Пост про онихомадезис

Онихомадезис - это специфическое повреждение ногтей (на руках или ногах), которое характеризуется отделением ногтевой пластины от матрицы с сохранением прикрепления ногтя к ногтевому ложу. Иногда степень поражения ногтя настолько высока, что онихомадезис заканчивается полным отделением ногтя от ногтевого ложа.

Онихомадезис провоцируется некоторыми инфекциями, аутоиммунными заболеваниями, критическими болезнями или травмами организма, а также приемом некоторых лекарств. Чаще всего онихомадезис упоминается в литературе в контексте неполиоэнтеровирусной инфекции, более известной как болезнь «рука-нога-рот» (Hand, Foot, and Mouth Disease, HFMD), реже после химиотерапии или приема противоэпилептических препаратов.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25132198/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10626449/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31174263/

Педиатры, разумеется, чаще всего видят онихомадезис после HMFD, он развивается через 4-8 недель после перенесенной болезни “рука-нога-рот”, и проходит за 1-2 месяца. Степень поражения ногтей варьируется от мелких лейконихий (белых точек внутри ногтя) и линий Бо (линия вдавления ногтевой пластины, располагается поперек оси пальца, медленно отдаляется от основания ногтя к его концу), до частичного или полного отслоения ногтей. Самый заметный признак онихомадезиса - это “воздушный карман” в толще ногтя, открывающийся к его основанию - см фотографии под постом.

Параллельно с онихомадезисом после HMFD часто развивается крупнопластинчатое шелушение на стопах (пятка, пальцы) или кистях; тактика при нем как при любом другом эксфолиативном кератолизе (кремы с мочевиной, избегание триггеров - особенно потливой обуви, и выжидание):
https://vk.com/wall-141911698_1178
https://t.me/DrButriy/1314

Онихомадезис не болит, не зудит, никак не снижает качество жизни самого ребенка, и пожалуй единственное чем он мешает самому ребенку - противно цепляется за колготки и носки при надевании/снимании. Но нередко онихомадезис очень пугает семью ребенка, а порой даже педиатра.

Главное для чего нужно знать про онихомадезис - чтобы НЕ ЛЕЧИТЬ. “Не лечить” - это совсем не так просто как может показаться. Видя как ногти у ребенка “пузырятся”, “выкрашиваются” и “слезают”, многим родителям и даже врачам хочется поискать/полечить глистов или грибок ногтей. Многим даже мерещатся ужасные внутренние болезни, от которых “аж ногти послезали”, хочется назначать десятки разных анализов крови и прочих диагностических тестов. Онихомадезис, как и любой яркий самопроходящий симптом - является любимцем представителей альтернативной медицины: потому что чем его ни лечи, какую причину родителям ни внушай, он проходит сам за несколько недель, и семья остается с впечатлением, что "специалист" спас ребенка, тем методом который применял ))

От врача требуется только правильно поставить диагноз и дать пару ссылок с информацией о нем, чтобы убедить что он не опасен и лечение не требуется. Ну и помнить про редкие (но не невозможные) причины онихомадезиса, и исключать их, особенно если он начал повторяться. Но если ребенок месяц назад перенес HMFD, а сейчас у него начался онихомадезис (впервые в жизни) - то искать глубокие редкие причины не требуется, руководствуемся принципом “частое - часто”. Все что требуется для лечения - это обработка пилочкой для ногтей, чтобы не цеплялось за одежду и не доставляло косметических неудобств.

Подробнее (врачам) про причины и лечение онихомадезиса можно почитать по этим ссылкам

https://academic.oup.com/pch/article/20/5/245/2648912
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5318214/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4252687/
https://intjem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12245-017-0152-9
https://www.ejcrim.com/index.php/EJCRIM/article/view/1609/2047
https://www.cmaj.ca/content/189/7/E279
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/1015/p497.html
http://www.odermatol.com/issue-in-html/2016-1-26/
https://dermnetnz.org/topics/shrimp-nail

Ранее писал про болезнь “рука-нога-рот” (для родителей) тут:
https://vk.com/wall-141911698_2171
https://t.me/DrButriy/2781

Дорогие коллеги и родители, после небольшого летнего отпуска я возвращаюсь к ежемесячным вебинарам в ДокмедАкадемии. 11 сентября проведу вебинар по наиболее важным/частым сыпям в педиатрии, которые должен знать каждый детский врач.
https://t.me/docmed_universe/1083

Когда я заканчивал ординатуру, электронные медицинские справочники (с подключением в интернет или без него) только начинали появляться, и оттеснять бумажные книги и pdf-атласы. Так было во всем, кроме дерматологии. Дерматология упорно не хотела становиться доступнее, и ее изучать можно было только по семикилограммовым книгам.

Прошло почти 15 лет, появилась куча платных и бесплатных сайтов по медицине: общеклинических, фармакологических, с калькуляторами, с платным доступом и бесплатной регистрацией, на любой вкус. Не изменилось только одно: детскую дерматологию по-прежнему приходится изучать по тяжелым толстым книгам.

После отъезда из России я перевез всего лишь 2-3 десятка книг, и 2/3 из них посвящены дерматологии. Все остальное я смогу найти в интернете, а это нет (плюс я всегда делаю пометки карандашом в своих атласах, мне это важно и помогает лучше запоминать).

Из сайтов по дерматологии с приличным архивом фотографий я знаю, наверное, только два: англоязычный https://dermnetnz.org/ и русскоязычный https://agapovmd.ru/ , только в них я могу пользоваться поиском внутри сайта. В остальном фото по дерматологии приходится брать из гугла, из разрозненных публикаций.

У меня давно была идея сделать вебинар с несколькими сотнями фотографий разной сыпи, на основе имеющихся у меня справочников, который поможет увеличить насмотренность молодых врачей на основные сыпи в педиатрии. Я готовлю ее прямо сейчас, но даже если говорить о каждой сыпи по 1-2 минуты, материала слишком много, и пришлось разбить на два вебинара: неинфекционные сыпи и инфекционные. Первый прочту в рамках платного вебинара 11 сентября, второй - в октябре.

🧨Провоспалительные цитокины: обзор
Лечение аутовоспалительных заболеваний включает использование биологических препаратов, направленных на ингибирование специфических провоспалительных цитокинов. К ним относятся, например, ингибиторы TNF-α, IL-1 и IL-6, рассмотрим подробнее основные группы.

Что такое цитокины? 🤔

Цитокины — это высокоактивные белковые молекулы, которые помогаюта взаимодействию и коммуникации между клетками. Провоспалительные цитокины инициируют воспаление, усиливают привлечение иммунных клеток к месту повреждения и координируют дальнейшие шаги для устранения угрозы.

Действуют на: сами клетки, которые их секретируют (аутокринное действие), близлежащие клетки (паракринное действие), отдаленные клетки (эндокринное действие).

📝Основные группы провоспалительных цитокинов:

Интерлейкины (ILs) (37 молекул):
-IL-1 (α и β): стимулирует воспаление, вызывает лихорадку, активирует другие иммунные клетки.
-IL-18: принадлежит к семейству IL-1, стимулирует синтез Т-лимфоцитами ИФН-g, макрофагами - ИЛ-1, ИЛ 8 и ФНО, активирует NK.
-IL-6: участвует в стимуляции острого фазового ответа и активации B-лимфоцитов.
-IL-8: привлекает нейтрофилы к месту воспаления, усиливая их миграцию и активность.

Интерфероны (IFNs) (3 типа), основа противовирусного иммунитета
-I тип: ИФН-α, ИФН-β, ИФН-κ, ИФН-ε, ИФН-ω.
-II тип: ИФН-γ.
-III тип: ИФН-λ1, ИФН-λ2 и ИФН-λ3.

Фактор некроза опухоли (TNF) (18 белков):
-TNF-α: основной медиатор воспаления, вызывает апоптоз, усиливает проницаемость сосудов и привлечение иммунных клеток.

Хемокины (около 50 молекул):
- CCL2 (MCP-1): привлекает моноциты и макрофаги к очагу воспаления.
- CXCL8 (IL-8): привлекает нейтрофилы, играя важную роль в остром воспалении.

Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF):
- стимулирует выработку и активность гранулоцитов и макрофагов, усиливая их способность к фагоцитозу и уничтожению патогенов.

*Транскрипционные факторы:
- NF-κB: хотя это не цитокин, он играет центральную роль в регуляции экспрессии многих провоспалительных цитокинов, таких как IL-1, TNF-α и IL-6.

Цитокинов существует огромное количество, и они слаженно поддерживают работу друг друга. В дальнейшем мы подробнее рассмотрим основные цитокины и препараты, которые используются дя блокирования их эффектов.

Более подробно о цитокинах в видео: https://www.youtube.com/watch?v=28SUZQNJABQ&t=7s

🧒Важный опрос о здоровье детей

Друзья, 5 сентября мы проведем прямой эфир с врачом-педиатром Сергеем Бутрием, на котором обсудим здоровье детей и их лечение в эмиграции. Обязательно послушайте и поучаствуйте, если вы воспитываете детей в другой стране.

А в преддвериии эфира мы запускаем небольшой опрос. Пройдите его, если у вас есть дети, а мы расскажем о результатах опроса в течение нескольких дней. А еще прямо в опросе мы собираем вопросы для Сергея: пожалуйста, задайте их и получите ответ в числе первых на эфире.

Пройти опрос →
Как всегда, мы не собираем никаких личных данных и никому не передаём ваши ответы.

Пост о важности детской дерматологии для педиатра

Если говорить о матчасти, то основная лечебная работа педиатра стоит на трех китах:
- на терапии и ее пропедевтике (внутренние болезни, часть из которых имеет кожные проявления)
- на дерматологии (редкий родитель не задаст вопрос врачу по кожному образованию, или сыпи у ребенка, хотя бы заодно, после решения основных вопросов)
- на инфекционных болезнях (которые тоже, едва ли не все, имеют свои проявления на коже, хотя бы неспецифичные).

Кожа - самый доступный для изучения врачом орган человека. Кожа - всегда на виду, она часто является объектом родительской тревоги и многочисленных вопросов. Невозможно работать педиатром и не знать дерматологию хотя бы по верхам - с каждой пипочкой к дерматологу не отправишь, нужно и самому знать основные “пипочки”. Как минимум, для того чтобы не пропускать опасное, как максимум - чтобы зарабатывать “баллы доверия” у семьи, писал о них тут:
https://vk.com/wall-141911698_3848
https://t.me/DrButriy/6436

При этом преподавание дерматологии в институте - очень посредственное, а главное - оно часто происходит “на пальцах”, фотографии сыпи преподавателям показать не на чем. На практике в стационаре студенты видят только самые тяжелые кейсы, и в основном на взрослых; знать как выглядит твердый шанкр, классические чешуйки при псориазе, феномен Кебнера и признак Никольского - конечно важно, но в реальной практике педиатра гораздо важнее отличить транзиторный пустулярный меланоз от буллезного импетиго у новорожденного, или очаговую алопецию от трихотилломании. Хороших книжек (с качественными фотографиями сыпи и внятными описаниями дифдиагноза, тактики лечения и прогноза) в библиотеке института не было никогда, в продаже они стали появляться только последние лет 10, и из-за дорогой мелованной бумаги цены на эти книги - весьма кусачие для студента и молодого врача. В итоге мы получаем очень серьезную проблему педиатров - низкую насмотренность на самые основные виды сыпей: детскую розеолу, контагиозный моллюск, даже банальную ветряную оспу многие молодые врачи просто не видели достаточное количество раз, и не чувствуют себя уверенными сталкиваясь с ними в практике. Отсюда и берутся врачи, считающие что “все красное на коже это аллергия”, назначающие диеты и ИФА на глистов при любой непонятной им сыпи.

Последний месяц я плотно готовился, раскладывал по папочкам диагнозов сыпи из самых разных моих справочников и атласов, электронных и бумажных, и набрал под 800 фотографий неинфекционной сыпи, и пока около 600 инфекционной. Через неделю, 11 сентября вечером я проведу вебинар по неинфекционным сыпям, там будет минимум матчасти по каждому диагнозу (кому надо подробнее - вот куар-коды, проходим на профильную статью, вчитываемся), и максимум фотографий, а также моих историй из практики о детях с такими диагнозами.

Инфекционные сыпи не вошли в этот вебинар, о них я расскажу в следующем вебинаре, в октябре. А еще набралось немало клевых фотографий которые я поместил пока в третью папку для отдельного вебинара “визуальная педиатрия”. Это болезни которые имеют четкие внешние признаки, но встречаются нечасто и на них тоже малая насмотренность. Расщелины губы и неба (в том числе подслизистые), парапроктиты со свищами, экстрофия мочевого пузыря, колобома радужки, гастрошизис, крыловидные складки шеи, выпадение прямой кишки, вирилизация половых органов младенца при адреногенитальном синдроме и тд - формально это не сыпи, но иметь на них насмотренность тоже очень полезно.

До встречи на вебинаре по неинфекционным сыпям в ближайшую среду:
https://academy.docmed.ru/butriy

PS а эти классные шпаргалки на фото под постом - из учебника “Детская дерматология” Хегера. В свое время очень мне помогали не запутаться.