чуть переделал шрифты

Когда узкий специалист ссорится с педиатром и хочет его задеть - он говорит: “Занимайся лучше своими прививками” )) В эту фразу он вкладывает то, что место женщины на кухне. Ведь в прививках нет ничего сложного, а вот, мол, чтобы разбираться в вопросах его специальности - нужен незаурядный ум и опыт. На самом деле в прививках, конечно, очень много сложного: много частных случаев, много нюансов и контекста. Но в одном этот наезд правильный: знание вакцинопрофилактики для педиатра - абсолютно базовый и необходимый навык, без которого он будет чувствовать себя очень неуверенно, и бледно выглядеть в глазах семьи.

Вакцинопрофилактику можно выделить в отдельную врачебную специальность, в ней нужно очень много всего знать и учитывать. У меня в блоге огромное количество постов посвящено тонкостям вакцинации, вот только ключевые темы:

1) Вакцинация здоровых детей в стандартные сроки:
https://vk.com/wall-141911698_3418
https://t.me/DrButriy/5130
Уже в ней будут всякие частные случаи и дополнительные разъяснения
https://vk.com/wall-141911698_3447
https://t.me/DrButriy/5180

2) Техника введения вакцин и тактика при нарушении этой техники
https://vk.com/wall-141911698_2908
https://t.me/DrButriy/4038
Нежелательные явления (каких симптомов ожидать после плановых прививок) и осложнения вакцинации, тактика лечения и последующей иммунизации
https://vk.com/wall-141911698_2073
https://t.me/DrButriy/2581
Каверзные частные случаи с вакцинацией и нестандартные ситуации, ответы экспертов:
https://www.immunize.org/ask-experts/
Ложные и истинные, постоянные и временные медотводы от вакцинации
https://vk.com/wall10208768_2735
https://t.me/DrButriy/610

3) Догоняющая иммунизация (когда из-за истинного/ложного медотвода, или из-за сопротивления родителей/опекунов ребенок не был привит вовремя, а теперь надо “догонять”)
https://vk.com/wall-141911698_4126
https://t.me/DrButriy/7144
Частные случаи догоняющей вакцинации из-за перебоев с поставками вакцины в страну
https://vk.com/wall-141911698_2088
https://t.me/DrButriy/2616
Частные случаи противоречия одних приказов другим (что? да!)
https://vk.com/wall-141911698_686
https://t.me/DrButriy/583

4) Вакцинация детей с хроническими заболеваниями. Как привить ребенка с изначальным хроническим заболеванием так, чтобы не спровоцировать ухудшение этого заболевания, не спровоцировать осложнения на вакцинацию, и чтобы вакцины не “конфликтовали” с лекарствами, которые ребенок получает от основной болезни?
Например, живые вакцины инактивируются (не срабатывают), если ребенку накануне вводили иммуноглобулины или препараты крови, содержащие иммуноглобулины:
https://vk.com/wall-141911698_1814
https://t.me/DrButriy/2248
А еще живые вакцины могут нанести вред (даже ослабленный вирус в вакцине может спровоцировать тяжелую болезнь и осложнения) если у ребенка подавлен иммунитет, например ВИЧ-инфекцией
https://vk.com/wall-141911698_1505
https://t.me/DrButriy/1768
Или введением кортикостероидов
https://vk.com/wall-141911698_3703
https://t.me/DrButriy/6067

5) Постконтактная иммунизация.
Ребенок попал в контакт с корью:
https://vk.com/wall-141911698_1951
https://t.me/DrButriy/2418
Или с ветряной оспой:
https://vk.com/wall-141911698_2520
https://t.me/DrButriy/3436
Или его укусил клещ:
https://vk.com/wall-141911698_3247
https://t.me/DrButriy/4775

6) Экстренная вакцинация после проникающих ранений, открытых переломов, укусов дикими животными.
Профилактика столбняка и бешенства:
https://vk.com/wall-141911698_2383
https://t.me/DrButriy/3170
Профилактика сепсиса после удаленной селезенки у ребенка до 5 лет:
https://vk.com/wall-141911698_3861
https://t.me/DrButriy/6448

7) Вакцинация во время эпидемии/пандемии.
Можно ли вводить плановые прививки во время разгара ковида?
https://vk.com/wall-141911698_2769
https://t.me/DrButriy/3793
Как прививаться во время эпидемии кори?
https://vk.com/wall-141911698_3795
https://t.me/DrButriy/6298

8) Вакцинация во время беременности.
Против коклюша и гриппа:
https://vk.com/wall-141911698_577
https://t.me/DrButriy/419
Против ковида:
https://vk.com/wall-141911698_3294
https://t.me/DrButriy/4874

9) Всякие частные случаи. Типа:
Если пропустили интервалы между вакциной против клещевого энцефалита - требуется ли перезапуск всей серии (нужно доделать недостающие, или делать все дозы заново?)
https://vk.com/wall-141911698_3208
https://t.me/DrButriy/4689
Взаимозаменяемость вакцин разных стран/производителей:
https://vk.com/wall-141911698_3790
https://t.me/DrButriy/6278
Можно ли вводить вакцину против кори ребёнку с аллергией на белок куриного яйца?
https://vk.com/wall-141911698_1058
https://t.me/DrButriy/1155

10) Зарубежные тенденции.
ВОЗ рекомендует вводить вакцину против ротавируса до 2 лет, почему в России она разрешена только до 8 месяцев?
https://vk.com/wall-141911698_1641
https://t.me/DrButriy/1994
Гардасил поменял инструкцию, теперь вместо 3х доз достаточно 2х?
https://vk.com/wall-141911698_3068
https://t.me/DrButriy/4358
А ВОЗ вообще выпустила заявление, что одной дозы ВПЧ вакцины достаточно для защиты. Это применимо в России?
https://vk.com/wall-141911698_3689
https://t.me/DrButriy/6025
ACIP CDC одобрил замену всех Td на Tdap:
https://vk.com/wall-141911698_2364
https://t.me/DrButriy/3127

11) Расширенные сведения по каждой из управляемых инфекций:
https://vk.com/wall-141911698_2788
https://t.me/DrButriy/3826
Зачем прививаться от гемофильной палочки типа b?
https://vk.com/wall10208768_2843
https://t.me/DrButriy/968
Какие виды вакцин против менингококка бывают и как часто нужен бустер этими вакцинами?
https://vk.com/wall-141911698_2578
https://t.me/DrButriy/3553

12) Дополнительная вакцинация, сверх нацкалендаря:
https://vk.com/wall-141911698_1128
https://t.me/DrButriy/1238
Вакцинация путешественников:
https://wwwnc.cdc.gov/travel

13) Туберкулинодиагностика плановая (не вакцинация, но часто сочетается/чередуется с вакцинацией):
https://vk.com/wall-141911698_2125
https://t.me/DrButriy/2700

14) Общение с родителями, которые опасаются вводить детям прививки:
https://vk.com/wall-141911698_2038
https://t.me/DrButriy/2548
Про иррациональные страхи:
https://vk.com/wall-141911698_3196
https://t.me/DrButriy/4655
"Доктор, но если прививки почти всегда безопасны, почему в интернете столько плохих отзывов о них, и ни одного хорошего?":
https://vk.com/wall-141911698_1162
https://t.me/DrButriy/1293
О борьбе с антивакцинаторством:
https://vk.com/wall-141911698_1681
https://t.me/DrButriy/2062
Старая, но до сих пор актуальная статья АН Маца по истокам антивакцинаторства в России:
https://cyberleninka.ru/article/n/vracham-ob-antiprivivochnom-dvizhenii-i-ego-vymyslah-v-smi
https://vk.com/doc-141911698_445307329
Пост о принуждении родителей к вакцинации:
https://vk.com/wall-141911698_1944
https://t.me/DrButriy/2402

Это далеко не все что есть у меня в блоге (только основное и самое важное), и уж тем более далеко не все что нужно знать педиатру о вакцинах (если поставить себе целью качественно разбираться в них). Пусть это будет наш, педиатрический ответ зазнайкам-узким спецам))) “На кухне” тоже надо уметь занимать “место”.

И конечно, самое сложное для начинающего педиатра - это спор с агрессивным антипрививочником. И так про прививки мало знаешь, а тут еще оборону от подкованного провокатора выдерживать надо - на этом многие врачи сильно выгорают и перестают вообще говорить о прививках.

…Недавно ко мне обратилась коллега, руководитель педиатрии в сети детских клиник, с просьбой прочитать вебинар ее педиатрам по основам вакцинопрофилактики, правилам составления догоняющих схем вакцинации, правилам иммунизации детей с хроническими заболеваниями - ну то есть про то что чаще всего ставит в тупик амбулаторного педиатра. Я подумал, и решил посвятить этому очередную свою мастерскую.
https://academy.docmed.ru/butriy
https://t.me/docmed_universe/1202

11 декабря (уже через две недели) в 19-00 по Москве встречаемся на мастерской, обсудим и основы и поглубже копнем тоже, насколько успеем за 2-3 часа вебинара. А потом, как водится, доразберем в чате слушателей моих мастерских то, что не успели на вебинаре. Жду всех коллег, кто чувствует себя неуверенно в теме иммунопрофилактики; родителей, желающих погрузиться в эту тему на врачебном уровне - тоже жду ))

PS Под постом - цитаты из статьи АН Маца об антипрививочниках.

Кейс о загадочном низком ферритине при нормальной сатурации трансферрина. Коллегам

Много консультирую онлайн, часто приходят с каверзными кейсами, используя меня как врача-консультанта, для второго мнения в сложной или неоднозначной ситуации. Приходила мама с интересной загадкой (ставки невысоки, но мозговой штурм с коллегами все равно вышел интересным), сохраню кейс ради ссылок, наверняка позже пригодятся еще.

Ребенок 4,5 лет, полтора года назад обратился на прием к педиатру из-за беспокойного сна. Педиатр тогда назначил ОАК и ферритин, ОАК в норме, ферритин 7. Ну, диагноз латентный железодефицит - дело ясное, попейте железо.

Только вот с тех пор ребенок почти непрерывно принимает препараты железа, сперва один препарат в стандартной дозе (контрольные анализы без динамики), потом тот же препарат в повышенной дозе (контрольные анализы без динамики), потом другой препарат в стандартной дозе (снова анализы без изменений), потом второй препарат в повышенной дозе. Ферритин стоит как забетонированный: на показателе 7.

Скрининг на целиакию отрицательно, гормоны щитовидной железы в норме, кальпротектин фекальный в норме, В12 в норме. И самое интересное: в последних анализах сатурация трансферрина в норме, общий уровень железа в норме - а ферритин все равно супернизкий.

С одной стороны, ферритин - это ключевой маркер железодефицита
нет других причин ему снижаться кроме как дефицит железа (повышаться - десятки причин, снижаться - только одна). При нормальном уровне гемоглобина низкий ферритин всегда (?) говорит о дефиците запасов железа, то есть латентном железодефиците. У меня был про это пост в блоге:
https://vk.com/wall-141911698_3669
https://t.me/DrButriy/5966

Искажения теста минимальны, он является золотым стандартом для оценки запасов железа в организме
https://www.healthcare.uiowa.edu/path_handbook/handbook/test1151.html

Берем совершенно любую статью о диагностике дефицита железа - и видим что ферритин играет ключевую роль во всех алгоритмах, это краеугольный камень
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/0115/p98.html

С другой стороны, ферритин не является единственным маркером запасов железа в организме (остальные обычно используются когда ферритин повышен, и неясно - как острофазовый белок воспаления, или как показатель хороших запасов железа)
https://www.testing.com/tests/transferrin-and-iron-binding-capacity-tibc-uibc/

Вторым по значимости после него - является процент насыщения трансферрина железом (сатурация трансферрина). И существующие алгоритмы учитывают эти показатели наравне (и обычно они соответствуют друг другу).
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8002799/

В этом же кейсе сатурация ферритина (TSAT) в норме, вот что совсем необычно. Если бы и TSAT был снижен - я бы посоветовал этой семье провести 2-4 капельниц Венофера, поднять уже запасы железа и жить спокойно. Потому что часто так бывает что железо плоховато всасывается из кишечника (даже в отсутствие целиакии, воспалительных заболеваний кишечника и тд), а внутривенное железо усваивается полностью по определению.

Но стоит ли мучать ребенка капельницами при том что вообще ничто более не указывает ни на дефицит железа, ни на воспаление, ни на другую большую болезнь? Изначальная жалоба была на плохой сон - она на препарате железа прошла за месяц, а дальше все стали просто лечить анализы.

Еще несколько полезных ссылок
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4462328/
https://ambar-lab.com/en/low-ferritin-causes-and-treatment/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33728527/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2754511/
https://australianprescriber.tg.org.au/articles/non-anaemic-iron-deficiency.html
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8671013/

Академический интерес, конечно, подталкивает досдать остальные показатели нормального обмена железа: общую железосвязывающую способность сыворотки, уровень трансферрина, гепсидин, растворимые рецепторы трансферрина (sTFR), содержание ретикулоцитарного гемоглобина (RHC). А также гемоглобин ретикулоцитов (Ret-He) и рассчитать Delta-He https://www.labquest.ru/articles/chto-takoe-delta-gemoglobin-v-analize-krovi/
Но это не в интересах ребенка, это не представляет клинического интереса.

Посоветовался с коллегами, почитал статьи. Пришли к выводу что:
- самая верная тактика сейчас, это перестать пить пероральное железо и сдавать раз в год анализы крови
- если гемоглобин начнет падать, или появятся симптомы, или ухудшится самочувствие, или не только ферритин, но и другие показатели запасов железа начнуть падать - тогда провести несколько капельниц с внутривенным железом
https://vk.com/wall10208768_5696
- если после капельниц с железом все приходит в норму, то спокойно живем дальше. Если не приходит, или приходит но уже через год все снова скатывается в явный дефицит, то пора начинать нервничать и искать где ребенок теряет кровь, и/или почему не всасывает железо, что пошло не так. В том числе обследовать на наследственные причины гипоферритинемии (оказывается есть и такое!) https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6469184/
https://www.omim.org/entry/615604

PS Мои онлайн-консультации доступны тут https://express.doctor/ru/doctors/160502?utm_source=docref&utm_medium=referral&utm_campaign=67

Феринжект одобрен с возраста 1 год! Коллегам

По следам вчерашнего поста, коллеги подсказали, мол, Феринжект уже с года одобрили, зачем Венофер-то? Я полез проверять - и точно, упустил эту отличную новость! Исправляюсь))

FDA в 2024 году одобрило введение Ferric Carboxymaltose (в России продается под торговым названием Феринжект) для детей с 1 года:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9439269/#:~:text=FCM%20can%20be%20administered%20as,to%20oral%20iron%20%5B18%5D.
https://injectafer.com/

Западные электронные справочники уже обновились:
https://www.drugs.com/dosage/ferric-carboxymaltose.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Iron_Deficiency_Anemia
https://www.rxlist.com/ferric_carboxymaltose/generic-drug.htm

Но самое удивительное, что и российские уже успели обновиться, оперативно:
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=83a13975-0dfd-4385-a38e-a7545ed71555
https://www.rlsnet.ru/drugs/ferinzekt-40640#protivopokazaniia

У меня на столе в приемном кабинете лежит бумажный BNF for children 2023-24, в нем еще запрет на детей до 14 лет остается (см фото под постом).
И вот электронный Видаль тоже еще не обновился, там все еще до 14 лет противопоказание.
https://www.vidal.ru/drugs/ferinject__29503
Но это явно просто задержка апдейта, ГРЛС важнее Видаля.

Таким образом, теперь педиатры могут капать внутривенным железом не только подростков, но и детей почти любого возраста, если они не на диализе (скорее всего для диализа тоже чуть позже одобрят, просто пока не набрали данных исследований чтобы рассчитать поправку, боятся вызвать передозировку при плохой работе почек).

ПОЧЕМУ ЭТО ВАЖНО?

Нечасто, но у педиатров бывают дети с железодефицитной анемией, которая не поддается лечению пероральным железом (например, целиакия резко затрудняет всасывание железа, или просто без явной причины - не “идет” на пероральном железе и все тут), либо поднять гемоглобин/ферритин надо очень срочно (через месяц предстоит плановая операция, анестезиолог откажет в наркозе если не поднимем красную кровь), либо у ребенка тяжелые побочные реакции на пероральное железо (тошнота, запоры, рвоты), либо полное отвращение к вкусу препарата железа, невозможность сделать ни одного глотка (мои любимые дети с PFD, 9 из 10 не могут пить железо). Тогда выход только один - капать в вену.

В России детским врачам доступно два основных препарата железа: Феринжект и Венофер. Первый всем хорош: переносимость неплохая, классно работает, и вводить можно всю дозу в одной капельнице (при тяжелых анемиях требуется максимум 2 капельницы, с интервалом в неделю), и скорость капельницы можно ставить такую что за 15 минут всю процедуру закончить. Один у него минус был - до 14 лет запрещен. Венофер же не имел ограничений по возрасту, переносимость тоже неплохая, но главный его минус - очень неудобное ограничение по дозировке одной капельницы. При легком дефиците железа чтобы восполнить запасы требовалось 4 капельницы (вводить не чаще чем раз в 3 дня), при тяжелом - до 10 (!) капельниц. При этом капать надо медленно, не менее 40 минут на процедуру. Не нужно объяснять, наверное, что одна капельница 15 минут для любого ребенка это куда удобнее чем 5 капельниц по 40 минут каждая, да?

Я назначал капельницы с Феринжектом девушкам с синдромом беспокойных ног, юношам с синдромом раздраженного кишечника, кормящим молодым матерям с послеродовой депрессией и тд, но каждый раз встречаясь с детьми до 14 лет в тяжелой анемии - сожалел что Феринжект им нельзя, рассчитывал дефицит https://vk.com/wall10208768_5696 и назначал Венофера 8 капельниц, родители делали максимум 4, из которых три капельницы медсестра попадала в вену не с первого раза, а две вливала не до конца (половину прокапали, прокололась венка - пошло под кожу, пришлось прекращать) и морально не были готовы терпеть мучения ребенка, бросали курс на середине.

Так что я не могу не радоваться за российских коллег, которые теперь смогут пользовать удобный феринжект почти у любого ребенка, и значительно снизить дискомфорт и технические сложности, связанные с этой терапией.

PS Но в Грузии феринжект не зарегистрирован, тут для детей есть только Венофер
https://www.aversi.ge/ru/aversi/act/drugDet/?MatID=127516
и его аналог Суфер
https://www.aversi.ge/ru/aversi/act/drugDet/?MatID=71839
Так что за себя порадоваться пока не могу, феринжекта мне тут очень не хватает.