О лечении простых болезней (амбулаторным педиатрам посвящается)

Многих молодых (и не очень) коллег раздражает и утомляет лечение простых (самопроходящих, неубивающих и не калечащих) болезней. Ну там всякие ОРВИ, колики, рука-нога-рот, легкие подошвенные бородавки, разные доброкачественные сыпи у младенцев, “психосоматика” у школьников и тд. Я называю это “коммуникативные кейсы”, то есть такие случаи в практике, которые прошли бы и без врача, от врача не требуется активного назначения анализов и тестов, мозгового штурма, сложных мануальных навыков или подбора лекарственной терапии - а требуется только рассказать, объяснить прогнозы, успокоить, поддержать, уберечь от ненужных вмешательств и тд.

Несколько лет назад, например, я писал о хирурге, который спросил меня “а зачем тебе знать HMFD если она сама проходит и специфического лечения нет?” https://vk.com/wall10208768_2534

Многим коллегам кажется, что если не работать в каком-нибудь отделении орфанных заболеваний, или на острие реанимации, или в экстренной хирургии, или на скорой, или хотя бы в серьезном отделении стационара - то ты какой-то полуврач, ненастоящий, несостоявшийся. Амбулаторная педиатрия в этом “топе крутых специальностей”, или топе “кем мечтает стать студент-медик, когда вырастет” стабильно занимает одно из последних мест))

Я и сам грешил этим, признаюсь. Я много вложился в свое образование, и когда целый день приходилось видеть только пациентов с легкими болезнями - начинал унывать что занимаюсь какой-то фигней и тупею. В минуту душевной слабости, несколько лет назад я написал пост “не ходите ко мне с ерундой”, сразу же об этом пожалел и понадеялся что его не запомнят или не заметят, но до сих пор ко мне приходят пациенты которые начинают беседу со слов “простите, но мы с ерундой; мы скучные и ординарные пациенты и нас это вполне устраивает”, ссылаясь на тот мой старый пост (извините меня за него, мои преданные давние читатели и пациенты).

Так вот, с годами практики у меня этот комплекс ушел сам собой. Во-первых, потому что я стал общаться с этими самыми “крутыми врачами” и оказалось что и у них полно рутины и ерунды, и они тоже комплексуют что они “неполноценные врачи”. https://vk.com/wall-141911698_3428
https://t.me/DrButriy/5154

Во-вторых, я понял важную для меня вещь, возможно она не всем очевидна (мне долго не была очевидна), поэтому сформулирую это в словах. Когда мы лечим “мелочи” - мы зарабатываем баллы доверия у этой семьи, мы тренируемся. Это как “репетиция” для актера, но будет и “премьера”. Вот пришли ко мне с коликами, я поддержал, красные флаги показал, успокоил, пообещал что пройдет к 3-4 мес - семье стало легче, колики прошли в положенный срок - балл заработан. А потом еще балл за детскую розеолу, балл за ОРВИ, за ночные терроры, за объяснение почему менингит не от отсутствия шапки, за то что с приступом дрожания (shuddering spells) к эпилептологу не отправил, за то что анемийку заметил и полечил вовремя, за то что контагиозный моллюск вовремя выявил, и тд и тд. Постепенно семья приобретает опыт партнерских отношений с педиатром вне большого стресса, проникается доверием и уважением к своему врачу.

Ну, а в-третьих, сложные случаи никуда не денутся, и обязательно будут. И вот тогда-то и можно применять все чему учился и к чему готовился. И самооценку себе поднимать, и реализовывать потенциал - никто не мешает.

Плановые консультации и лечение мелких проблем - это “время собирать камни”. Но рано или поздно случится настоящая проблема, большая болезнь или серьезное расстройство, когда от семьи потребуется много доверия врачу (чтобы преодолеть отрицание и гнев, и суметь принять диагноз), высокий уровень комплаенса (чтобы скрупулезно выполнять ваши рекомендации, и не демотивироваться когда они не приносят мгновенного и очевидного облегчения), уверенность в вашем профессионализме (чтобы решиться на МРТ под наркозом, на хирургическую операцию, на госпитализацию в другой город, на лечение гормонами а не травками). https://vk.com/wall10208768_2836 И тогда настанет “время разбрасывать камни”, в этот момент вы тратите весь накопленный с этой семьей капитал, а иногда даже “уходите в минус”, надеясь что когда ребенок поправится и стресс отпустит семью, родители поймут что вы во время кризиса сохранили самообладание, трезвую голову и профессионализм, и действовали вполне грамотно - и их доверие к вам возрастет многократно (спойлер: так бывает не всегда, но когда бывает - это очень поддержит вас и замотивирует к дальнейшему обучению и развитию).

Так вот, если вы думаете, что можно заменить этот “набор баллов”, эти “тренировки и репетиции” чем-то другим, то вы сильно ошибаетесь. Только если вы сперва много раз помогли в малом - семья, в состоянии стресса, сможет вам доверять и в большом.

Может казаться, что в сложной и опасной ситуации родители поймут опасность и вынуждены будут вам довериться - в целом да, но 1) это будет “по принуждению” а не “по любви”, отдача от такого взаимодействия гораздо ниже, даже при самом благоприятном исходе, и 2) часть родителей в стрессе будет руководствоваться эмоциями а не рассудком, будет саботировать терапию, сбегать из стационара, врать вам когда вы собираете анамнез и тд - это никому не полезно.

Еще может казаться, что если у вас будет хорошая репутация в городе, то люди вам доверятся полностью, даже если пришли к вам впервые. Но это тоже не так, тут я с уверенностью могу сослаться на личный опыт: ко мне приходит много людей с колоссальным кредитом доверия на входе, но когда дело доходит до “прыжка веры” (простите за пафосную метафору), они часто не находят в себе силы доверять мне. Репутация репутацией, но на кону здоровье их ребенка, с этим не шутят.

И только опыт предыдущих взаимодействий “по мелким поводам” в моменты кризиса имеет наибольший вес. Вспоминайте известное выражение про “в критической ситуации ты не поднимешься до уровня своих ожиданий - а опустишься до уровня своей тренированности”, а тренированность это ни что иное как многократно повторенный опыт.

"Но для чего нужно такое уж сильное доверие?", - спросите вы. "Я прокукарекаю, а там хоть не рассветай. Сделаю назначения, а если они не будут им следовать - так сами дураки, мне плевать", - даже скажут некоторые врачи.

Ну, как минимум, до назначений вам нужно еще собрать анамнез, осмотреть ребенка, разобраться с диагнозами. И если нет доверия - вам тупо соврут, недоскажут, сместят акценты, не покажут симптом который не виден если не смотреть на ребенка целый день и тд. Из-за этого вы ошибетесь с диагнозом, сделаете неверные назначения, и вот готовый рецепт как "прокукарекать" неверно. Потом, когда родители будут обижаться/жаловаться/судиться с вами из-за ошибочных назначений, они не сделают вам никаких скидок за свою ложь, поверьте.

Как оптимум, многие диагнозы вызывают у семьи сильнейшее отрицание и неприятие. Неизлечимый аутизм, требующая гормональных препаратов бронхиальная астма, труднопонимаемые соматоформные расстройства и тд - как бережно ни подавай эту информацию, родители могут уйти в жесткий саботаж и не выполнять рекомендаций. Это приведет к запаздыванию помощи и осложнениям, негативным отзывам о вас, и такой кейс точно не принесет вам удовлетворения, лишний раз подтолкнет к цинизму и выгоранию - короче, все это в итоге навредит и семье и вам.

Как максимум, иногда врачу нужно рисковать. Не класть в стационар хотя одышка или обезвоживание уже на опасной грани, противоречить старшим коллегам когда они перестраховываются или ошибаются, применять лекарства off-label и тд. И вот тут врач напрямую зависит от величины кредита доверия семьи.

…Какой из всего этого вывод? ПолюбИте лечить легкие случаи, дорогие коллеги. Мы не супергерои, наша помощь не всегда должна быть эффектной и вызывать овации, оставьте эти подростковые фантазии)) Наша работа - делать добро, и бросать его в воду, как в старом мультфильме.

Не выгорайте, коллеги!

PS Вот тут, кстати, дружественные доктора из клиник ДокДети создали телеграм-канал о профилактике выгорания у врачей: https://t.me/without_masks/81

PPS Это Сережа вернулся из отпуска отдохнувшим и соскучившимся по работе и графомании)) Отключать интернет на 2 недели - большое благо, всем рекомендую)))

А тут я емейл получил, от Союза Педиатров России.

В ответ на этот пост
https://vk.com/wall-141911698_3821
https://t.me/DrButriy/6366
В том посте я позволил себе нотки критики в адрес СПР (о его закрытости и излишней бюрократичности). Старшие коллеги не поленились выйти со мной на связь, с чем-то из критики согласились, с чем-то нет, у нас вышла довольно доброжелательная и продуктивная переписка. Прислали мне полезные ссылки на их онлайн-мероприятия, и я пообещал опубликовать их в блоге, чтобы больше врачей могли их сохранить и пользоваться.

Ключевые моменты переписки и важные ссылки на сайт СПР:

1) Субботние (!) бесплатные (!!) обучающие вебинары проводятся регулярно, затем повторяются на следующей неделе в четверг для всех, а далее находятся в открытом доступе для членов профессиональной ассоциации в течение года.
На сайте СПР https://www.pediatr-russia.ru/information/events/ всегда имеется актуальная информация обо всех мероприятиях.

2) Вебинар, о котором идет речь в моем посте, доступен тут https://www.youtube.com/watch?v=MTD-0_s6NEk

3) О проводимых мероприятиях заранее уведомляется в соцсетях СПР, в частности тут https://vk.com/pediatr_russia). По установленным требованиям для получения кредитов НМО организатор обязан проводить учет присутствия, однако никогда и никого «не выкидывает», если не нажать всплывающее окно.

4) В последние годы, по распоряжению Президента СПР, у врачей есть возможность вступить в нашу профессиональную ассоциацию за 500 рублей в год (проводятся многочисленные акции, имеется возможность группового членства).
https://www.pediatr-russia.ru/about/chlenstvo-soyuza/fizicheskie-litsa/index.php

5) Информация для педиатров на сайте СПР
https://pediatr-russia.ru/information/

6) Информация для родителей на сайте СПР
https://www.pediatr-russia.ru/parents_information/

7) Идеальный график прививок, рекомендованный СПР
https://www.pediatr-russia.ru/news/idealnyy-kalendar-privivok/
(ваш покорный слуга примерно так и рекомендует/прививает своих пациентов:
https://vk.com/wall-141911698_3420
https://t.me/DrButriy/5136 )

В общем, больше грамотной (и доступной!) информации для коллег и родителей. Меньше слухов, теорий заговора и антивакцинаторского мракобесия. Всем добра.

Коллегам. Консультировал ребенка с отеками на лице и кистях во время ОРВИ, после приема ибупрофена (два приступа) и парацетамола (один приступ, самый тяжелый). Дифдиагноз между наследственным ангиоотеком (НАО) и НПВП-ассоциированным ангиоотеком. Ранее ребенок принимал оба эти лекарства без последствий, более того, МЕЖДУ приступами были приемы этих лекарств без всяких последствий (что очень странно для аллергии). Мать задавала очень детализированные и подробные вопросы, в какой-то момент я поплыл, сказал что моей педиатрической компетенции тут уже явно не хватает, нужен аллерголог с опытом работы с провокационными лекарственными пробами, благо в Рассвете такой есть (дистанционно только, правда).

Доктор Хлудова не только проконсультировала маму, но и написала пост по следам этого кейса, очень интересно, вот почитайте, гимнастика для мозга: https://t.me/is_it_allergy/32

В этом конкретном случае подтвердили NSAID-induced urticaria/angioedema or anaphylaxis (SNIUAA)
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27372601/

Представляем перевод (более 100 страниц) практического руководства по лечению пациентов с расстройствами пищевого поведения от Американской психиатрической ассоциации.

Целью данного руководства является улучшение качества медицинской помощи и результатов лечения пациентов с такими расстройствами пищевого поведения, как нервная анорексия (НА), нервная булимия (НБ) и приступообразное переедание (ПП). С момента публикации последнего практического руководства Американской психиатрической ассоциации (APA) (American Psychiatric Association, 2006) и руководства по наблюдению за расстройствами пищевого поведения (Yager et al., 2012) было проведено много исследований по психотерапии для людей с данными диагнозами, а также несколько исследований по фармакотерапии. Несмотря на это, по-прежнему имеют место быть существенные пробелы в доступности и использовании научно обоснованных методов лечения лиц с расстройствами пищевого поведения.

Читать далее

Написал свое мнение по поводу обязательного направления на УЗИ в Blueprint. Буду рад отзывам здесь.

Периодически всплывает вопрос «нужна ли моему ребенку вакцина Пневмовакс 23?» Короткий ответ на него: скорее всего нет; гораздо более вероятно, что она нужна вашим родителям (бабушке и дедушке вашего ребенка) или их родителям (прабабушке/прадедушке ребенка).

Вообще, я уже подробно отвечал на эти вопросы в большом детальном посте о пневмококковых вакцинах:
https://t.me/DrButriy/4486
https://vk.com/wall-141911698_3127

Но давайте еще раз, кратко. Если очень упрощать, то все прививки, вводимые ребенку, можно разделить на три большие группы:
1) «обязательные», или те, что входят в национальный календарь прививок. Столбняк, дифтерия, корь, гепатит В и тд – это некий «прожиточный минимум», без них растить ребенка уж совсем неприлично и опасно. Их государство обеспечивает бесплатно всем детям во всех регионах страны.
2) «дополнительные», или те, что входят в обязательный перечень многих стран с более сильной медициной, но в наш календарь не входят пока (или входит только в самых крупных мегаполисах), прежде всего по бедности. Это ротавирусная вакцина, менингококковые вакцины, гепатит А, вакцина против вируса папилломы человека.
3) «специальные» вакцины: они нужны только детям из группы риска. Например, против клещевого энцефалита, если ребенок проживает в эндемичном регионе, а родители часто берут его в туристические походы с ночевкой в палатке. Или ребенок проживает в сельской местности, рядом с ним вспышка туляремии или брюшного тифа, и всех в этом регионе прививают против этих инфекций. Или ребенок едет в Африку или Азию, в эндемичные регионы – и врач рекомендует ему (и всей семье) ввести вакцину против желтой лихорадки, или японского энцефалита, или против бешенства (не по экстренной, а по плановой схеме, заранее) и тд. Подробнее о вакцинации путешественников тут: https://wwwnc.cdc.gov/travel

Так вот, полисахаридные пневмококковые вакцины (которые в России сейчас представлены единственным препаратом Пневмовакс 23) относятся к третьей группе. https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/who-when-to-vaccinate.html

Тут внимательно: существуют еще конъюгированные вакцины против пневмококка (ПКВ10/13: Превенар 13, Синфлорикс, Пнемотекс и тд), они защищают от наиболее опасных серотипов пневмококка, создают крепкий иммунитет, и относятся к первой группе, то есть обязательны для всех детей. Но серотипов пневмококка около 100, а вовсе не 10 (от которых защищает Синфлорикс, она же ПКВ10), и не 13 (от которых защищает Превенар 13 или Пнемотекс, они же ПКВ13), и чтобы расширить защиту на большее количество серотипов, у нас есть вакцина Пневмовакс 23 (ППВ23). Она полисахаридная, то есть значительно слабее конъюгированных, но зато она защищает от большего спектра пневмококковых инфекций. Конъюгированная вакцина вводится всем детям, а полисахаридная - дополняет конъюгированную в некоторых, особо рискованных случаях. Конъюгированная вводится детям с 2 мес жизни по зависящим от возраста схемам, полисахаридная - только с 2 лет, однократно.

Пневмовакс 23 вводится только тем детям, которые относятся к группам риска (см скриншоты из клинических рекомендаций под постом). Это значит что у этих детей есть такое заболевание или анатомическая/функциональная особенность, которые делают их более уязвимыми к даже не самым опасным серотипам пневмококка (например, ребенок выпал из окна и ему удалили селезенку; или селезенка на месте, но после травмы по костному дефекту спинномозговая жидкость понемногу сочится через нос, делая мозговые оболочки уязвимыми перед пневмококковым менингитом и тд). Вот таким детям да, необходим дополнительный щит.

…Ходят слухи, что дети привитые “расширенной” вакциной от пневмококка (Пневмоваксом 23) реже болеют в саду/школе ОРЗ, но это, к сожалению, неверно. Помимо пневмококков, острые респираторные заболевания вызываются большим спектром вирусных и бактериальных возбудителей, от всех пока нереально создать вакцину.

Есть слабый и спорный эвиденс у вторичной профилактики отитов (то есть вакцинации против пневмококка - важного возбудителя отитов - не заранее, а тогда когда отиты уже начались и упорно повторяются), поэтому ЛОР-врачи иногда рекомендуют прививать детей с рецидивирующими инфекциями среднего уха, но сами по себе отиты (самостоятельные, а не как часть проявлений иммунодефицита), как видно на скриншотах групп риска, не входят в показания для введения ППВ23. Часть исследований подтверждает снижение частоты отитов, часть не видит разницы с контрольной группой, тем не менее, справочник UpToDate тоже рекомендует вводить Пневмовакс 23 детям с часто повторяющимися средними отитами, строго после Превенара (см последний скриншот). https://www.uptodate.com/contents/acute-otitis-media-in-children-prevention-of-recurrence#H10

Мне на практике приходится вводить Пневмовакс 23 (а раньше - ее аналог, Пневмо 23), в основном, детям с экстренно удаленной селезенкой, перед плановым удалением селезенки (из-за наследственного микросфероцитоза иногда приходится это делать), из-за ликвореи, или из-за иммунодефицитов - то есть по прямой рекомендации гематологов, иммунологов или нейрохирургов. Ну и при рецидивирующих отитах тоже иногда ввожу, но скорее по принципу "хуже не станет, давайте попробуем", чем с сильной верой в успех.

Зато ППВ23 очень нужна всем пожилым людям после возраста 65 лет, особенно с хроническими болезнями легких, большим стажем курения и тд. Взрослым до 65 лет она также может принести пользу, если у них имеются факторы риска (см список для детей + некоторые специфические взрослые причины). https://www.cdc.gov/pneumococcal/vaccination.html
https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/who-when-to-vaccinate.html

ИТОГО:
1) Пневмовакс 23 это не замена Превенару 13, а лишь дополнение к нему, он слабее но шире по спектру защиты
2) Этот препарат нужен малому числу детей, входящих в группы риска
3) Этот препарат нужен всем лицам старше 65 лет (как минимум, однократно), и другим взрослым, если они попали в группу риска.

Теперь в ответ на вопросы типа “часто стал болеть в саду, может пневмовакс ввести?” я буду отвечать ссылкой на этот пост.

PS Пневмовакс 23 сейчас есть в клинике Медис (Иваново), в небольшом количестве. В клинике Рассвет (Москва) он давно отсутствует, на рынке он с перебоями, не можем пока купить. Также препарат иногда бывает доступен бесплатно в обычных городских поликлиниках, всегда в очень ограниченном количестве.

о, у Антонины пост вышел - аккурат словно продолжение моего утреннего