Расстройства пищевого поведения у подростков (РПП)

https://psy4psy.ru/rasstroistvo_pischevogo_povedenia

Мало на свете есть болезней, которых я боюсь так же сильно, как РПП. С подростками в принципе трудно работать; одно из самых сложных с подростками - это психиатрические расстройства, а одно из самых сложных в подростковой психиатрии (на мой педиатрический взгляд), это РПП. Здесь трудно всё, все аспекты и все ракурсы, с какой стороны ни посмотри. Начиная с того, что РПП - одно из самых смертельных заболеваний в подростковой психиатрии (оно приводит к смерти пациента даже чаще чем депрессии и прочие "суицидальные" расстройства), и заканчивая тем что РПП - наверное, самый отрицаемый и самый демотивирующий диагноз, который только можно себе вообразить (ребенок скрывает его изо всех сил, будучи уличенным и не имея возможности скрывать саму проблему - он постоянно приуменьшает ее тяжесть, изощренно врет, засовывает в естественные отверстия тела утяжеляющие металлические предметы перед измерением веса у врача, втайне вызывает у себя рвоту, истощает себя физическими упражнениями, манипулирует, угрожает, умоляет, заискивает, снова врет и снова угрожает и тд и тд). Если ребенок заболевает PFD или ARFID - родители сами приходят к тебе и просят помочь, готовы вкладываться в это лечение, мотивированны; но если ребенок заболевает РПП, то приходят обычно совсем по другому поводу (например, с "хронической тошнотой", которой ребенок объясняет свое нежелание есть), и мотивирование родителей ложится целиком на плечи врача, а это крайне неблагодарная и сложная работа.

Лечение РПП крайне трудно и продолжительно, оно требует от семьи совершенно титанических усилий, обычные люди, не знакомые с темой РПП просто не могут себе такое вообразить, им невозможно это даже рассказать - этот ужас и эту беспомощность можно только прочувствовать на своей коже, когда твой собственный ребенок (а значит и ты сам) вляпался во все это, и вариантов увильнуть уже нет - нужно принимать бой за своего ребенка, с открытым забралом. Я безмерно уважаю родителей трудных детей, детей с аутизмом, с ментальной инвалидностью, с физической инвалидностью, с прогрессирующими заболеваниями резко сокращающими продолжительность жизни - постоянное преодоление невообразимых трудностей делают из них каких-то запредельных философов и мудрецов, помогать таким тихим подвижникам - большая честь для меня, общение с ними дает мне едва ли не больше, чем им общение со мной. И вот среди всех этих родителей, родители ребенка с РПП - на вершине моего личного рейтинга безграничного уважения к их мудрости, храбрости и стойкости.

Лечение РПП требует мультидисциплинарного (простигосподи) подхода - но этот термин триггерит не только потому что его слишком заездили, но и потому что этот подход почти невозможен даже в столицах, даже в странах с высочайшим уровнем экономики. В российской глубинке за этот термин знающие родители горько засмеются вам в лицо. Да, команда из психиатра, психотерапевта, педиатра, гастроэнтеролога, диетолога и поведенческого аналитика; а при появлении осложнений еще и кардиолога, нефролога, и почти всех других -ологов - очень нужна, но на пальцах можно перечесть те места где такие команды хотя бы пытаются собирать и учить взаимодействовать слаженно, на благо пациента. Во всех остальных местах все эти специалисты работают сами по себе, как слепцы, щупающие слона с разных сторон; эти специалисты обвиняют самого ребенка или семью в возникновении РПП, дают нереализуемые рекомендации, а потом обвиняют еще и в том что семья не реализовала эти рекомендации и тд - просто горькие слезы, а не помощь и поддержка от профессионалов.

Поэтому базовым, а если честно - то и почти единственным, методом помощи семьям, имеющим ребенка с РПП - является психообразование. То есть книги, фильмы, подкасты, посты, статьи, лекции, вебинары, форумы, тематические чаты и группы в соцсетях и тд - в эту проблему нужно погрузиться целиком, разобраться в ней и начать получать максимум из того что может дать медицина и образование в том месте, где семью застало РПП. Этот пост - сборник тех психообразовательных материалов, которые изучил и нашел полезными я сам, или коллеги которым я доверяю. Ссылку на этот пост буду давать своим пациентам с РПП.

...Только ленивый сразу не вспомнит здесь фильм "До костей"
https://youtu.be/aoTAADvyE8I
Фильм хорош многими тонкими моментами, и разумеется актерской игрой, но как психообразование - это слишком мелко и несерьезно.

1) Первое и главное, с чего следует погружаться в тему РПП это великолепная (просто выше всяких похвал), пронзительная книга "Храбрая девочка ест". Я уже дважды упоминал ее в своем блоге, и не поленюсь упомянуть еще сотню раз: ничего более жизненного, бережного и мудрого по теме РПП я не видел никогда. Журналистке, мудрой женщине, прекрасно владеющей словом, это испытание было дано Всевышним, и написание этой книги было целью ее жизни, ИМХО; потому что много кто проходит через РПП, но ТАК рассказать о том каково это изнутри - дано только избранным. Всем педиатрам, врачам и психологам, работающим с подростками - просто жизненно необходимо перечитывать эту книгу раз в три года минимум. Всем обывателям, считающим что "РПП это подростковая блажь и дурь, в нашем отрочестве такого не было, пороть таких надо - и не будет никаких РПП" хочется надавать этой книгой по лицу и тоже заставить прочесть. Короче 10 из 10 баллов, найдите в себе силы и мотивацию это прочесть, и ваш мир уже никогда не будет прежним
https://www.b17.ru/blog/306613/

Книги, дающие четкие схемы лечения и самопомощи семьям, воспитывающим ребенка с РПП:

2) Расстройство пищевого поведения у подростков. Практические методы борьбы с анорексией, булимией и психогенным перееданием. Лорен Мюльхайм. Название книги говорит само за себя.

3) Расстройства пищевого поведения. Руководство для родителей. Марша Херрин. Вообще, вот вам лайфхак: хотите грамотную инфу о РПП - гуглите книги, курсы, интервью Марши Херрин (прежде всего на английском), и все что касается метода Модсли. Все современное, доказательное и адекватное - завязано на две эти фамилии. Конкретно эта книга - больше для родителей, следующая - больше для врачей.

4) Консультирование по вопросам питания при лечении расстройств пищевого поведения Марша Херрин - это больше для врачей.

5) Аннотация к книге "Тренинг навыков ухода за близкими людьми с расстройствами пищевого поведения по методу Модсли". Джанет Треже. Что и как говорить и делать, если в вашем доме человек с РПП. Чтобы хотя бы не добавлять ему боли, а в идеале - и помогать.

Это пожалуй основное на русском, что должен прочесть и знать человек, помогающий родственнику или пациенту с РПП.

Помимо этого, образовательных и копинговых материалов множество:

- Лекция психиатра Сергея Климчука, работающего с детьми с РПП
https://youtu.be/xPk9kiKO0gk

- Подкаст "Почему мы еще живы", эпизод про РПП
https://libolibo.ru/whyarewestillalive

- Подкаст "Одно расстройство", эпизод про РПП
https://libolibo.ru/or

- Подкаст "Норм", эпизод про РПП
https://music.yandex.ru/album/6325259/track/80673842

- вот где-то тут должен быть фильм "До костей", по уровню клинической и образовательной ценности 😉

- и тд и тд.

PS Особенная боль для педиатра - это дети, занимающиеся профессиональным спортом, дети-фотомодели и дети-селебрити. Когда я вижу как после измерения веса/ИМТ мать с осуждением спрашивает "где нажрала еще 2 килограмма, признавайся", или отец "невинно шутит" на тему "моя же ты плюшечка", или тренер по легкой атлетике/балету орет "хватит жрать, жирная корова" - внутри меня что-то вздрагивает. Не шутите так, дорогие родители. Будьте насторожены на эту проблему уже с 9 лет, причем не только с девочками. Все слишком серьезно, РПП гораздо опаснее чем неудача в спорте или модельном бизнесе, просто поверьте на слово.

PPS Коллеги, скоро второй поток этого крутого обучающего курса, не пропустите:
https://vk.com/wall-141911698_3701
https://t.me/DrButriy/6063
https://doc2docclub.ru/rpp

Пост о хронической крапивнице.

Я уже настолько привык давать родителям ссылки на собственный блог, что без этого чувствую себя некомфортно. У меня есть шаблоны на самые сложные в понимании (требующие подробных объяснений) темы, так как запоры, атопический дерматит, PFD, аутизм, бронхообструктивный синдром и тд, с QR-кодами на собственные посты в ВК. Это очень удобно, иметь небольшую медицинскую энциклопедию под рукой, тем более что я помню львиную долю своих постов наизусть, и легко их ищу поиском (или картинки-схемы из них, или pdf в комментах под ними и тд). Многие родители и молодые коллеги, говорят что пользуются даже не поиском по моему блогу, а поиском по гуглу, просто добавляя к запросу мою фамилию, типа "крапивница бутрий" и легко находят ключевые посты.

Так вот, я был неприятно удивлен, когда за последние полтора месяца ко мне пришло минимум трое подростков с хронической крапивницей, а в моем блоге не нашлось ни одного поста на эту тему - пришлось каждый раз открывать аптудейт при пациенте и показывать терапевтические степы на его схемах. Одному из таких пациентов даже врач-аллерголог, после двух месяцев безуспешного лечения жесткими диетами и дорогостоящими анализами на аллергены, сказала: "Это уже не медицинская проблема, а духовная. Идите в церковь, снимайте сглаз с ребенка" (это не анекдот - это точная цитата со слов матери; за что купил, как говорится). Матери хватило ума поискать второго мнения, но история мощная конечно 😊

...Пост об острой крапивнице у меня, разумеется, был
https://vk.com/wall-141911698_1765
https://t.me/DrButriy/2174
Но как ребенок - это не маленький взрослый, так хроническая крапивница - это не просто затянувшаяся острая. Есть целый ряд нюансов, акцентов, рисков, и коммуникативных стратегий, которые следует знать врачу и родителю.

§ Что такое хроническая крапивница?

Крапивница вообще — это кожное заболевание, проявляющееся специфического вида сыпью, возвышающейся над уровнем кожи, обычно сопровождающейся интенсивным зудом, изредка горячей или ярко-красной, но главное - скоротечной; один отдельно взятый элемент сыпи проходит полный цикл (появление - разрастание - изменение - исчезновение) за минимум 20 минут - максимум 24 часа, и никогда не оставляет после себя ничего, никаких других изменений на коже (разве что вторичные расчесы). Если один элемент держится на одном и том же участке кожи более 2 суток, или если после его исчезновения на месте уртикарии остается синяк - следует думать о других диагнозах, а не о крапивнице (прежде всего, об уртикарном васкулите).

В подавляющем большинстве случаев крапивница полностью уходит (с лечением или без него) за 1-14 дней. Такая крапивница называется острой. Но если крапивница затягивается более 6 недель - она уже будет называться хронической.

Острая крапивница обычно вызвана инфекцией или аллергией. Изредка острая крапивница может возникать при опасной для жизни аллергической реакции (такая реакция сопровождается затруднением дыхания и/или потерей сознания). Хроническая крапивница не вызывается ни аллергией, ни инфекциями, и не опасна для жизни. Но элементы сыпи очень чешутся и могут мешать сосредоточиться или заснуть. У большинства людей хроническая крапивница проходит за несколько месяцев, но в некоторых случаях она может длиться годами. Лекарства для полного излечения от хронической крапивницы не существует, но лекарства могут помочь облегчить (врачи используют термин "контролировать") симптомы этого заболевания.

§ Каковы симптомы хронической крапивницы?

У людей с хронической крапивницей на коже появляются опухшие, приподнятые участки (уртикарии). Крапивница может иметь красноватый оттенок на светлой коже и быть бледной в середине (похожей на кольца). Обычно уртикарии сильно чешутся, особенно ночью.

Крапивница (как острая, так и хроническая) имеет своеобразный почерк: сыпь то появляется то проходит, элементов сыпи то очень много, то совсем немного (и уже кажется что пациент идет на поправку), то совсем нет много часов или пару дней, но потом все возвращается с новой силой, и очень удручает и пугает пациентов. В кругах обывателей очень популярно мнение, что крапивница - всегда следствие аллергии (выше мы сказали, что это не так, особенно когда речь о хронической крапивнице), и врачу обычно требуется прикладывать много усилий чтобы разубедить пациента в его неверных представлениях и избавить от ненужной диеты; однако все же некоторые триггеры могут усугублять симптомы. К ним относятся:

● Жара, например, горячий душ или жаркая влажная погода.
● Тесная одежда, пояс или лямки одежды
● Лекарства, называемые нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). НПВП представляют собой большую группу лекарств, в которую входят аспирин , ибупрофен (например, Нурофен), напроксен (например, Налгезин форте) и др.
● Алкоголь
● Стресс
● Определенные продукты, такие как острая пища
● ОРВИ
● Дефицит сна
● Определенное время в менструальном цикле (обычно непосредственно перед месячными, и во время месячных)

Хроническая крапивница не вызвана пищевой аллергией, но некоторые люди обнаруживают, что их крапивница ухудшается после употребления определенных продуктов (это происходит из-за других механизмов, не аллергических).

У многих людей с хронической крапивницей также возникает состояние, называемое «ангионевротический отек». Ангионевротический отек проявляется пастозностью и отечностью тканей под кожей. Чаще всего поражаются губы, щеки, веки, руки, ноги или половые органы.

§ Потребуются ли моему ребенку дополнительные анализы?

Скорее всего нет. Ваш врач может поставить диагноз, опираясь только на внешний вид сыпи и описание симптомов (пожалуйста, делайте фотографии и видеозаписи своей сыпи, так как на момент посещения врача сыпь уже может пройти или измениться).

Однако в некоторых неоднозначных случаях, врач может назначить анализы крови, чтобы исключить другие заболевания, которые могут вызывать подобные симптомы.

§ Как лечат хроническую крапивницу?

Хроническая крапивница обычно проходит со временем, даже если ее не лечить. Большинство заболевших выздоравливают в течение одного года, но заболевание может длиться даже несколько лет. Чтобы облегчить симптомы, врачи могут назначать различные лекарства. Большинству людей необходимо принимать более 1 препарата в день, чтобы контролировать свои симптомы. Лекарства могут включать:

● Антигистаминные препараты — это те же лекарства, которые люди обычно принимают от аллергии. Они могут помочь при зуде и уменьшить размер крапивницы. Они работают лучше, если вы принимаете их по регулярному графику.

● Стероидные таблетки. Ваш врач может прописать стероиды на короткое время, чтобы контролировать симптомы. Эти препараты помогают уменьшить зуд и отек, но имеют много побочных эффектов, поэтому принимать их следует только по рекомендации врача, наиболее короткими схемами.

● Антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Это таблетки, которыми обычно контролируют симптомы астмы или аллергического ринита, но они неплохо себя зарекомендовали также и в снижении проявлений хронической крапивницы.

Если эти лекарства не помогают в достаточной степени облегчать симптомы, сообщите об этом своему врачу. Чтобы вы могли точнее описать степень контроля назначенных лекарств над симптомами у ребенка - врач может выдать вам короткую стандартизированную анкету (см фото под постом). У врачей есть целый пошаговый алгоритм по подбору препаратов, врач словно "торгуется" с болезнью, пытаясь "сговориться на приемлемую цену перемирия". Он начинает с небольших доз и одного препарата, потом повышает дозу препарата, потом комбинирует его с другим, вторым, третьим, потом берется за "запасные" препараты, имеющие высокую стоимость и заметные побочные эффекты и тд. На том шаге на котором сыпь практически пропадает, а зуд практически не беспокоит - врач останавливается и держит пациента на подобранных препаратах несколько недель или месяцев, а затем плавно пытается снижать дозу и/или отменять препараты. Во время лечения вы почти неизбежно будете забывать принимать препараты вовремя - и это тоже даст врачу дополнительную информацию, если в дни, когда вы забыли принять препарат, симптомы заметно усиливаются - значит говорить о плановом снижении дозы пока рано, и тд. В какой-то момент врач попробует снизить дозу до полной ее отмены - это не приведет к возвращению симптомов, и тогда доктор объявит вашего ребенка выздоровевшим 😊

§ Могу ли я что-нибудь сделать самостоятельно, чтобы помочь ребенку чувствовать себя лучше?

Да. Вы можете попытаться избежать триггеров, которые обычно усугубляют хроническую крапивницу. Например, избегайте приема НПВП или алкоголя. Избегайте горячего душа или тесной одежды, которая натирает или щиплет кожу. Старайтесь высыпаться каждую ночь.

Если ваша крапивница ухудшается, когда вы едите определенные продукты, старайтесь избегать этих продуктов. Но если вы обнаружите, что запрещаете ребенку слишком многих продуктов, сообщите об этом своему врачу - обычно это избыточно, и требуется лишь самая минимальная диета.

Почитать подробнее:
https://ijponline.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13052-019-0695-x
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7955742/
https://www.authorea.com/users/368364/articles/487517-chronic-urticaria-in-children-new-insights-from-a-large-cohort
ну и аптудейтик любимый
Диагностика https://uptodatefree.ir/topic.htm?path=chronic-urticaria-clinical-manifestations-diagnosis-pathogenesis-and-natural-history
Стандартное лечение https://uptodatefree.ir/topic.htm?path=chronic-urticaria-standard-management-and-patient-education
Лечение рефрактерных симптомов https://uptodatefree.ir/topic.htm?path=chronic-urticaria-treatment-of-refractory-symptoms