изначально на русском:

англоязычные:

корявый автоперевод англоязычных на русский:

Что делать, если проглоченная батарейка попала в желудок? Клинический случай

Я часто пишу о проглатывании детьми плоских батареек. Я хочу, чтобы это отпечаталось в памяти на уровне рефлекса, и у родителей, и у коллег. Чтобы никому в голову не могло прийти ждать и терять время (вместо того, чтобы ехать срочно в больницу) после проглатывания ребенком батарейки. Главный риск проглатывания батарейки в том, что она часто застревает в пищеводе и начинает его повреждать сразу тремя способами:
- механическим давлением на близлежащие ткани;
- вытеканием из нее едких химических веществ;
- электрическим током, вызывающим электрохимический ожог в тканях к которым батарейка прикасается.

Посмотрите еще раз видеоролики из этого поста, они очень наглядно показывают процесс “шипения” батарейки в тканях:
https://vk.com/wall-141911698_4117
https://t.me/DrButriy/7109

Помните, что повреждение батарейкой пищевода начинается уже через 15 минут, а значимые повреждения (которые потом будут заживать через рубцевание пищевода, с его сужением и необходимостью бужирования) могут возникать уже после 2 часов стояния батарейки в пищеводе!

Поэтому, если батарейка в пищеводе - никаких вариантов быть не может: надо как можно скорее удалить ее эндоскопом. Но что делать, если она уже прошла пищевод? Если она провалилась в желудок - риск повреждения пищеварительного канала сразу становится низким (но не нулевым), стоит ли лезть эндоскопом, или уже отпустить ее “по течению”?

Эндоскопом можно зайти не во все отделы ЖКТ. Через рот обычно можно достать только до двенадцатиперстной кишки (расположена сразу после желудка), через анус можно дойти чуть выше илеоцекального клапана (место где тонкая кишка переходит в толстую). Между этими частями ЖКТ расположен тонкий кишечник, и вот из него эндоскопом не достать никак, либо ждать, либо (если есть данные за перфорацию и грубые осложнения) входить на полостную операцию на животе. Тонкий кишечник - недосягаемая эндоскопу область, но хорошо то, что по ней батарейка движется быстро, почти никогда там не застревает и не успевает нанести ему значимый вред. Так все-таки, если она еще в желудке, то есть самый опасный участок (пищевод) прошла, но еще досягаема для удаления эндоскопом: стоит ли идти на эндоскопию, или уже ждать? Ответ тут не очевиден, вчера мне пришлось с этим вопросом поразбираться.

Клинический случай:

Вчера поздно вечером на дистанционную консультацию (текстовый чат) обратилась мать полуторагодовалого ребенка за, получается, третьим мнением. Они находятся не в России, ребенок достал из игрушки и проглотил крупную плоскую батарейку. Испугались - поехали в emergency, там выполнили рентгеновский снимок туловища (первая картинка под постом), сказали что батарейка уже в желудке, можно не доставать, тем более что эндоскописта у них нет, к нему пришлось бы ехать 50 км в другую больницу, это не обязательно. Езжайте домой, следите за красными флагами, в течение 7 дней выйдет с калом - если нет, или если будут красные флаги (тяжелая боль в животе, рвота, кровь в стуле), то возвращайтесь.

Мать связалась со знакомым хирургом из России, за вторым мнением, показала ему РГ-снимок. Он не согласился с врачом emergency, сказал что надо удалять пока она в желудке, езжайте в больницу обратно. Тогда мать связалась со мной, я еще не спал и оперативно начал отвечать.

Я не очень силен в рентгенограммах живота и сперва убедился что батарейка именно в желудке, для этого зашел на Радиопедию, ввел в поиске “батарейка в желудке” и посмотрел на каком уровне она должна быть.
https://radiopaedia.org/cases/ingested-button-battery-4
https://radiopaedia.org/cases/ingested-battery-child-1
https://radiopaedia.org/cases/ingested-button-battery-1
Уровень тот - да, она в желудке.

Тогда я открыл гайд североамериканских детских гастроэнтерологов Management of Ingested Foreign Bodies in Children: A Clinical Report of the NASPGHAN Endoscopy Committee 2015
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1097/MPG.0000000000000729
https://disk.yandex.ru/d/rKGRSh6FDGLtBQ
и посмотрел алгоритмы (вторая картинка под постом). Они рекомендуют у детей до 5 лет, и/или если батарейка более 20 мм в диаметре, удалять даже из желудка. Но семья в европейской стране. Тогда решил сравнить с гайдом европейских детских гастроэнтерологов, сперва в краткой версии https://espghan.info/files/EM011875_ESPGHAN_Button_Battery_Advice_Guide_211126_v3_NMA.pdf
потом в полной: Diagnosis, Management, and Prevention of Button Battery Ingestion in Childhood ESGPHAN 2021
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1097/MPG.0000000000003048
и вот они рекомендуют уже не трогать, если пищевод пройден (третья и четвертая картинки под постом).

Получилось противоречие, в двух одинаково уважаемых гайдах, поэтому почитал еще и обзорные статьи, как обычно врачи такое решают:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9091558/ выходило, что действительно обычно из желудка уже не достают.

Тем не менее, мать была сильно встревожена, мне тоже было неспокойно, и я настоял чтобы семья поехала во вторую больницу (где есть эндоскопия), и если к моменту приезда туда батарейка будет еще доступна эндоскопу (не пройдет желудок) то попросить эндоскопическое удаление.

К моменту приезда семьи во вторую больницу - батарейка уже прошла в тонкий кишечник и стала недоступной (см картинку номер 5 под постом, вторую рентгенограмму). Семью развернули домой, ждать.

Сегодня днем мать радостно сообщила о том что уже нашла батарейку в кале, окисленную, почерневшую и с “бензиновыми” разводами. Как выглядит батарейка, прошедшая весь ЖКТ - см последние два фото под постом.

PS слабительные не давал, они не рекомендованы при проглатывании инородных тел. Не ускоряют прохождение по кишечнику, но могут увеличивать риск осложнений. Назначил заниматься обычными занятиями и есть обычную еду. После выхода батарейки тоже никакое обследование или лечение не назначал, нет смысла. Ребенок выглядит совершенно здоровым и счастливым, и не осознает какая серьезная опасность была рядом и миновала.

PPS Иногда коллеги ошибаются, думая (и сообщая семье) что хирурги будут вынимать батарейку с помощью операции на брюшной полости. К счастью, это не так: батарейка либо застревает в пищеводе (самый опасный вариант), либо застревает в желудке (гораздо менее опасный вариант, но осложнения все же возможны), либо проходит привратник и дальше уже идет, как по маслу.

Полостная операция может потребоваться только, если есть признаки прободения кишечника (например, свободный газ в брюшной полости - то есть “серпы” воздуха под диафрагмой), и/или перитонита, обычно это не с батарейками бывает, а с магнитными шариками Неокуб (которые еще опаснее).
https://www.pravmir.ru/eti-shariki-mogut-ubit-vashego-rebenka-dvuhletnej-sashe-vrachi-udalili-kishechnik-iz-za-magnitnoj-igrushki/

Повторю еще раз: родители, будьте осторожны, давая ребенку игрушки на плоских батарейках, и никогда не покупайте детям игрушки на неодимовых магнитах! Помните о высокой опасности проглатывания.