● Другие противорвотные средства. Мы рекомендуем избегать других противорвотных средств (например, фенотиазинов, антигистаминных препаратов, антагонистов дофаминовых рецепторов, глюкокортикоидов) при лечении острого гастроэнтерита у детей. Доказательства в поддержку их использования отсутствуют, и при этом они часто вызывают серьезные побочные эффекты.

Фенотиазины (например, прометазин, метоклопрамид, прохлорперазин) могут вызывать экстрапирамидные реакции, включая дистоническую реакцию и окулогирный криз. Прометазин связан с повышенным риском угнетения дыхания; его не следует применять у детей младше двух лет, и следует с осторожностью применять у детей старшего возраста; следует также избегать одновременного приема нескольких препаратов с угнетающим действием на дыхательный центр мозга.

Антигистаминные препараты (например, дименгидринат) могут быть связаны с побочными эффектами (например, седация, головокружение, беспокойство). В сетевом метаанализе противорвотных средств при остром гастроэнтерите у детей дименгидринат был единственным противорвотным средством, у которого было больше побочных эффектов, чем у плацебо, в основном сонливость.

Домперидон (антагонист дофаминовых рецепторов) был связан с серьезными желудочковыми аритмиями и внезапной сердечной смертью.

Конец цитаты из аптудейта. Итак, что мы тут видим?

ПЕРВОЕ Что авторы статьи разделяют все противорвотные на “ондансетрон” и “все остальное”. Что авторы не рекомендуют торопиться с противорвотными, далеко не всем блюющим детям они принесут пользу, но если уж давать - то ондансетрон, причем в рот предпочтительнее чем по вене. Авторы НЕДВУСМЫСЛЕННО ЗАПРЕЩАЮТ применение других противорвотных если возможно применение ондансетрона.

ВТОРОЕ Что Церукал (метоклопрамид) вообще ни разу не считается препаратом с хорошим профилем безопасности. Погуглите что такое экстрапирамидные симптомы; ребенку итак плохо а вы ему вот это вот все причините, при довольно сомнительной пользе. Оно вам точно надо?

…Я много общаюсь с российскими коллегами (находящимися в стране и уехавшими) в разных рабочих чатах. Это обычно чаты неглупых, читающих, невыгоревших и вполне доказательных врачей. И даже они, когда речь заходит о противорвотных детям, первым вспоминают Церукал! Более того, когда я привожу им эту цитату из аптудейта или другие пруфы за куда большую безопасность и эффективность ондансетрона - они говорят “спасибо, интересно” и снова назначают Церукал; и я еще могу понять когда они в стационаре и там ничего кроме Церукала не закупается (но всегда же можно родителя в аптеку послать, для его же ребенка лучшее выбираем), но даже амбулаторные врачи, которые по определению вводят лекарства, купленные родителем, а значить вольны назначить любое.

Такова сила инерции, привычки, таково когнитивное искажение “Эффект знакомства с объектом”. Мы симпатизируем знакомому методу, даже если ЗНАЕМ что он более опасный и менее оптимальный.

PS Морализаторствовать не буду, пусть каждый делает выводы сам. Хотел только подсветить эту проблему. Статью из аптудейта в pdf (на английском и автоперевод на русский) выложу под постом - чтобы все могли прочесть оригинал, и источники, на которые ссылаются авторы после каждого своего утверждения.

Про побочки Церукала коллеги в комментариях напомнили старую байку)
https://pikabu.ru/story/zadneprivodnoy_kot_2631000

Ого, мой любимый детский гематолог Дарья Федорова, к которой я хожу советоваться в личку по многим своим сложным кейсам, завела свой телеграм-канал! Репостнули во врачебном чате, случайно увидел. Очень рекомендую коллегам (и всем любознательным) подписаться.

Например, в декабре пару недель мучал ее с этим кейсом (семья обращалась ко мне на дистанционную консультацию), вместе разбирались; потом сам хотел сделать из него загадку в блог, но руки не дошли. И к лучшему - у Дарьи получилось лучше, чем планировал я. Попробуйте поставить диагноз не подсматривая в ответы (гуглом пользоваться можно, диагноз редкий, но педиатрам его нужно знать): https://t.me/hem_likbez/85

Обновление графического календаря прививок в России 2025

Про прививки в Грузии написал
https://vk.com/wall-141911698_4157
https://t.me/DrButriy/7240

Пора внести апдейты и в российскую схему
https://vk.com/wall-141911698_3420
https://t.me/DrButriy/5136

Приказ о нацкалендаре не изменился, работает прежний
https://vk.com/wall-141911698_3418
https://t.me/DrButriy/5130

И важные дополнения к нему действуют
https://vk.com/wall-141911698_3447
https://t.me/DrButriy/5180

Но на российский рынок вроде как вот-вот поступит вакцина Bexsero (против менингококка группы В), пора внести ее в перечень дополнительных. Чуть поменялись интервалы введения вакцины против клещевого энцефалита, ну и немного оптимизировать расположение вакцин захотелось, и до 18 лет схемку продлить (а значит внести и ВПЧ-вакцины).

При каждом разговоре о прививках на консультации, открываю этот график на ноуте, обвожу то что введено, зачеркиваю то что не требуется по возрасту или потому что этим ребенок уже болел, и распечатываю/высылаю семье (в дополнение к четкой пошаговой схеме вакцинации в справке), так родителям гораздо нагляднее и понятнее разбираться/планировать то что осталось доввести.

О страхе побочных эффектов от слабительных, и стандартной схеме лечения макроголом

“Доктор, а можно курс слабительного покороче? Почему такой длинный?” “Я боюсь что у ребенка разовьется привыкание, что он без слабительного вообще разучится какать.” “А одной диетой разве нельзя вылечить?” “Вижу, вы назначаете дозу больше, чем написано в инструкции, это нормально?” “Я прочла побочные эффекты и они меня пугают, можно все же как-то без слабительного?”

Все эти вопросы и сомнения родителей я слышу почти каждый день. И отвечаю, успокаиваю, объясняю. Что нет, привыкания не случится - сломанная рука ведь не привыкает к гипсу, она просто заживает, немного слабеет от бездействия, но после заживления мы снова ее натренируем и будет, как новая. Нет это не слишком длинный курс, гипс не снимают раньше чем срастется кость, и слабительное не отменяют раньше чем уйдет страх дефекации и привычка сдерживания. Нет, одной диетой не вылечим - диета хороша для профилактики, но когда ребенок уже привык сдерживать естественные позывы на дефекацию - нужна активная терапия. Да, инструкции к слабительным устарели, но мы не можем ждать пока их обновят - вот вам современные статьи, обзоры, клинические рекомендации где дозы в разы больше и в разы длиннее чем написаны в инструкциях, видите, я это не выдумал.

Побочные эффекты лекарств пугают родителей, это вполне понятно. Но тут важно понимать одну очень важную вещь: “побочные эффекты” (осложнения) естественного течения болезни несравнимо тяжелее любых неприятностей, которые могут доставить ребенку слабительные препараты.

Благодаря широко разошедшимся публикациям в блоге я заработал себе славу “специалиста по детским запорам” и ко мне приходят весьма запущенные случаи. И я вижу, что может натворить с ребенком и семьей нелеченный запор. Посмотрите только некоторые мои примеры,о которых писал раньше:

Про ребенка, который “ел свои фекалии”
https://vk.com/wall-141911698_3675
https://t.me/DrButriy/5983

Про ребенка, который отказывался мочиться, и приходилось отводить мочу катетером, только из-за запора
https://vk.com/wall-141911698_3898
https://t.me/DrButriy/6568

Про детей, у которых развивается дневное недержание мочи из-за запора
https://vk.com/wall-141911698_4051
https://t.me/DrButriy/6827

Про детей, которые поступают в приемник детской хирургии с подозрением на острый живот, только из-за калового завала
https://vk.com/wall-141911698_4106
https://t.me/DrButriy/7053

Пост о том как много вокруг детей с недержанием кала (типичным осложнением нелеченного функционального запора), как страдают семьи, и все равно воспринимают это как должное и “забывают” даже сказать об этом педиатру на приеме
https://vk.com/wall-141911698_3535
https://t.me/DrButriy/5429

Пост о выпадении кишки наружу у детей из-за запоров
https://vk.com/wall-141911698_1043
https://t.me/DrButriy/1128

И тд и тд. И это я еще не все рассказываю (иначе бы мне пришлось сделать отдельный блог о запорах). Знаете, сколько детей какают только в набранной ванне с горячей водой (по-другому не могут расслабиться)? Скольким детям мать выковыривает плотный кал из кишки, вводя свой палец ребенку в анус на всю длину пальца? Скольких детей в саду травят воспитатели за то что они “такие большие, а какают в штаны” (а это неосознанное, это энкопрез)? Сколько школьников попадает в ужаснейшую ситуацию, когда энкопрез случается в классе, на физкультуре или в бассейне? Сколько детей с рецидивирующими болезненными геморроями, постоянной кровью в стуле из-за нелеченных запоров? Сколько детей госпитализируется в стационары, подвергается ирригографии, колоноскопии, даже хирургическим операциям - только потому что им не лечили запоры.

Мы в медицине руководствуемся правилом “лечение не должно быть тяжелее болезни”. Ну так скажите мне пожалуйста, КАКИМИ должны быть побочные эффекты от слабительных, чтобы перевесить все эти осложнения запоров? Что такое с ребенком должно делать лекарство, чтобы вы взвесили за и против, и предпочли рискнуть осложнениями запора (которые несравнимо вероятнее и тяжелее), а не осложнениями терапии?! Проблема в том что и родители и врачи обычно не учитывают в этом уравнении осложнения запора вовсе; типа если я дам слабительное и что-то пойдет не так - то это я буду виноват, а если не дам лекарство и будет осложнение запора - то ручки-то вот они, я ничего не давал, оно само, я тут ни при чем. Это инфантильная позиция, но слишком многие на нее попадаются.

Итак, давайте повторим еще раз: СТАНДАРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАПОРА, ПРОСТАЯ ПОШАГОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ

Суть лечения функционального запора (без органической патологии, без признаков упорного запора и/или диссинергической дефекации) заключается в

1) подборе адекватной дозы слабительного, которая сделает дефекацию соответствующей четким критериям:
- два раза в день
- кашицеобразной (6 тип по Бристольской шкале кала)
- без “каловой пробки” (первой порции плотного стула большого диаметра)
- без боли и дискомфорта
- не слишком жидкой (ребенок должен уметь пукнуть и не испачкать трусики).

2) на фоне этой терапии следует постепенно отучать от вредных туалетных привычек (от привычки сдерживать позыв, прежде всего) и приучать к полезным привычкам (в идеале надо прийти к привычке опорожнять кишечник по утрам, после завтрака - это избавит от необходимости терпеть в школе до дома).

Типичная причина запоров заключается в том что однажды у ребенка была плотная болезненная дефекация (для этого не обязательно делать какие-то родительские ошибки, или погрешности в диете - оно и само по себе случается) и дальше ребенок вошел в порочный круг сдерживания. Реже причиной становятся особенности развития ребенка (аутизм, оппозиционно-вызывающее расстройство, СДВГ), или местные процессы около ануса, доставляющие боль или дискомфорт (перианальный стрептококковый дерматит, например).

Основная информация о детских запорах - в этой брошюре:
https://psv4.userapi.com/s/v1/d/9zkDJWO8dvMzwdo3FYr9bxsonvU-da8eZEOKRVsDRDNaHh4JtuGJCzjLnpyMa4QJ1NyWtJeNhN9Qlsdq44AYkIybxkNgdLLyeTXf_UwwOF9yK0axgYUTiw/Obschie_svedenia_o_detskom_zapore_dlya_roditeley.pdf
https://t.me/DrButriy/4928

Подробная лекция о запорах у детей (от гастроэнтеролога, детского колопроктолога и педиатра) тут:
https://vk.com/wall-141911698_3706
https://t.me/DrButriy/6086

При первичном осмотре педиатр по анамнезу и физикальному осмотру исключает красные флаги (наличие этих критериев заставляет задуматься - действительно ли это просто функциональный запор, нет ли необходимости глубоко и агрессивно обследовать и искать органические причины запора).

Если запор не лечить годами, рано или поздно он приведет к недержанию кала, из-за перерастяжения кишечника. Механизм иногда родителям неочевиден, но если разобраться - он весьма прост (см картинку под постом). Кишка переполняется плотным калом, ей дальше уже некуда растягиваться, и тогда мягкий кал сбоку начинает обтекать твердый кал и пачкать трусы бесконтрольно.

Таблицу слабительных разрешенных у детей размещал под этим постом:
https://t.me/DrButriy/6894
https://vk.com/wall-141911698_4073

Самым популярным (потому что самый безопасный и эффективный) препаратом лечения детских запоров является макрогол (macrogol, во многих странах его называют также Polyethylene Glycol 3350, или Polyethylene Glycol 4000 - это все одно и то же!) В России самое известное его торговое название это Форлакс, в Америке и Европе самое известное его торговое название это Miralax

Лечение состоит из трех этапов

1) ЭТАП: ОЧИЩЕНИЕ КИШЕЧНИКА

на этой стадии макрогол дается в самой большой дозе, 1,5 гр/кг/сут (иногда можно и больше). Растворяется в 100 мл воды и выпивается утром; если трудно выпить ребенку - допустимо подмешивать в приятную еду (в небольшой объем и весь доесть!) а потом запивать приятной ребенку жидкостью.

Цель терапии на этом этапе - вызвать понос (7 тип кала, 3-10 раз в день) на 2-3 дня, очистить кишечник от каловых завалов, не прибегая к клизмам, но слишком долго держать понос вредно, как только очистим переходим на второй этап.

Этот этап идентичен очищению кишечника перед колоноскопией - когда кишку нужно осмотреть изнутри эндоскопом, мы слабительными (или слабительными и клизмами) в течение 3-7 дней опустошаем ее от кала, иначе доктор зайдет туда и ничего не сможет рассмотреть.

Почему клизм желательно избегать, и как их делать если все же приходится?
https://vk.com/wall-141911698_3028
https://t.me/DrButriy/4264

2) ЭТАП: ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

Получив понос 2-4 дня, мы резко снижаем дозу макрогола вдвое, и начинаем подбирать оптимальную дозу, которая приведет к целевому стулу. То есть, допустим, давали 30 гр форлакса на этапе очищения. Теперь убавили до 15 гр в сутки, и если понос продолжается - убавляем на 2 гр в сутки, если запор вернулся - прибавляем по 2 гр в сутки, настраиваем, как гитару.

Чтобы адекватно контролировать качество терапии, совершенно необходимо (не менее важно чем сам прием макрогола!) ведение дневника дефекаций - см пример под постом.

Через 2 недели терапии слабительным обязательно пришлите дневник на проверку своему врачу. Вне очереди пришлите если что-то пошло не так.

Подобрав идеальную дозу слабительного, мы даем эту дозу 4-6 месяцев ежедневно, даем ребенку месяц на "отдышаться", пусть какает как ему хочется (хоть стоя на голове), но теперь без боли. А когда маленько успокоится - начинаем приучать его какать каждое утро после завтрака и каждый вечер после ужина, для этого разрабатываем систему наград и поощрений (жетоны или наклейки за каждую успешную дефекацию вовремя, 5 или 10 жетонов обмениваем на приз, 10 или 30 жетонов - на суперприз)

Курс лечения запоров должен составлять 4-6 месяцев (именно столько нужно чтобы отвыкнуть от дурных привычек сдерживания и натренировать правильные туалетные привычки), но иногда он затягивается на 2-3 года. Это будет зависеть от скорости и полноты вашего успеха.

Раз в полгода мы будем пробовать 3 этап

3) ЭТАП: ПЛАВНОЕ ПОНИЖЕНИЕ ДОЗЫ И ОТМЕНА

После 2 месяцев идеального туалетного поведения(без боли, страха, сдерждивания) мы начинаем пробовать снижать дозу по 2 гр в 1-2 недели, до полной отмены препарата.

Если на отмене упорно возвращаются запоры - возвращаемся к этапу 2) и продляем его еще на 3-6 мес. ЭТО НЕ СТРАШНО И НЕ ОПАСНО, МОЖНО ДАВАТЬ ОСМОТИЧЕСКИЕ СЛАБИТЕЛЬНЫЕ В ТЕЧЕНИЕ ТРЕХ И БОЛЕЕ ЛЕТ ПОДРЯД, СТИМУЛИРУЮЩИЕ БОЛЕЕ ГОДА ПОДРЯД.

Вот пожалуй и вся хитрость
1) очистить кишку от калового завала, желательно не прибегая к мучительным клизмам
2) подобрать дозу слабительного на которой стул станет идеальным. Дать ребенку опыт комфортной дефекации. Дать время чтобы улеглись страхи, помочь ему выработать правильные туалетные привычки
3) плавно снизить дозу слабительного и полностью его отменить. Дальше какать уже без боли и страха, без сдерживаний.

PS Несколько слайдов под постом взяты из лекций гастроэнтеролога Мухаметовой и колопроктолога Пименовой, из их прекрасного курса Малая проктология в педиатрии 2.0
https://vk.com/wall-141911698_4134
https://t.me/DrButriy/7164