Кейс о загадочном низком ферритине при нормальной сатурации трансферрина. Коллегам

Много консультирую онлайн, часто приходят с каверзными кейсами, используя меня как врача-консультанта, для второго мнения в сложной или неоднозначной ситуации. Приходила мама с интересной загадкой (ставки невысоки, но мозговой штурм с коллегами все равно вышел интересным), сохраню кейс ради ссылок, наверняка позже пригодятся еще.

Ребенок 4,5 лет, полтора года назад обратился на прием к педиатру из-за беспокойного сна. Педиатр тогда назначил ОАК и ферритин, ОАК в норме, ферритин 7. Ну, диагноз латентный железодефицит - дело ясное, попейте железо.

Только вот с тех пор ребенок почти непрерывно принимает препараты железа, сперва один препарат в стандартной дозе (контрольные анализы без динамики), потом тот же препарат в повышенной дозе (контрольные анализы без динамики), потом другой препарат в стандартной дозе (снова анализы без изменений), потом второй препарат в повышенной дозе. Ферритин стоит как забетонированный: на показателе 7.

Скрининг на целиакию отрицательно, гормоны щитовидной железы в норме, кальпротектин фекальный в норме, В12 в норме. И самое интересное: в последних анализах сатурация трансферрина в норме, общий уровень железа в норме - а ферритин все равно супернизкий.

С одной стороны, ферритин - это ключевой маркер железодефицита
нет других причин ему снижаться кроме как дефицит железа (повышаться - десятки причин, снижаться - только одна). При нормальном уровне гемоглобина низкий ферритин всегда (?) говорит о дефиците запасов железа, то есть латентном железодефиците. У меня был про это пост в блоге:
https://vk.com/wall-141911698_3669
https://t.me/DrButriy/5966

Искажения теста минимальны, он является золотым стандартом для оценки запасов железа в организме
https://www.healthcare.uiowa.edu/path_handbook/handbook/test1151.html

Берем совершенно любую статью о диагностике дефицита железа - и видим что ферритин играет ключевую роль во всех алгоритмах, это краеугольный камень
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/0115/p98.html

С другой стороны, ферритин не является единственным маркером запасов железа в организме (остальные обычно используются когда ферритин повышен, и неясно - как острофазовый белок воспаления, или как показатель хороших запасов железа)
https://www.testing.com/tests/transferrin-and-iron-binding-capacity-tibc-uibc/

Вторым по значимости после него - является процент насыщения трансферрина железом (сатурация трансферрина). И существующие алгоритмы учитывают эти показатели наравне (и обычно они соответствуют друг другу).
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8002799/

В этом же кейсе сатурация ферритина (TSAT) в норме, вот что совсем необычно. Если бы и TSAT был снижен - я бы посоветовал этой семье провести 2-4 капельниц Венофера, поднять уже запасы железа и жить спокойно. Потому что часто так бывает что железо плоховато всасывается из кишечника (даже в отсутствие целиакии, воспалительных заболеваний кишечника и тд), а внутривенное железо усваивается полностью по определению.

Но стоит ли мучать ребенка капельницами при том что вообще ничто более не указывает ни на дефицит железа, ни на воспаление, ни на другую большую болезнь? Изначальная жалоба была на плохой сон - она на препарате железа прошла за месяц, а дальше все стали просто лечить анализы.

Еще несколько полезных ссылок
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4462328/
https://ambar-lab.com/en/low-ferritin-causes-and-treatment/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33728527/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2754511/
https://australianprescriber.tg.org.au/articles/non-anaemic-iron-deficiency.html
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8671013/

Академический интерес, конечно, подталкивает досдать остальные показатели нормального обмена железа: общую железосвязывающую способность сыворотки, уровень трансферрина, гепсидин, растворимые рецепторы трансферрина (sTFR), содержание ретикулоцитарного гемоглобина (RHC). А также гемоглобин ретикулоцитов (Ret-He) и рассчитать Delta-He https://www.labquest.ru/articles/chto-takoe-delta-gemoglobin-v-analize-krovi/
Но это не в интересах ребенка, это не представляет клинического интереса.

Посоветовался с коллегами, почитал статьи. Пришли к выводу что:
- самая верная тактика сейчас, это перестать пить пероральное железо и сдавать раз в год анализы крови
- если гемоглобин начнет падать, или появятся симптомы, или ухудшится самочувствие, или не только ферритин, но и другие показатели запасов железа начнуть падать - тогда провести несколько капельниц с внутривенным железом
https://vk.com/wall10208768_5696
- если после капельниц с железом все приходит в норму, то спокойно живем дальше. Если не приходит, или приходит но уже через год все снова скатывается в явный дефицит, то пора начинать нервничать и искать где ребенок теряет кровь, и/или почему не всасывает железо, что пошло не так. В том числе обследовать на наследственные причины гипоферритинемии (оказывается есть и такое!) https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6469184/
https://www.omim.org/entry/615604

PS Мои онлайн-консультации доступны тут https://express.doctor/ru/doctors/160502?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67

Феринжект одобрен с возраста 1 год! Коллегам

По следам вчерашнего поста, коллеги подсказали, мол, Феринжект уже с года одобрили, зачем Венофер-то? Я полез проверять - и точно, упустил эту отличную новость! Исправляюсь))

FDA в 2024 году одобрило введение Ferric Carboxymaltose (в России продается под торговым названием Феринжект) для детей с 1 года:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9439269/#:~:text=FCM%20can%20be%20administered%20as,to%20oral%20iron%20%5B18%5D.
https://injectafer.com/

Западные электронные справочники уже обновились:
https://www.drugs.com/dosage/ferric-carboxymaltose.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Iron_Deficiency_Anemia
https://www.rxlist.com/ferric_carboxymaltose/generic-drug.htm

Но самое удивительное, что и российские уже успели обновиться, оперативно:
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=83a13975-0dfd-4385-a38e-a7545ed71555
https://www.rlsnet.ru/drugs/ferinzekt-40640#protivopokazaniia

У меня на столе в приемном кабинете лежит бумажный BNF for children 2023-24, в нем еще запрет на детей до 14 лет остается (см фото под постом).
И вот электронный Видаль тоже еще не обновился, там все еще до 14 лет противопоказание.
https://www.vidal.ru/drugs/ferinject__29503
Но это явно просто задержка апдейта, ГРЛС важнее Видаля.

Таким образом, теперь педиатры могут капать внутривенным железом не только подростков, но и детей почти любого возраста, если они не на диализе (скорее всего для диализа тоже чуть позже одобрят, просто пока не набрали данных исследований чтобы рассчитать поправку, боятся вызвать передозировку при плохой работе почек).

ПОЧЕМУ ЭТО ВАЖНО?

Нечасто, но у педиатров бывают дети с железодефицитной анемией, которая не поддается лечению пероральным железом (например, целиакия резко затрудняет всасывание железа, или просто без явной причины - не “идет” на пероральном железе и все тут), либо поднять гемоглобин/ферритин надо очень срочно (через месяц предстоит плановая операция, анестезиолог откажет в наркозе если не поднимем красную кровь), либо у ребенка тяжелые побочные реакции на пероральное железо (тошнота, запоры, рвоты), либо полное отвращение к вкусу препарата железа, невозможность сделать ни одного глотка (мои любимые дети с PFD, 9 из 10 не могут пить железо). Тогда выход только один - капать в вену.

В России детским врачам доступно два основных препарата железа: Феринжект и Венофер. Первый всем хорош: переносимость неплохая, классно работает, и вводить можно всю дозу в одной капельнице (при тяжелых анемиях требуется максимум 2 капельницы, с интервалом в неделю), и скорость капельницы можно ставить такую что за 15 минут всю процедуру закончить. Один у него минус был - до 14 лет запрещен. Венофер же не имел ограничений по возрасту, переносимость тоже неплохая, но главный его минус - очень неудобное ограничение по дозировке одной капельницы. При легком дефиците железа чтобы восполнить запасы требовалось 4 капельницы (вводить не чаще чем раз в 3 дня), при тяжелом - до 10 (!) капельниц. При этом капать надо медленно, не менее 40 минут на процедуру. Не нужно объяснять, наверное, что одна капельница 15 минут для любого ребенка это куда удобнее чем 5 капельниц по 40 минут каждая, да?

Я назначал капельницы с Феринжектом девушкам с синдромом беспокойных ног, юношам с синдромом раздраженного кишечника, кормящим молодым матерям с послеродовой депрессией и тд, но каждый раз встречаясь с детьми до 14 лет в тяжелой анемии - сожалел что Феринжект им нельзя, рассчитывал дефицит https://vk.com/wall10208768_5696 и назначал Венофера 8 капельниц, родители делали максимум 4, из которых три капельницы медсестра попадала в вену не с первого раза, а две вливала не до конца (половину прокапали, прокололась венка - пошло под кожу, пришлось прекращать) и морально не были готовы терпеть мучения ребенка, бросали курс на середине.

Так что я не могу не радоваться за российских коллег, которые теперь смогут пользовать удобный феринжект почти у любого ребенка, и значительно снизить дискомфорт и технические сложности, связанные с этой терапией.

PS Но в Грузии феринжект не зарегистрирован, тут для детей есть только Венофер
https://www.aversi.ge/ru/aversi/act/drugDet/?MatID=127516
и его аналог Суфер
https://www.aversi.ge/ru/aversi/act/drugDet/?MatID=71839
Так что за себя порадоваться пока не могу, феринжекта мне тут очень не хватает.

Пост о лактазной недостаточности

§ Что такое непереносимость лактозы?

Лактазная недостаточность, или, правильнее говорить, непереносимость лактозы - это когда кишечник не может расщеплять лактозу. Эта проблема возникает из-за того, что в тонком кишечнике недостаточно лактазы.

Лактоза — это сахар, присутствующий во всем грудном молоке, коровьем молоке и других молочных продуктах. Он составляет 5–7% грудного молока, детской смеси и молочных продуктов.

Лактаза — это фермент. Ферменты расщепляют питательные вещества в пище, чтобы организм мог их использовать.

Лактоза важна для здоровья и развития вашего ребенка. Она обеспечивает около 40% энергетических потребностей вашего ребенка и помогает ему усваивать кальций и железо.

§ Причины непереносимости лактозы

Существует три основные причины непереносимости лактозы.

1) Непереносимость лактозы (гиполактазия)

Это происходит, когда уровень фермента лактазы у вашего ребенка постепенно начинает снижаться. Это генетическое и очень распространенное явление — около 70% людей имеют этот тип непереносимости лактозы. Симптомы гиполактазии могут начаться сразу после отмены грудного вскармливания, или после 5 лет, но они обычно более заметны у подростков и молодых людей. Маленькие дети с гиполактазией обычно все же могут переносить небольшое количество лактозы в своем ежедневном рационе.

2) Врожденная лактазная недостаточность (алактазия)

Это происходит, когда дети рождаются вообще без фермента лактазы. Это генетическое и крайне редкое заболевание. Дети с таким типом непереносимости лактозы страдают тяжелой диареей с первого дня жизни и не могут нормально развиваться. Им нужна особая диета с момента рождения, чтобы они могли хорошо расти и развиваться.

3) Вторичная непереносимость лактозы

Это может произойти, если пищеварительная система ребенка раздражена инфекциями, такими как гастроэнтерит, которые могут временно повредить слизистую оболочку желудка и тонкого кишечника. Этот вид непереносимости лактозы является краткосрочным и обычно улучшается через несколько недель.

Такие состояния, как целиакия, или болезнь Крона, также могут привести к вторичной непереносимости лактозы. Если эти состояния лечить правильно, непереносимость лактозы уменьшается.

§ Симптомы непереносимости лактозы

Симптомы у младенцев, детей и подростков включают в себя:
- метеоризм (обильное отхождение кишечных газов)
- боль в животе и вздутие живота
- диарея (в том числе хроническая, приводящая к упорным опрелостям, не поддающимся лечению хорошей гигиеной)
- урчание в животе
- капризность или раздражительность
- проблемы с прикладыванием к груди
- плохие прибавки веса.

Эти симптомы очень неспецифичны (бывают при самых разных заболеваниях). Даже если у вашего ребенка есть эти симптомы, это не всегда означает, что у него непереносимость лактозы. Некоторые или все эти симптомы могут быть распространены и у здоровых грудных детей.

Если вы считаете, что у вашего ребенка симптомы непереносимости лактозы, вам следует обратиться к лечащему врачу .

Иногда непереносимость лактозы путают с пищевой аллергией (аллергией на белок коровьего молока). Пищевая аллергия затрагивает вашу иммунную систему, а пищевая непереносимость — нет. Кроме того, распространенные симптомы пищевой аллергии включают рвоту, кровь или обильную слизь в кале, крапивницу и отек лица — таких проявлений не бывает при непереносимости лактозы.

§ Диагностика непереносимости лактозы

Два основных теста, которые ваш врач может порекомендовать, если у вашего ребенка есть симптомы непереносимости лактозы.

1) Водородный дыхательный тест
Для этого теста ваш ребенок выпивает стандартное количество лактозы. Затем измеряется количество водорода в дыхании вашего ребенка. У детей с непереносимостью лактозы уровень водорода в дыхании выше.

2) Элиминационная диета
Это подразумевает исключение продуктов, содержащих лактозу, из рациона вашего ребенка на пару недель, чтобы посмотреть, улучшатся ли симптомы. Если симптомы возвращаются после повторного введения продуктов с лактозой, то непереносимость лактозы, скорее всего, является причиной жалоб ребенка.

Обратите внимание, что анализ кала на углеводы - чрезвычайно неточный, и мало помогает разобраться, есть ли лактазная недостаточность. Часто он совершенно не коррелирует с симптомами (по анализу все плохо, но ни исключение лактозы из рациона, ни добавление лактазы к лечению - никак не влияют на интенсивность жалоб/симптомов).

§ Лечение лактазной недостаточности у младенцев

Лечение непереносимости лактозы у младенцев зависит от причины. Важно успокаивать и утешать младенца во время плача - вне зависимости от причины.

* Врожденная лактазная недостаточность
Лечащий врач (педиатр или диетолог) назначит лечение вашему ребенку. Оно будет заключаться в ограничительной диете, заместительной терапии лактазой, в редких случаях - отказе от грудного вскармливания и переходе на безлактозную смесь.

* Вторичная непереносимость лактозы
Если у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, вторичная непереносимость лактозы вызвана гастроэнтеритом, вы можете продолжать грудное вскармливание, все наладится самостоятельно.

Отлучение от грудного молока обычно не рекомендуется. Это связано с тем, что грудное молоко имеет множество питательных преимуществ, а лактоза полезна для роста вашего ребенка. Обычно ваш ребенок может переносить небольшое количество лактозы, и постепенное ее увеличение может помочь организму вашего ребенка вырабатывать больше лактазы.

Если ваш ребенок находится на искусственном вскармливании или вы рассматриваете возможность давать ему безлактозную смесь - проконсультируйтесь с лечащим врачом или диетологом перед переходом на низколактозную/безлактозную детскую смесь. Если вашему ребенку меньше 6 месяцев, избегайте использования детской смеси на основе сои.

§ Лечение непереносимости лактозы у детей школьного возраста и подростков

Вы можете самостоятельно уменьшить количество лактозы в его рационе, и оценить эффект. Но вам не нужно полностью отказываться от продуктов с лактозой, особенно если ваш ребенок ест их только в небольших количествах (дробно в течение дня), вперемешку с другими продуктами.

Ребенок старшего возраста с лактазной недостаточностью, обычно, вполне может переносить:

- сыры с очень низким содержанием лактозы: бри, камамбер, чеддер, колби, эдам, фетта, гауда, хаварти, моцарелла, пармезан, халлуми, швейцарский и тильстат.
- йогурт: бактерии в йогурте расщепляют лактозу, поэтому обычно ваш ребенок легко сможет его переносить
- обогащенные кальцием соевые продукты – соевый йогурт, соевое молоко, соевое мороженое и соевый сыр
- безлактозное коровье молоко
- масло и сливки: они содержат лишь небольшое количество лактозы и обычно пригодны для употребления в пищу детям с ЛН
- хлеб, крупы, фрукты, овощи, мясо и другие белковые продукты
- жирное молоко – жиры позволяют организму ребенка дольше/плавнее переваривать лактозу.

Вашему ребенку следует быть осторожным, употребляя в пищу :

- молочное мороженое и молочные десерты
- сливочный сыр, плавленый сыр и сырную пасту
- батончики мюсли
- картофельное пюре быстрого приготовления и овощи с добавлением молока или белых соусов.

Вам или вашему ребенку следует проверять состав:

- печенья, тортов и смесей для тортов
- супов
- майонеза
- молочного шоколада.

§ Перегрузка лактозой у младенцев

Переизбыток лактозы в питании — это не то же самое, что непереносимость лактозы (лактазная недостаточность). Переизбыток лактозы происходит когда ребенок потребляет слишком большое количество лактозы за один раз и не может ее полностью расщепить.

Перегрузка лактозой может произойти, когда у матерей естественный избыток грудного молока в первые недели жизни ребенка. Это также может произойти, когда грудные дети переключаются на вторую грудь до того, как первая грудь будет полностью опорожнена. Кроме того, перегрузка лактозой может случиться когда младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании, пьют слишком большой объем смеси, но это случается нечасто.

Если у вашего ребенка симптомы перегрузки лактозой, проверьте позу и технику кормления грудью. Правильное прикладывание может помочь ребенку опустошить первую грудь, прежде чем перейти ко второй. Если перегрузка вызвана перекармливанием, постарайтесь не кормить чаще, чем каждые 3 часа.

Почитать подробнее.
Родителям:
https://raisingchildren.net.au/guides/a-z-health-reference/lactose-intolerance
https://www.healthychildren.org/English/healthy-living/nutrition/Pages/Lactose-Intolerance-in-Children.aspx
https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Lactose_intolerance/
Медицинским работникам:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5726035/
https://www.uptodate.com/contents/lactose-intolerance-and-malabsorption-clinical-manifestations-diagnosis-and-management (фуллтекст под постом в pdf)

Нужен ли генетический тест на лактазую недостаточность?
https://vk.com/wall-49326535_1541