Пост о хронической крапивнице.

Я уже настолько привык давать родителям ссылки на собственный блог, что без этого чувствую себя некомфортно. У меня есть шаблоны на самые сложные в понимании (требующие подробных объяснений) темы, так как запоры, атопический дерматит, PFD, аутизм, бронхообструктивный синдром и тд, с QR-кодами на собственные посты в ВК. Это очень удобно, иметь небольшую медицинскую энциклопедию под рукой, тем более что я помню львиную долю своих постов наизусть, и легко их ищу поиском (или картинки-схемы из них, или pdf в комментах под ними и тд). Многие родители и молодые коллеги, говорят что пользуются даже не поиском по моему блогу, а поиском по гуглу, просто добавляя к запросу мою фамилию, типа "крапивница бутрий" и легко находят ключевые посты.

Так вот, я был неприятно удивлен, когда за последние полтора месяца ко мне пришло минимум трое подростков с хронической крапивницей, а в моем блоге не нашлось ни одного поста на эту тему - пришлось каждый раз открывать аптудейт при пациенте и показывать терапевтические степы на его схемах. Одному из таких пациентов даже врач-аллерголог, после двух месяцев безуспешного лечения жесткими диетами и дорогостоящими анализами на аллергены, сказала: "Это уже не медицинская проблема, а духовная. Идите в церковь, снимайте сглаз с ребенка" (это не анекдот - это точная цитата со слов матери; за что купил, как говорится). Матери хватило ума поискать второго мнения, но история мощная конечно 😊

...Пост об острой крапивнице у меня, разумеется, был
https://vk.com/wall-141911698_1765
https://t.me/DrButriy/2174
Но как ребенок - это не маленький взрослый, так хроническая крапивница - это не просто затянувшаяся острая. Есть целый ряд нюансов, акцентов, рисков, и коммуникативных стратегий, которые следует знать врачу и родителю.

§ Что такое хроническая крапивница?

Крапивница вообще — это кожное заболевание, проявляющееся специфического вида сыпью, возвышающейся над уровнем кожи, обычно сопровождающейся интенсивным зудом, изредка горячей или ярко-красной, но главное - скоротечной; один отдельно взятый элемент сыпи проходит полный цикл (появление - разрастание - изменение - исчезновение) за минимум 20 минут - максимум 24 часа, и никогда не оставляет после себя ничего, никаких других изменений на коже (разве что вторичные расчесы). Если один элемент держится на одном и том же участке кожи более 2 суток, или если после его исчезновения на месте уртикарии остается синяк - следует думать о других диагнозах, а не о крапивнице (прежде всего, об уртикарном васкулите).

В подавляющем большинстве случаев крапивница полностью уходит (с лечением или без него) за 1-14 дней. Такая крапивница называется острой. Но если крапивница затягивается более 6 недель - она уже будет называться хронической.

Острая крапивница обычно вызвана инфекцией или аллергией. Изредка острая крапивница может возникать при опасной для жизни аллергической реакции (такая реакция сопровождается затруднением дыхания и/или потерей сознания). Хроническая крапивница не вызывается ни аллергией, ни инфекциями, и не опасна для жизни. Но элементы сыпи очень чешутся и могут мешать сосредоточиться или заснуть. У большинства людей хроническая крапивница проходит за несколько месяцев, но в некоторых случаях она может длиться годами. Лекарства для полного излечения от хронической крапивницы не существует, но лекарства могут помочь облегчить (врачи используют термин "контролировать") симптомы этого заболевания.

§ Каковы симптомы хронической крапивницы?

У людей с хронической крапивницей на коже появляются опухшие, приподнятые участки (уртикарии). Крапивница может иметь красноватый оттенок на светлой коже и быть бледной в середине (похожей на кольца). Обычно уртикарии сильно чешутся, особенно ночью.

Крапивница (как острая, так и хроническая) имеет своеобразный почерк: сыпь то появляется то проходит, элементов сыпи то очень много, то совсем немного (и уже кажется что пациент идет на поправку), то совсем нет много часов или пару дней, но потом все возвращается с новой силой, и очень удручает и пугает пациентов. В кругах обывателей очень популярно мнение, что крапивница - всегда следствие аллергии (выше мы сказали, что это не так, особенно когда речь о хронической крапивнице), и врачу обычно требуется прикладывать много усилий чтобы разубедить пациента в его неверных представлениях и избавить от ненужной диеты; однако все же некоторые триггеры могут усугублять симптомы. К ним относятся:

● Жара, например, горячий душ или жаркая влажная погода.
● Тесная одежда, пояс или лямки одежды
● Лекарства, называемые нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). НПВП представляют собой большую группу лекарств, в которую входят аспирин , ибупрофен (например, Нурофен), напроксен (например, Налгезин форте) и др.
● Алкоголь
● Стресс
● Определенные продукты, такие как острая пища
● ОРВИ
● Дефицит сна
● Определенное время в менструальном цикле (обычно непосредственно перед месячными, и во время месячных)

Хроническая крапивница не вызвана пищевой аллергией, но некоторые люди обнаруживают, что их крапивница ухудшается после употребления определенных продуктов (это происходит из-за других механизмов, не аллергических).

У многих людей с хронической крапивницей также возникает состояние, называемое «ангионевротический отек». Ангионевротический отек проявляется пастозностью и отечностью тканей под кожей. Чаще всего поражаются губы, щеки, веки, руки, ноги или половые органы.

§ Потребуются ли моему ребенку дополнительные анализы?

Скорее всего нет. Ваш врач может поставить диагноз, опираясь только на внешний вид сыпи и описание симптомов (пожалуйста, делайте фотографии и видеозаписи своей сыпи, так как на момент посещения врача сыпь уже может пройти или измениться).

Однако в некоторых неоднозначных случаях, врач может назначить анализы крови, чтобы исключить другие заболевания, которые могут вызывать подобные симптомы.

§ Как лечат хроническую крапивницу?

Хроническая крапивница обычно проходит со временем, даже если ее не лечить. Большинство заболевших выздоравливают в течение одного года, но заболевание может длиться даже несколько лет. Чтобы облегчить симптомы, врачи могут назначать различные лекарства. Большинству людей необходимо принимать более 1 препарата в день, чтобы контролировать свои симптомы. Лекарства могут включать:

● Антигистаминные препараты — это те же лекарства, которые люди обычно принимают от аллергии. Они могут помочь при зуде и уменьшить размер крапивницы. Они работают лучше, если вы принимаете их по регулярному графику.

● Стероидные таблетки. Ваш врач может прописать стероиды на короткое время, чтобы контролировать симптомы. Эти препараты помогают уменьшить зуд и отек, но имеют много побочных эффектов, поэтому принимать их следует только по рекомендации врача, наиболее короткими схемами.

● Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Это таблетки, которыми обычно контролируют симптомы астмы или аллергического ринита, но они неплохо себя зарекомендовали также и в снижении проявлений хронической крапивницы.

Если эти лекарства не помогают в достаточной степени облегчать симптомы, сообщите об этом своему врачу. Чтобы вы могли точнее описать степень контроля назначенных лекарств над симптомами у ребенка - врач может выдать вам короткую стандартизированную анкету (см фото под постом). У врачей есть целый пошаговый алгоритм по подбору препаратов, врач словно "торгуется" с болезнью, пытаясь "сговориться на приемлемую цену перемирия". Он начинает с небольших доз и одного препарата, потом повышает дозу препарата, потом комбинирует его с другим, вторым, третьим, потом берется за "запасные" препараты, имеющие высокую стоимость и заметные побочные эффекты и тд. На том шаге на котором сыпь практически пропадает, а зуд практически не беспокоит - врач останавливается и держит пациента на подобранных препаратах несколько недель или месяцев, а затем плавно пытается снижать дозу и/или отменять препараты. Во время лечения вы почти неизбежно будете забывать принимать препараты вовремя - и это тоже даст врачу дополнительную информацию, если в дни, когда вы забыли принять препарат, симптомы заметно усиливаются - значит говорить о плановом снижении дозы пока рано, и тд. В какой-то момент врач попробует снизить дозу до полной ее отмены - это не приведет к возвращению симптомов, и тогда доктор объявит вашего ребенка выздоровевшим 😊

§ Могу ли я что-нибудь сделать самостоятельно, чтобы помочь ребенку чувствовать себя лучше?

Да. Вы можете попытаться избежать триггеров, которые обычно усугубляют хроническую крапивницу. Например, избегайте приема НПВП или алкоголя. Избегайте горячего душа или тесной одежды, которая натирает или щиплет кожу. Старайтесь высыпаться каждую ночь.

Если ваша крапивница ухудшается, когда вы едите определенные продукты, старайтесь избегать этих продуктов. Но если вы обнаружите, что запрещаете ребенку слишком многих продуктов, сообщите об этом своему врачу - обычно это избыточно, и требуется лишь самая минимальная диета.

Почитать подробнее:
https://ijponline.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13052-019-0695-x
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7955742/
https://www.authorea.com/users/368364/articles/487517-chronic-urticaria-in-children-new-insights-from-a-large-cohort
ну и аптудейтик любимый
Диагностика https://uptodatefree.ir/topic.htm?path=chronic-urticaria-clinical-manifestations-diagnosis-pathogenesis-and-natural-history
Стандартное лечение https://uptodatefree.ir/topic.htm?path=chronic-urticaria-standard-management-and-patient-education
Лечение рефрактерных симптомов https://uptodatefree.ir/topic.htm?path=chronic-urticaria-treatment-of-refractory-symptoms

UPD к посту о хронической крапивнице.

Два хороших аллерголога пришли ко мне сегодня с одними и теми же замечаниями. Вынесу из комментариев в отдельный пост:

Отличное резюме. Несколько дополнений: хроническая крапивница может быть вызвана аллергией, хотя редко (обычно эпизодическое течение), а также инфекциями.

Важно разделение на хроническую индуцированную (есть внешний стимул, вызывающий симптомы, например, холод) и спонтанную крапивницы, т.к. подход к диагностике и лечению несколько различается. Часто протекают вместе в одного и того же пациента.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов не являются препаратами выбора и помогают скорее определенным пациентам, например, с непереносимостью НПВП и то не всегда. Я бы внес в список препаратов омализумаб, который показывает высокую эффективность (у более 70-80%) пациентов, у кого симптомы не полностью контролируются ангистаминными препаратами, в т.ч. у детей 12 и старше. Несколько очень перспективных препаратов для таргетной терапии хронической крапивницы, у больных с крапивницей, не отвечающей на антигистаминные препараты, находятся в разработке и скоро будут одобрены как альтернатива омализумабу, например, дупилумаб
https://www.sanofi.com/en/media-room/press-releases/2023/2023-03-07-06-00-00-2621670

Мы недавно опубликовали подробный обзор по теме крапивницы
https://www.nature.com/articles/s41572-022-00389-z (на английском в свободном доступе)
Там также перечислены полезные для пациентов и врачей ресурсы, в основном на английском, например, вебинары для врачей UCARE LevelUp и пациентов UCARE 4U, приложение для оценки симптомов The Chronic Urticaria Self Evaluation App (CRUSE), которое скоро будет на русском языке для оценки симптомов заболевания и др.


Sergey Butriy с монтелукастом не все так просто. В 2020 году FDA указала на риск влияния на псих.здоровье, включая суицидальные мысли и рекомендовала использовать его только как запасной препарат при отсутствии альтернатив. Because of the risk of mental health side effects, the benefits of montelukast may not outweigh the risks in some patients, particularly when the symptoms of disease may be mild and adequately treated with other medicines. For allergic rhinitis, also known as hay fever, we have determined that montelukast should be reserved for those who are not treated effectively with or cannot tolerate other allergy medicines. For patients with asthma, we recommend that health care professionals consider the benefits and risks of mental health side effects before prescribing montelukast. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-requires-boxed-warning-about-serious-mental-health-side-effects-asthma-and-allergy-drug

Конец цитаты.
В европейских рекомендациях монтелукаст почти не применяется, в американских все ещё на степ 2. Но с ним нужно быть весьма осторожным, в любом случае, согласен.

Пришел на работу, а там ждет подарочек) Мелочь, а приятно.

Meducation - прикольная и перспективная обучающая программа от Клиники Фомина, аналогов ей я просто не знаю в России сейчас.
https://mymeducation.ru/
https://mymeducation.ru/pediatrics

Курируют этот классный проект отличные врачи и управленцы Таня Румянцева и Оля Лоскутова, дружбой с которыми я искренне горжусь.

Платформа платит лекторам приличные деньги, и потому организаторы могут выбирать себе лучших. Несколько месяцев назад и я грешный примазался, и прочел для этой платформы лекцию по FTT (дефицит веса/роста у детей раннего возраста). Уходя из лекционной, встретил нейроуролога Галину Тищенко, она тоже пришла читать им лекцию, впервые увиделись вживую, хотя вместе ведём некоторых пациентов довольно давно.

...Разумеется, все хорошее стоит приличных денег, меня сильно удручает что врачи из провинции лишены доступа к таким программам только потому что с трудом зарабатывают на еду/одежду, не говоря уже о платных подписках на обучалки. Поэтому стараюсь выкладывать в блог только бесплатные материалы, сам пишу/адаптирую многое, стараюсь выезжать на обучающие конференции, бесплатные для коллег в провинции https://vk.com/wall-217406779_383 и делиться материалами оттуда https://t.me/DrButriy/6313 и продвигать адекватную медицину, насколько хватает сил и ресурсов.

Но будущее все же за такими программами как Meducation, они и должны быть платными (так устроен этот мир), просто врачи должны зарабатывать столько, чтобы подписки на такие курсы были им доступны. Я очень надеюсь, что когда-нибудь время, когда молодые врачи получают бессистемные и нерецензируемые знания от блогеров-самоучек, в России пройдет, и их место займут достойные систематические программы обучения, как додипломного, так и последипломного. И что у студентов/врачей будут на эти программы и средства и мотивация.

Ну а пока качественные программы последипломного образования врачей, строго следующие принципам доказательной медицины, в России только зарождаются, я продолжу вести свой маленький педиатрический блог, по принципу "когда современные вакуумные шины для пострадавшего недоступны - палочки и малярный скотч лучше чем ничего" ))

PS кстати, сегодня международный день информированности о проблеме Наследственного ангиоотека, освежите свои знания, коллеги:
https://vk.com/wall-141911698_2818
https://t.me/DrButriy/3891