Пост о лейкоцитурии и других мелких изменениях в моче у бессимптомного ребенка (микрогематурии, протеинурии, стерильной пиурии). Коллегам

К педиатру нередко обращаются семьи с жалобами на повышение уровня лейкоцитов в моче ребенка. Иногда этот анализ мочи назначил сам педиатр (перед прививкой захотел “убедиться в полном здоровье”, или плановая диспансеризация по возрасту - было положено назначить, или симптомы были), а иногда родители сдают сами, по своим соображениям. Так или иначе, на приеме нередко приходится видеть ребенка с лейкоцитурией у анализах:

1) в общем анализе мочи (центрифугированный, с микроскопией осадка), где более 10 лейкоцитов в каждом поле зрения
2) в анализе мочи по Нечипоренко (нецентрифугированный, с подсчетом лейкоцитов в 1 мм3) где более 2000 лейкоцитов в миллилитре мочи
3) в анализе мочи на автоанализаторе и/или мочевой тест-полоской, с очевидным повышением лейкоцитарной эстеразы, с/без положительными нитритами в моче.

§ Что делать если в моче лейкоциты, и есть данные за ИМП? Дообследовать в сторону ИМП!

Если у ребенка, вместе с повышенными лейкоцитами и нитритами в моче, есть симптомы инфекции мочевых путей (ИМП: повышение температуры без боливгорле/насморка/кашля + боли в животе/спине/боку + боль/дискомфорт/учащение при мочеиспускании + зловонный запах мочи), то следует подозревать цистит/пиелонефрит, сдать еще и посев мочи на стерильность, и анализы крови (ОАК и СРБ). Если общее состояние ребенка сильно страдает (и/или в анализах крови выраженные воспалительные изменения), можно сразу начать лечение уросептиками/антибиотиками, не дожидаясь пока анализ на стерильность будет готовиться (4-7 дней). Если состояние терпит - можно подождать и принимать решение уже опираясь на подоспевший анализ. Тут все просто, по крайней мере в гайдах и учебниках все четко прописано - открывай, читай и делай по алгоритмам:

https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Urinary_tract_infection/
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0901/p278.html
https://www.nucleanord.fr/pdf/1-s2.0-S0302283814011816-main.pdf
https://www.analesdepediatria.org/en-update-spanish-clinical-practice-guideline-articulo-S234128792400200X
https://www.nice.org.uk/guidance/ng224/chapter/Recommendations
https://publications.aap.org/pediatrics/article/128/3/595/30724/Urinary-Tract-Infection-Clinical-Practice
https://cps.ca/documents/position/urinary-tract-infections-in-children
https://www.jpurol.com/article/S1477-5131(21)00068-1/fulltext

Но если ИМП нет - легко запутаться и растеряться. Давайте разберем остальные варианты.

§ Что делать, если лейкоциты в моче повышены, но других симптомов за ИМП нет? Пересдать мочу по наиболее высокому стандарту из доступных!

Прежде всего, следует помнить, что у маленьких детей почти невозможно собрать мочу правильно, и лейкоцитурия обычно связана с дефектами сбора мочи. Анализу, собранному с помощью “прилипающего к промежности мочесборника”, можно доверять только если этот анализ в норме. Если он не в норме - следует пересдать по строгим правилам: ребенка подмывают, держат на руках или сажают в ванну на корточки, когда струя мочи начинает литься - первой ее части позволяют течь не собирая (первые пару секунд от струи), затем подставляют стерильную баночку, собирают в нее 15-40 мл из середины струи, и убирают баночку.

Мочу нужно отвезти в лабораторию в течение 2 часов, либо можно хранить в холодильнике до 8 часов и только потом отвезти на анализ.

В некоторых странах за стандарт принято вовсе не принимать к анализу мочу, собранную из свободной струи, как минимум до тех пор пока ребенок не способен начать/прекратить мочеиспускание по просьбе родителя (примерно до 2 лет). У девочек и обрезанных мальчиков собирают строго мочевым катетером, у необрезанных мальчиков (которым проблемно ввести мочевой катетер) берут надлобковой пункцией. Звучит радикально, соотношение польза/риск неоднозначное, но показывает насколько проблема ложноположительных анализов мочи остро стоит в педиатрии.

§ Что делать, если пересдали мочу 2-4 раза, собирали так чисто как только могли, но лейкоциты явно остаются повышенными. А кроме того, обнаружили и микрогематурию (повышение эритроцитов в моче), а то и протеинурию (повышение белка в моче). Выполнить УЗИ и отдавать урологу/нефрологу.

Или (если ситуация выглядит безопасной: белка менее грамма, и эритроциты повышены тоже совсем немного) самому покрутить по алгоритмам микрогематурии:
https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/haematuria/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8815596/
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1879522611000054

И алгоритмам протеинурии:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK564390/
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2017/0215/p248.html
https://cavuhb.nhs.wales/files/welsh-clinical-network-for-paediatric-nephrology/guidelines-for-the-management-of-proteinuria-pdf/

§ Что делать, если пересдали мочу 2-4 раза, собирали так чисто как только могли, но лейкоциты явно остаются повышенными, а эритроциты и белок в норме? Называть это “стерильной пиурией”, покопать в сторону ее причин (они довольно редкие), и если “раскопки” намекают на что-то подозрительное - отправить к профильному узкому специалисту (урологу, нефрологу, гинекологу, ревматологу, гематологу и тд - смотря кому больше по профилю).

По стерильной пиурии у взрослых информации больше (да и мочу они правильно собирают чаще), у детей пока видел совсем мало статей.
Кратко/вскользь упоминается много где, например
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK599548/
Подробно пока видел только в этой статье:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8114235/
Можно использовать ее как чек-лист для проверки, чтобы ничего не упустить.
Также можно почитать непедиатрические статьи:
https://pavilionhealthtoday.com/fm/assessment-of-sterile-pyuria-in-primary-care/
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1410052
https://bjgp.org/content/bjgp/66/644/e225.full.pdf

PS Не следует путать стерильную пиурию с бессимптомной бактериурией. Вторая тоже нередко объясняется банальным дефектом сбора мочи (особенно когда в посеве определяется более одного возбудителя), но давно и подробно описана как отдельный вид ИМП, почти всегда безопасный/самопроходящий, и почти никогда не требующий лечения.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441848/
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0715/p99.html

Пост о хронических болях в животе у детей

Уже завтра состоится мастерская ДокмедАкадемии, где я буду рассказывать о диагностике и лечении острых и хронических болей в животе у детей с ракурса амбулаторного педиатра. Слушателям будет доступна pdf-презентация с множеством переводных схем и таблиц, подборка интересных обзоров и гайдов, на основании которых я готовил эту презентацию, и разумеется, возможность задавать вопросы и дискутировать в чате слушателей вебинара. Приобрести доступ к вебинару можно здесь:
https://academy.docmed.ru/butriy
https://t.me/docmed_universe/1311

Несколько важных слайдов из завтрашней презентации и обзорную статью Американской академии педиатрии по хроническим болям https://publications.aap.org/pediatrics/article-abstract/115/3/812/67247/Chronic-Abdominal-Pain-in-Children?redirectedFrom=fulltext - выкладываю в блог (см под постом).

Хронические боли в животе у детей - это очень частая жалоба в любом возрасте. Их можно разделить на органические (связанные с нарушением анатомии, и/или иннервации, и/или инфекционным поражением органа) и функциональные (когда нарушается только функция, без глубоких поражений).

Все родители “хотят” чтобы причина боли в животе у их ребенка была органической. Потому что так легче понять эту причину, легче в нее поверить / ее принять, и есть четкие алгоритмы лечения. Все врачи тоже “хотят” чтобы причина боли в животе оказалась органической. Потому что тогда ее можно подтвердить “золотым стандартом диагностики”, а значит в ней не придется сомневаться после постановки диагноза. Потому что ее легко объяснить (а часто и показать - на снимках КТ/МРТ или видео с эндоскопа) родителям и ребенку. Потому что есть четкие протоколы лечения.

Но правда в том, что подавляющее большинство причин хронических болей в животе - связано именно с функциональными расстройствами. Здесь врач часто не чувствует почвы под ногами, потому что анализами такой диагноз не подтвердить - только набором клинических критериев. Потому что сложно объяснять родителям, как такая масштабная проблема, испортившая жизнь ребенку и истощающая всю семью - может быть вызвана такой невнятной и трудноосязаемой причиной. Потому что не очень понятно как следует помогать, а если понятно - то зачастую под рукой нет необходимых инструментов и помогающих специалистов. Потому что функциональные (психосоматические) диагнозы очень стигмованы в обществе, и врачи боятся их озвучивать, опасаясь агрессии от родителей в стиле: “Самому тебе надо к психологу, доктор!” Ну и потому что врачу, как и родителю, очень трудно с неопределенностью, врач боится пропустить за функциональным расстройством органическую патологию, навредить ребенку запоздалой диагностикой, получить претензии или иск от родителей, испортить себе репутацию и тд. Поэтому многие врачи предпочитают бесконечно часто и избыточно глубоко обследовать детей, назначать множество смежных консультаций, и бесконечно перестраховываться (ничего при этом не объясняя семье, и только разогревая тревогу).

А еще функциональные расстройства требуют от врача гораздо более прокаченных навыков коммуникации, чтобы грамотно объяснять механизмы возникновения боли, объяснять почему вторичная выгода ребенка от такой болезни не является первопричиной, но может затруднять лечение. Объяснять при чем тут тревога, чем именно может помочь психолог и тд. Бережно и убедительно доносить до взволнованных родителей тонкие акценты и баланс.

В слайдах под постом перечислены основные органические причины боли в животе, основные функциональные, и способы отличить одно от другого.

Если подтверждаем органическую причину - открываем гайды/обзоры по ней и смотрим как лечить; как правило, по каждой разработаны четкие алгоритмы. Если подтверждаем функциональную причину, то я обычно даю родителям трехшаговый алгоритм помощи ребенку с функциональным расстройством (большая часть из которых является соматоформными):

ШАГ 1
Объяснение природы боли/расстройства, заверение что обследование не показало опасных причин для этих симптомов у ребенка, заверение что прогноз благоприятный. Настойчивая рекомендация прекратить бесконечные обследования, прекратить активные выспрашивания симптомов у ребенка, возвращение ребенка в рутину дня (школа, кружки, спортивные секции, встречи с друзьями, хобби). Выдача семье списка красных флагов (опасных симптомов, появление которых потребует срочного визита к врачу и повторного обследования). Составление плановых чекапов (раз в 3-12 мес сдать кровь на то и это, повторить УЗИ, и с этими результатами посетить врача). Обсуждение реалистичных целей лечения (цель не в том чтобы боль/тошнота прошла раз и навсегда - такая цель слишком завышена, и невозможность ее достичь будет фрустрировать ребенка; цель в том чтобы минимизировать эту боль/симптомы, и чтобы она/они перестали мешать ежедневной деятельности ребенка).

Часто одного этого шага достаточно чтобы ребенок и семья успокоились, ребенок перестал придираться к каждому неприятному ощущению в животе, и проблема ослабла, или даже прошла.

ШАГ 2
Если первый шаг не помог - пробуем подключать симптоматическое лечение: обезболивающие, спазмолитики, пробную диету (lowFODMAP или другую), слабительные, клетчатку, пробиотики и тд. При абдоминальной мигрени - триптаны, а иногда и базисную терапию.

На этом шаге также бывает полезно подключить психолога или психотерапевта, наладить качество сна, пролечить железодефицитную анемию и другие дефициты (если они есть).

ШАГ 3
Если все это не помогает несколько месяцев - пора подключать антидепрессанты. Трициклические или СИОЗС, смотря с чем мы столкнулись (это можно сделать и без психиатра).

На этом этапе следует обсудить вариант консультации психиатра (исключить коморбидные психиатрические состояния, оптимизировать подбор антидепрессантов) и подключения других препаратов из его арсенала.

Подробнее о подходе к ребенку с хронической болью в животе рассказывал тут:
https://youtu.be/W0BXSjfhUaQ
О диагностике/лечении функциональных расстройств у детей в целом - тут:
https://youtu.be/3zLU60OUmmM

До встречи завтра на вебинаре (кто не сможет онлайн - далее он будет доступен в записи).