Коллегам. Годная небольшая лекция по бронхиолитам.
https://youtu.be/9Fqj2Uq_k6U

Лектор опирается на действующий гайдлайн http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2014/10/21/peds.2014-2742 упоминает все самое главное по диагностике и лечению: кислород, гидратация, необходимость измерения сатурации, приподнятое положение головного конца, бронхолитики, ингаляции гипертонического раствора, и самое главное, ненужность антибиотиков (в Иваново ни разу не видел чтобы бронхиолит лечили без антибиотиков, к сожалению).

Из минусов: автор не упомянула про профилактику паливизумабом, http://medspecial.ru/news/1/21191/ , не сделала акцент что РГ при бронхиолите нужен вовсе не всем, не упомянула последние обзоры про неэффективность гипертонического раствора https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1573828596008306 ... Но вообще, это самое толковое по бронхиолитам, из всего что я читал/смотрел на русском.

Подробнее: http://medspecial.ru/for_patients/7/26961/

Ранее писал о проблеме тут
https://vk.com/wall10208768_2120

Лекция длится (с вопросами) всего 26 минут

Отлично

https://meduza.io/feature/2018/01/09/dzhenerikami-polzovatsya-opasno-kak-ih-voobsche-delayut-pochemu-oni-deshevle

Подборка важных статей о детской травле

https://www.miloserdie.ru/article/oni-dumayut-chto-bit-drugogo-cheloveka-mozhno/

https://medportal.ru/budzdorova/child/travlya-v-shkole-mify-i-realnost/

http://psychologytoday.ru/public/detki-v-kletke-1-oshibki-kotorye-tolko-usugublyayut-travlyu/

http://psychologytoday.ru/public/detki-v-kletke-2-kak-prekratit-detskuyu-travlyu/

В телеграме появился канал про гастроэнтерологию, его ведёт врач Алексей Головенко. Описание канала вам понравится: «Никаких посевов на "дисбактериоз", скрининга колоректального рака по онкомаркерам, диагнозов "панкреатит" по УЗИ и "гастритов" без биопсии». И вот, например, хороший текст про гастрит, который якобы есть у каждого, — http://telegra.ph/Sovetskij-gastrit-01-08. Всем, кто заботится о своём желудке и кишечнике, мы очень рекомендуем перейти по ссылке — t.me/GastroPub.

Никогда не было, и вот опять (с)
В Киеве крупная вспышка кори, люди массово заразились при посещении цирка, артисты которого были больны на момент выступления.

Теперь пойдет эпидемия по городу - это почти неизбежно.

Ну и, разумеется, почти все заболевшие были непривиты из-за отказа от вакцинации

https://www.ukrinform.ru/rubric-kyiv/2379513-v-kieve-vspyska-kori-cislo-zabolevsih-perevalilo-za-polsotni.html

https://kiev.express/ofytsyalno-ustanovleno-chto-v-tsyrke-ko/

«Шишечка внутри века». Что-то много вопросов стало на эту тему. Два слова про это.

Если у ребенка (или у взрослого) под кожей любого века, при открытом или закрытом глазе виднеется и/или ощущается шишечка, то это, почти всегда, халязион (chalazion). Если эта шишечка расположена на самом краю века, и даже имеет гнойную головку - то это ячмень (stye, он же hordeolum).

Других вариантов почти нет, редкие болезни типа простого герпеса на веке и чрезвычайно редкие болезни, типа опухолей века, лейшманиоза и проч - сейчас не рассматриваем.

Ячмень болит, зудит, горячий. Халязион не тревожит ничем - разве что косметическим дефектом. Исключение - вторично инфицированный халязион, но там первичная тактика как при ячмене.

Воспалительные заболевания век (ячмень, инфицированный халязион, конъюнктивит и тд) лечатся антибиотиками: местными (капли, мази) и, редко, системными (таблетки).

Халязион часто проходит сам или от самых простых мер: теплого массажа. Халязион по сути своей - скопление кожного сала, или, чтобы уж совсем понятно, маргарин под кожей. Выход из сальной железы закупорен а сало продолжает вырабатываться и копится.

1) Поэтому первый этап лечения: нагреть его (теплые компрессы) и «выдавить», пока «маргарин» жидкий от тепла (массаж века). Чтобы при массаже пальцы скользили по веку - нужна смазка, но не жирорастворимая (не масло!), а водорастворимая (как слеза). Как ни странно, лучше всего подходит для этого детский шампунь «без слез». Им смазываются чистые пальцы, делающие массаж века.

Давление при массаже умеренное, без фанатизма - дискомфорт и боль доставлять ребенку не нужно. Компрессы и массажи делаем раза три в день, пару недель. Если не помогло (халязион не проходит больше месяца) - идем сдаваться окулисту.

2) Сначала глазной врач предложит сделать укол в веко, обычно однократно. Это не так страшно, как может показаться. Это безопасно и эффективно почти всегда.

3) Если вдруг укол не помог - окулист предложит маленькую операцию по иссечению халязиона.

4) Вот если халязионы упорно не проходят, появляются снова и снова - это может стать проблемой, и потребовать более детального обследования.

Крайне нежелательно игнорировать халязион многие месяцы - он давит на глаз при каждом моргании и в покое, и может мало-помалу привести к астигматическому нарушению зрения или даже снизить остроту зрения.

Подробнее для пациентов: http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=98668
Подробнее для коллег: https://emedicine.medscape.com/article/1212709-overview

Господи, какой мрак опять

#домашнеенасилие #домашнее_насилие

https://life.ru/t/%D1%80%D0%B0%D1%81%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F/1077917/kak_ubiut_toghda_i_prikhoditie_politsiia_nie_priedotvratila_ubiistvo_molodoi_matieri

Пью антибиотики: нужно ли "защищать кишечник"
Полный текст в статье, а коротко так:
1. У каждого третьего человека при приеме антибиотика появляется жидкий стул
2. Чаще всего эта реакция проходит самостоятельно
3. Опасность представляет только инфекция Clostridium difficile (~20% случаев диареи)
4. Риск этой инфекции повышен у людей после 65, пациентов, получающих химиопрепараты и иммуносупрессоры, людей с несколькими хроническими заболеваниями или воспалительным заболеванием кишечника (ЯК, БК), а также у госпитализированных пациентов.
5. Для профилактики клостридиальной инфекции пациентам из "группы риска" (п.4) имеет смысл вместе с антибиотиком принимать пробиотик (наиболее эффективный - сахаромицеты)
6. Всем остальным (молодым и практически здоровым) тратить деньги на пробиотики не нужно
7. Доказательства необходимости принимать Флуконазол и другие противогрибковые препараты на период лечения антибиотиками отсутствуют.
8. Повальное профилактическое назначение пробиотиков вместе с антибиотиком не рекомендовано НИ ОДНИМ клиническим руководством. http://telegra.ph/Pyu-antibiotiki-nuzhno-li-zashchitit-kishechnik-01-12

Шея сбоку опухла и болит, или Как отличить паротит от шейного лимфаденита?

#коллегам_лайфхак
(спойлер: сдать кровь на амилазу)

Несколько раз в год сталкиваюсь с ситуацией, когда у ребенка развивается плотный воспалительный отек боковой поверхности шеи, впритык снизу к ушной раковине, и в этом отеке пальпаторно невозможно определить: это воспаление лимфоузла, или околоушной слюнной железы? Остальные симптомы неспецифичные: мягкая лихорадка, недомогание, катар и тд.

Если пациент до меня обращался к педиатру, то ему почти всегда ставят "вирусно-бактериальный лимфаденит", и без всякого дообследования лепят антибиотики. Кто похитрее - ставят "гнойный сиалоаденит", и тоже антибиотики. И совсем никто не пытается разобраться, а что именно поражено. Но это грубая ошибка, нужно сперва определиться - это лимфаденит или паротит (сиалоаденит околоушной железы); если лимфаденит, то гнойный? (например от отита), вирусный? (например от мононуклеоза), или даже зло?; если паротит, то эпидемический? (свинка), вирусный?, бактериальный?, ассоциированный со слюннокаменной болезнью?, аутоиммунный?, поствакцинальный? и тд. При каждом из этих диагнозов будут различаться лечение, тактика, противоэпидемические мероприятия и тд.

То есть, еще раз, если у ребенка под ухом опухло и болит - первый вопрос, который надо решить: поражение в лимфатическом узле или в слюнной железе? Пальпируем, если позадичелюстная ямка свободна, то наверняка лимфаденит (см картинки с анатомией). А если она закрыта отеком - то бабушка надвое сказала. 

И вот тут я обычно использую анализ крови на амилазу. Амилаза (фермент, расщепляющий крахмал до простых углеводов) содержится в организме много где, но 90% его содержится (примерно поровну) в поджелудочной железе и слюнной железе. Поэтому: Hyperamylasemia is most commonly the result of pancreatitis or parotitis,.. 
https://emedicine.medscape.com/article/186389-overview#a2

Если при повышенной амилазе все же нельзя исключить панкреатит (ну вдруг, помимо отека под ухом - есть еще симптомы в животе), то, помимо анамнеза и осмотра, может помочь расчет амилазокреатининового клиренса:

The amylase-to-creatinine clearance ratio (ACR) can help differentiate acute pancreatitis from other conditions [16] . This ratio is calculated using the following equation: ACR = (amylase [urine] X creatinine [serum])/(amylase [serum] X creatinine [urine]) X 100 An ACR of greater than 5% suggests acute pancreatitis.
https://emedicine.medscape.com/article/186389-overview#a4

То есть логика проста: если это лимфаденит, слюнная железа не поражена, амилаза в кровь массивно не выбрасывается - ее уровень будет в норме. Если паротит - уровень будет повышен. Чувствительность/специфичность метода не очень высокие, но цена копеечная, делается быстро - почему бы с этого не стартовать? Ну и С-реактивный белок заодно, раз уж в вену залезем - чтобы лучше понять, нужен ли антибиотик https://vk.com/wall-141911698_659

Диастаза (амилаза мочи) также может использоваться для этой цели, но у этого метода есть крупные недостатки: 

* мочу нужно исследовать сразу после сбора, теплой - а это вряд ли возможно вне стационара
* специфичность и чувствительность такого анализа, даже при соблюдении технических требований, довольно мала:
Because findings of urinary amylase are relatively nonspecific, calculations for urinary amylase excretion have almost no clinical value. Generally, the ACR measurement has been abandoned, except to confirm a diagnosis of macroamylasemia, which is characterized by a low ACR.
https://emedicine.medscape.com/article/186389-overview#a4

... Я прошу прощения у тех коллег, которым кажется что я сейчас объясняю скучные и очевидные вещи, мне и самому так кажется. Но из нескольких десятков детей, прошедших через меня с подозрением на неэпидемический паротит, амилаза врачами не назначалась никому, в том числе ребёнку с рецидивирующими паротитами неясной этиологии (!). В лучшем случае назначался только ОАК. Им вслепую прописывают антибиотики при каждом обострении, через какое-то время они выздоравливают, и никто даже не пытается узнать: какой именно

орган поражался, нужны ли были антибиотики, какой прогноз на будущие рецидивы, каков риск стойкого поражения околоушной слюнной железы (и развития синдрома сухого рта) и тд. Поэтому решил побыть Капитаном Очевидность и написать этот пост.

Подробнее:
https://www.aafp.org/afp/2014/0601/p882.html

https://emedicine.medscape.com/article/882461-overview

PS Пациентам, которые иногда звонят мне с вопросом "у ребёнка опухла шея сбоку и болит, приходил участковый, пописал антибиотик - нам его давать?" Если вы осилили прочесть этот пост, надеюсь вам станет понятнее, почему я не могу ответить вам без осмотра.

#паротит #сиалоаденит #лимфаденит