Итак, ответ на вчерашнюю загадку
https://vk.com/wall-141911698_4083
https://t.me/DrButriy/6943
В этой ситуации я посоветовал семье обсудить с ЛОР-врачом проведение тимпанограммы, и добавление к терапии ушных капель Данцил. В голосовалке тоже можно было выбрать два варианта ответа.
Оба варианта наверняка вызовут вопросы и сомнения у коллег, поэтому объяснюсь.
§ Пруфы про тимпанометрию при перфорации
Evaluation
Tympanic membrane rupture is a clinical diagnosis. In the absence of obvious TM rupture on exam, pneumatic otoscopy and tympanometry can be used to assess for occult perforation. However, these devices are not always readily available. Additionally, if perforation is suspected, pneumatic otoscopy should generally be avoided for the risk of damage to the middle ear. Otoscope fogging may also be used as an indicator for perforation, as warm humidified air is connecting from the nasopharynx into the middle ear and communicating to the EAC via the perforation, leading to condensation on the otoscope.[9] Definitive diagnosis for occult TM rupture would require otomicroscopy or middle ear impedance studies, performed on an outpatient basis.[10]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557887/
In a perforated eardrum, the sound energy is readily transmitted through the hole in the drum throughout the entire pressure range, resulting in a flat tympanog
https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/tympanometry
Tympanometry
Acoustic immittance measurements by tympanometry yield a series of objective parameters: tympanic admittance or compliance, related to tympanic membrane mobility, Eustachian tube function, and external auditory ear canal volume, which is increased in case of perforated eardrum or permeable transtympanic ventilating tubes.
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/perforated-eardrum
You may also find a patent condition such as a perforation in the ear drum, which makes the test less useful to perform.
https://www.interacoustics.com/academy/tympanometry-training/traditional-tympanometry/tympanometry
Возражений против этого метода может быть два:
Во-первых, острый средний отит традиционно считается противопоказанием к тимпанометрии, из-за низкой информативности (вне зависимости от наличия противопоказаний) и возможной высокой болезненности процедуры.
Tympanometry is contraindicated for patients with:
otorrhoea;
acute otitis media, where the tympanic membrane is observed to be red and bulging;
excessive wax, such that there is a risk that insertion of the probe tip may risk damaging the ear drum; and
a recent ear surgery (within 2 months), unless formally approved by an ENT specialist.
https://apps.asha.org/EvidenceMaps/Articles/ArticleSummary/e6bfb4c7-093b-4e82-acc2-88b17ced6f52
И во-вторых, у детей до 7-12 мес тимпанометрия является малоинформативной, из-за чрезмерной податливости структур наружного уха
Tympanometry is not reliable in infants younger than 7 months because of the high compliance of infant's ear canals. 53
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/tympanometry
И все же, если у ЛОРа нет микроскопа и возможности нормально очистить наружное ухо и все хорошо осмотреть - я за тимпанометрию. Если “горка” не получится, то мы конечно не поймем почему (перфорация, слишком мягкие структуры наружного уха, или др), но я ставлю на то что перфорации, как и среднего отита в целом, там нет, и надеюсь на получение “горки”, которая это подтвердит. Ну а на нет и суда нет - второй антибиотик ребенок допьет и все.
§ Пруфы про Данцил
https://vk.com/wall-141911698_4083
https://t.me/DrButriy/6943
В этой ситуации я посоветовал семье обсудить с ЛОР-врачом проведение тимпанограммы, и добавление к терапии ушных капель Данцил. В голосовалке тоже можно было выбрать два варианта ответа.
Оба варианта наверняка вызовут вопросы и сомнения у коллег, поэтому объяснюсь.
§ Пруфы про тимпанометрию при перфорации
Evaluation
Tympanic membrane rupture is a clinical diagnosis. In the absence of obvious TM rupture on exam, pneumatic otoscopy and tympanometry can be used to assess for occult perforation. However, these devices are not always readily available. Additionally, if perforation is suspected, pneumatic otoscopy should generally be avoided for the risk of damage to the middle ear. Otoscope fogging may also be used as an indicator for perforation, as warm humidified air is connecting from the nasopharynx into the middle ear and communicating to the EAC via the perforation, leading to condensation on the otoscope.[9] Definitive diagnosis for occult TM rupture would require otomicroscopy or middle ear impedance studies, performed on an outpatient basis.[10]
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557887/
In a perforated eardrum, the sound energy is readily transmitted through the hole in the drum throughout the entire pressure range, resulting in a flat tympanog
https://www.sciencedirect.com/topics/nursing-and-health-professions/tympanometry
Tympanometry
Acoustic immittance measurements by tympanometry yield a series of objective parameters: tympanic admittance or compliance, related to tympanic membrane mobility, Eustachian tube function, and external auditory ear canal volume, which is increased in case of perforated eardrum or permeable transtympanic ventilating tubes.
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/perforated-eardrum
You may also find a patent condition such as a perforation in the ear drum, which makes the test less useful to perform.
https://www.interacoustics.com/academy/tympanometry-training/traditional-tympanometry/tympanometry
Возражений против этого метода может быть два:
Во-первых, острый средний отит традиционно считается противопоказанием к тимпанометрии, из-за низкой информативности (вне зависимости от наличия противопоказаний) и возможной высокой болезненности процедуры.
Tympanometry is contraindicated for patients with:
otorrhoea;
acute otitis media, where the tympanic membrane is observed to be red and bulging;
excessive wax, such that there is a risk that insertion of the probe tip may risk damaging the ear drum; and
a recent ear surgery (within 2 months), unless formally approved by an ENT specialist.
https://apps.asha.org/EvidenceMaps/Articles/ArticleSummary/e6bfb4c7-093b-4e82-acc2-88b17ced6f52
И во-вторых, у детей до 7-12 мес тимпанометрия является малоинформативной, из-за чрезмерной податливости структур наружного уха
Tympanometry is not reliable in infants younger than 7 months because of the high compliance of infant's ear canals. 53
https://www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/tympanometry
И все же, если у ЛОРа нет микроскопа и возможности нормально очистить наружное ухо и все хорошо осмотреть - я за тимпанометрию. Если “горка” не получится, то мы конечно не поймем почему (перфорация, слишком мягкие структуры наружного уха, или др), но я ставлю на то что перфорации, как и среднего отита в целом, там нет, и надеюсь на получение “горки”, которая это подтвердит. Ну а на нет и суда нет - второй антибиотик ребенок допьет и все.
§ Пруфы про Данцил
❤133👍86👎2
Если это наружный отит, то он скорее всего бактериальный. Потому что грибковый отит дает типичные белые творожистые выделения, и ЛОР-врач вряд ли спутал бы их с выделениями через перфорацию. Местные антибиотики в ухо имеют три главных ограничения: их либо запрещено применять при перфорации из-за риска повреждения структур среднего уха (как Анауран), либо запрещено применять ранее 6 лет (как Кандибиотик), либо можно младенцам и можно при перфорации, но они красят все наружное ухо так что потом отоскопия бессмысленна еще несколько недель (как Отофа).
Данцил в России разрешен с 1 года https://www.vidal.ru/drugs/dancil__23418 , за рубежом разрешен с 6 мес
https://www.drugs.com/dosage/ofloxacin-otic.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Acute_Otitis_Externa
https://www.rxlist.com/ofloxacin_otic/generic-drug.htm
Думаю, такой легкий оффлейбл вполне оправдан. Данцил не только поможет в лечении бактериального наружного отита (да и среднего тоже, если там перфорация; на шунтированном ухе его вообще как монотерапию среднего отита рассматривают иногда), но и механически растворит отделяемое в слуховом канале и поможет его отведению.
§ Остальные варианты ответа:
- самым популярным вариантом ответа (после варианта “я не врач”) стал “давайте сдадим ОАК и СРБ”. Спору нет, при дистанционных консультациях эти анализы весьма информативны и помогают сориентироваться. Но не при среднем отите (и тем более не при наружном). Это достаточно закрытые пространства и в системный кровоток из них проникает мало маркеров воспаления. Они бывают в норме даже при железобетонном, ярком, двустороннем и несомненном среднем отите. Поэтому тут не соглашусь, простите.
- про местные лекарства, помимо Данцила, уже сказал.
- про КТ и МРТ - технически сложно (особенно МРТ, которое без наркоза нет шансов провести младенцу), и малоинформативно.
Почитать подробнее про наружный отит
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2001/0301/p927.html/1000
https://academic.oup.com/pch/article/18/2/96/2647038
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556055/
Данцил в России разрешен с 1 года https://www.vidal.ru/drugs/dancil__23418 , за рубежом разрешен с 6 мес
https://www.drugs.com/dosage/ofloxacin-otic.html#Usual_Pediatric_Dose_for_Acute_Otitis_Externa
https://www.rxlist.com/ofloxacin_otic/generic-drug.htm
Думаю, такой легкий оффлейбл вполне оправдан. Данцил не только поможет в лечении бактериального наружного отита (да и среднего тоже, если там перфорация; на шунтированном ухе его вообще как монотерапию среднего отита рассматривают иногда), но и механически растворит отделяемое в слуховом канале и поможет его отведению.
§ Остальные варианты ответа:
- самым популярным вариантом ответа (после варианта “я не врач”) стал “давайте сдадим ОАК и СРБ”. Спору нет, при дистанционных консультациях эти анализы весьма информативны и помогают сориентироваться. Но не при среднем отите (и тем более не при наружном). Это достаточно закрытые пространства и в системный кровоток из них проникает мало маркеров воспаления. Они бывают в норме даже при железобетонном, ярком, двустороннем и несомненном среднем отите. Поэтому тут не соглашусь, простите.
- про местные лекарства, помимо Данцила, уже сказал.
- про КТ и МРТ - технически сложно (особенно МРТ, которое без наркоза нет шансов провести младенцу), и малоинформативно.
Почитать подробнее про наружный отит
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2001/0301/p927.html/1000
https://academic.oup.com/pch/article/18/2/96/2647038
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556055/
VK
Заметки детского врача. Пост со стены.
Загадка по тактике лечения младенца с истечением гноя из уха, коллегам
Ребенок 4 мес нескол... Смотрите полностью ВКонтакте.
Ребенок 4 мес нескол... Смотрите полностью ВКонтакте.
❤287👍170🔥43😁5👎1🤔1
Пост про онихомадезис
Онихомадезис - это специфическое повреждение ногтей (на руках или ногах), которое характеризуется отделением ногтевой пластины от матрицы с сохранением прикрепления ногтя к ногтевому ложу. Иногда степень поражения ногтя настолько высока, что онихомадезис заканчивается полным отделением ногтя от ногтевого ложа.
Онихомадезис провоцируется некоторыми инфекциями, аутоиммунными заболеваниями, критическими болезнями или травмами организма, а также приемом некоторых лекарств. Чаще всего онихомадезис упоминается в литературе в контексте неполиоэнтеровирусной инфекции, более известной как болезнь «рука-нога-рот» (Hand, Foot, and Mouth Disease, HFMD), реже после химиотерапии или приема противоэпилептических препаратов.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25132198/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10626449/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31174263/
Педиатры, разумеется, чаще всего видят онихомадезис после HMFD, он развивается через 4-8 недель после перенесенной болезни “рука-нога-рот”, и проходит за 1-2 месяца. Степень поражения ногтей варьируется от мелких лейконихий (белых точек внутри ногтя) и линий Бо (линия вдавления ногтевой пластины, располагается поперек оси пальца, медленно отдаляется от основания ногтя к его концу), до частичного или полного отслоения ногтей. Самый заметный признак онихомадезиса - это “воздушный карман” в толще ногтя, открывающийся к его основанию - см фотографии под постом.
Параллельно с онихомадезисом после HMFD часто развивается крупнопластинчатое шелушение на стопах (пятка, пальцы) или кистях; тактика при нем как при любом другом эксфолиативном кератолизе (кремы с мочевиной, избегание триггеров - особенно потливой обуви, и выжидание):
https://vk.com/wall-141911698_1178
https://t.me/DrButriy/1314
Онихомадезис не болит, не зудит, никак не снижает качество жизни самого ребенка, и пожалуй единственное чем он мешает самому ребенку - противно цепляется за колготки и носки при надевании/снимании. Но нередко онихомадезис очень пугает семью ребенка, а порой даже педиатра.
Главное для чего нужно знать про онихомадезис - чтобы НЕ ЛЕЧИТЬ. “Не лечить” - это совсем не так просто как может показаться. Видя как ногти у ребенка “пузырятся”, “выкрашиваются” и “слезают”, многим родителям и даже врачам хочется поискать/полечить глистов или грибок ногтей. Многим даже мерещатся ужасные внутренние болезни, от которых “аж ногти послезали”, хочется назначать десятки разных анализов крови и прочих диагностических тестов. Онихомадезис, как и любой яркий самопроходящий симптом - является любимцем представителей альтернативной медицины: потому что чем его ни лечи, какую причину родителям ни внушай, он проходит сам за несколько недель, и семья остается с впечатлением, что "специалист" спас ребенка, тем методом который применял ))
От врача требуется только правильно поставить диагноз и дать пару ссылок с информацией о нем, чтобы убедить что он не опасен и лечение не требуется. Ну и помнить про редкие (но не невозможные) причины онихомадезиса, и исключать их, особенно если он начал повторяться. Но если ребенок месяц назад перенес HMFD, а сейчас у него начался онихомадезис (впервые в жизни) - то искать глубокие редкие причины не требуется, руководствуемся принципом “частое - часто”. Все что требуется для лечения - это обработка пилочкой для ногтей, чтобы не цеплялось за одежду и не доставляло косметических неудобств.
Подробнее (врачам) про причины и лечение онихомадезиса можно почитать по этим ссылкам
https://academic.oup.com/pch/article/20/5/245/2648912
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5318214/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4252687/
https://intjem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12245-017-0152-9
https://www.ejcrim.com/index.php/EJCRIM/article/view/1609/2047
https://www.cmaj.ca/content/189/7/E279
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/1015/p497.html
http://www.odermatol.com/issue-in-html/2016-1-26/
https://dermnetnz.org/topics/shrimp-nail
Ранее писал про болезнь “рука-нога-рот” (для родителей) тут:
https://vk.com/wall-141911698_2171
https://t.me/DrButriy/2781
Онихомадезис - это специфическое повреждение ногтей (на руках или ногах), которое характеризуется отделением ногтевой пластины от матрицы с сохранением прикрепления ногтя к ногтевому ложу. Иногда степень поражения ногтя настолько высока, что онихомадезис заканчивается полным отделением ногтя от ногтевого ложа.
Онихомадезис провоцируется некоторыми инфекциями, аутоиммунными заболеваниями, критическими болезнями или травмами организма, а также приемом некоторых лекарств. Чаще всего онихомадезис упоминается в литературе в контексте неполиоэнтеровирусной инфекции, более известной как болезнь «рука-нога-рот» (Hand, Foot, and Mouth Disease, HFMD), реже после химиотерапии или приема противоэпилептических препаратов.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25132198/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10626449/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31174263/
Педиатры, разумеется, чаще всего видят онихомадезис после HMFD, он развивается через 4-8 недель после перенесенной болезни “рука-нога-рот”, и проходит за 1-2 месяца. Степень поражения ногтей варьируется от мелких лейконихий (белых точек внутри ногтя) и линий Бо (линия вдавления ногтевой пластины, располагается поперек оси пальца, медленно отдаляется от основания ногтя к его концу), до частичного или полного отслоения ногтей. Самый заметный признак онихомадезиса - это “воздушный карман” в толще ногтя, открывающийся к его основанию - см фотографии под постом.
Параллельно с онихомадезисом после HMFD часто развивается крупнопластинчатое шелушение на стопах (пятка, пальцы) или кистях; тактика при нем как при любом другом эксфолиативном кератолизе (кремы с мочевиной, избегание триггеров - особенно потливой обуви, и выжидание):
https://vk.com/wall-141911698_1178
https://t.me/DrButriy/1314
Онихомадезис не болит, не зудит, никак не снижает качество жизни самого ребенка, и пожалуй единственное чем он мешает самому ребенку - противно цепляется за колготки и носки при надевании/снимании. Но нередко онихомадезис очень пугает семью ребенка, а порой даже педиатра.
Главное для чего нужно знать про онихомадезис - чтобы НЕ ЛЕЧИТЬ. “Не лечить” - это совсем не так просто как может показаться. Видя как ногти у ребенка “пузырятся”, “выкрашиваются” и “слезают”, многим родителям и даже врачам хочется поискать/полечить глистов или грибок ногтей. Многим даже мерещатся ужасные внутренние болезни, от которых “аж ногти послезали”, хочется назначать десятки разных анализов крови и прочих диагностических тестов. Онихомадезис, как и любой яркий самопроходящий симптом - является любимцем представителей альтернативной медицины: потому что чем его ни лечи, какую причину родителям ни внушай, он проходит сам за несколько недель, и семья остается с впечатлением, что "специалист" спас ребенка, тем методом который применял ))
От врача требуется только правильно поставить диагноз и дать пару ссылок с информацией о нем, чтобы убедить что он не опасен и лечение не требуется. Ну и помнить про редкие (но не невозможные) причины онихомадезиса, и исключать их, особенно если он начал повторяться. Но если ребенок месяц назад перенес HMFD, а сейчас у него начался онихомадезис (впервые в жизни) - то искать глубокие редкие причины не требуется, руководствуемся принципом “частое - часто”. Все что требуется для лечения - это обработка пилочкой для ногтей, чтобы не цеплялось за одежду и не доставляло косметических неудобств.
Подробнее (врачам) про причины и лечение онихомадезиса можно почитать по этим ссылкам
https://academic.oup.com/pch/article/20/5/245/2648912
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5318214/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4252687/
https://intjem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12245-017-0152-9
https://www.ejcrim.com/index.php/EJCRIM/article/view/1609/2047
https://www.cmaj.ca/content/189/7/E279
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/1015/p497.html
http://www.odermatol.com/issue-in-html/2016-1-26/
https://dermnetnz.org/topics/shrimp-nail
Ранее писал про болезнь “рука-нога-рот” (для родителей) тут:
https://vk.com/wall-141911698_2171
https://t.me/DrButriy/2781
PubMed
Onychomadesis: literature review - PubMed
Onychomadesis is characterized by separation of the nail plate from the matrix with persistent attachment to the nail bed and often, but not always, eventual shedding. Onychomadesis has been associated with infection, autoimmune disease, critical illness…
👍319❤136🔥18😱10👏1
Дорогие коллеги и родители, после небольшого летнего отпуска я возвращаюсь к ежемесячным вебинарам в ДокмедАкадемии. 11 сентября проведу вебинар по наиболее важным/частым сыпям в педиатрии, которые должен знать каждый детский врач.
https://t.me/docmed_universe/1083
Когда я заканчивал ординатуру, электронные медицинские справочники (с подключением в интернет или без него) только начинали появляться, и оттеснять бумажные книги и pdf-атласы. Так было во всем, кроме дерматологии. Дерматология упорно не хотела становиться доступнее, и ее изучать можно было только по семикилограммовым книгам.
Прошло почти 15 лет, появилась куча платных и бесплатных сайтов по медицине: общеклинических, фармакологических, с калькуляторами, с платным доступом и бесплатной регистрацией, на любой вкус. Не изменилось только одно: детскую дерматологию по-прежнему приходится изучать по тяжелым толстым книгам.
После отъезда из России я перевез всего лишь 2-3 десятка книг, и 2/3 из них посвящены дерматологии. Все остальное я смогу найти в интернете, а это нет (плюс я всегда делаю пометки карандашом в своих атласах, мне это важно и помогает лучше запоминать).
Из сайтов по дерматологии с приличным архивом фотографий я знаю, наверное, только два: англоязычный https://dermnetnz.org/ и русскоязычный https://agapovmd.ru/ , только в них я могу пользоваться поиском внутри сайта. В остальном фото по дерматологии приходится брать из гугла, из разрозненных публикаций.
У меня давно была идея сделать вебинар с несколькими сотнями фотографий разной сыпи, на основе имеющихся у меня справочников, который поможет увеличить насмотренность молодых врачей на основные сыпи в педиатрии. Я готовлю ее прямо сейчас, но даже если говорить о каждой сыпи по 1-2 минуты, материала слишком много, и пришлось разбить на два вебинара: неинфекционные сыпи и инфекционные. Первый прочту в рамках платного вебинара 11 сентября, второй - в октябре.
https://t.me/docmed_universe/1083
Когда я заканчивал ординатуру, электронные медицинские справочники (с подключением в интернет или без него) только начинали появляться, и оттеснять бумажные книги и pdf-атласы. Так было во всем, кроме дерматологии. Дерматология упорно не хотела становиться доступнее, и ее изучать можно было только по семикилограммовым книгам.
Прошло почти 15 лет, появилась куча платных и бесплатных сайтов по медицине: общеклинических, фармакологических, с калькуляторами, с платным доступом и бесплатной регистрацией, на любой вкус. Не изменилось только одно: детскую дерматологию по-прежнему приходится изучать по тяжелым толстым книгам.
После отъезда из России я перевез всего лишь 2-3 десятка книг, и 2/3 из них посвящены дерматологии. Все остальное я смогу найти в интернете, а это нет (плюс я всегда делаю пометки карандашом в своих атласах, мне это важно и помогает лучше запоминать).
Из сайтов по дерматологии с приличным архивом фотографий я знаю, наверное, только два: англоязычный https://dermnetnz.org/ и русскоязычный https://agapovmd.ru/ , только в них я могу пользоваться поиском внутри сайта. В остальном фото по дерматологии приходится брать из гугла, из разрозненных публикаций.
У меня давно была идея сделать вебинар с несколькими сотнями фотографий разной сыпи, на основе имеющихся у меня справочников, который поможет увеличить насмотренность молодых врачей на основные сыпи в педиатрии. Я готовлю ее прямо сейчас, но даже если говорить о каждой сыпи по 1-2 минуты, материала слишком много, и пришлось разбить на два вебинара: неинфекционные сыпи и инфекционные. Первый прочту в рамках платного вебинара 11 сентября, второй - в октябре.
Telegram
Docmed Academy
Друзья! Рады объявить, что мастерская Сергея Бутрия про неинфекционные сыпи в педиатрии случится 11 сентября в 19:00 онлайн, в зуме. Запись, как всегда, отправим всем участникам на следующий день.
⚡️Один из самых частых вопросов родителей к амбулаторному…
⚡️Один из самых частых вопросов родителей к амбулаторному…
❤483👍211🔥95👏6