Простите за многабукаф.
Самому стыдно.
Я работаю над своей графоманией, честно-честно.
🤪

Видеоролик про осмотр наружного уха и барабанной перепонки китайским эндоскопиком.

Все больше молодых коллег-педиатров, и даже родителей (особенно актуально когда у ребенка редицивирующий средний отит, с/без шунтом в перепонке; при каждой боли к ЛОРу не набегаешься) приобретают себе эндоскопы в китайских магазинах, а потом не знают что с ними делать. Или делают что-то, но с ошибками (смотрят кожу слухового прохода вместо перепонки, слишком сильно нажимают до боли, травмируют слуховой канал до крови). Запилил видео "на коленке" (не стреляйте в пианиста, он играет как умеет), в нем рассказал как это работает, и привел несколько видеопримеров частых находок в ушах детей.

Правила использования эндоскопа:
1) не забывайте про дезинфекцию
2) будьте очень нежны, ребенку не должно быть больно, разве что минимальный дискомфорт; никаких физических усилий в ухе - кожа слухового прохода очень чувствительная и легко рвется, повредите кожу до крови - ребенок больше никого к уху не подпустит
3) если не можете дойти до обзора перепонки из-за препятствия или боли - прекратите процедуру. Если видите серную пробку - не удаляйте ее сами если не уверены в себе, отдайте это ЛОРу
4) тренируйтесь отоскопии сперва на взрослых, и на себе самих: у взрослых шире и прямее слуховой канал, и взрослые вовремя скажут что им больно или неприятно.

Остальное в видео
https://youtu.be/LhKXxLoDht8

Ранее про эндоскоп писал тут
https://vk.com/wall-141911698_3632
https://t.me/DrButriy/5824

Ссылку на АлиЭкспресс давал, в итоге через сутки товар пропал в магазине))) Больше не буду давать прямых ссылок, простите. Их много моделей, около 3 000 р стоят, берите любой.

Ранее про отоскоп писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_759
https://t.me/DrButriy/687

О здоровье подростков, психическом и не только

Подростки - отдельная Вселенная для педиатра. Уже не дети, но еще не взрослые. Уже флиртуют/дерзят/агрессируют с врачом, но ужасно ранимые внутри. Уже могут беременеть и заражаться инфекциями, передающимися половым путем, но все еще имеют огромные пробелы в самых очевидных нам, взрослым, пластах знаний о теле, о медицине, о жизни. То самозабвенно врут тебе в глаза, то обжигающе честны и философски глубоки. То травят сверстника безжалостно, то страдают комплексом наблюдателя, то сами становятся жертвами буллинга. То забитые и неуверенные в себе аутсайдеры, лежащие сутками напролет с планшетом в обнимку, ничего не хотящие, не верящие в себя и свою значимость, ценность и потенциал (депрессия? тревожное расстройство? риск суицида? гляди в оба, доктор!); то звезды класса/спортивной_секции/конкурса_красоты, с кучей требований к себе и другим, с совершенно невыносимым перфекционизмом, который сжигает их изнутри (обсессивно-компульсивное расстройство? расстройство пищевого поведения? от таких в принципе не жди просьбу о помощи или благодарность, действуй через семью без запроса, смирись с проклятиями).

Общение с подростком - это всегда тест для врача: не смей сюсюкать, засунь всамзнаешькуда свою жалость и позицию наставника-покровителя. Но и до панибратства не опускайся, не заискивай, подростковый сленг не используй, так как это “лютый кринж”. Выбирай каждое слово, заранее знай подводные камни (комментарии о фигуре, прыщах, особенностях тела, цифры на весах и тд). Как хочешь, так и крутись, в общем. Особенно если надо голышом осмотреть.

Самая очевидная модель поведения для врача при разговоре с подростком: подчеркнуто-патерналистская; и она же - самая проигрышная. Ну да, свои границы доктор отстоит (подросток будет их штурмовать, ну разумеется; а еще вода мокрая, а дважды два = четыре, тут нечему удивляться или злиться), лицом в грязь доктор не ударит, авторитет свой не уронит, все так. Но это задача минимум, не более. Никакого контакта с подростком через патернализм и канцелярит не построить, даже не мечтайте. Никаких тайн не узнать, никакой помощи далее очевидной не оказать (да и очевидную не всегда). В лучшем случае - не навредишь, в худшем - лучше бы они к тебе вовсе не обращались, небережный ты дуболом.

Я долго жил и работал с ощущением, что это российская проблема, а потом стали попадаться западные статьи, типа этой: https://www.nytimes.com/2022/05/10/health/pediatricians-mental-health-crisis-teens.html
Жуть и безнадега, конечно; но все же чуть спокойнее от того что это не проблема российской медицины, разваленной и потемкинской, это общемировой тренд. По данным американских экспертов, примерно каждый седьмой подросток в США нуждается в помощи психиатра. https://www.cdc.gov/childrensmentalhealth/data.html Российских данных почти нет, но достаточно сопоставить частоту подростковых суицидов чтобы все иллюзии про “более здоровую молодежь в России” отпали https://www.gazeta.ru/social/2011/11/30/3852546.shtml Никаких мощностей медицины не хватит на всех, особенно психиатров. Вот и приходится педиатрам брать на себя нетяжелые психиатрические случаи. Или не очень нетяжелые. Иногда и совсем ненетяжелые, по принципу “лучше хоть как-то, чем никак”. Вот тут в комментах имел об этом разговор: https://vk.com/wall10208768_6008 оба правы, обе точки зрения имеют право на существование, но я останусь при своей все же.

…Со временем у меня выработалась своя стратегия общения с подростками, поделюсь, возможно коллегам пригодится:

1) Обращайся к родителям и подростку как к равным участникам процесса. Представься, спроси как удобно обращаться к каждому из пришедших, у подростка спроси тоже, показывая его равным остальным собравшимся. Задай вопрос, кто сегодня будет основным рассказчиком, а кто дополнять/поправлять (не страшно если откажется, но хотя бы предложи подростку рассказать о себе самому, выдай этот кредит доверия)

2) Если надо осмотреть голышом - не тушуйся/робей/смущайся сам, но и не балагурь. Ровно, умеренно настойчиво, без ультиматумов и спешки. Скажи мягкую фразу, подтверждающую неловкость ситуации, типа: “Посмущаю тебя немного: расстегни пожалуйста блузку/ширинку”. Четко, понятным языком, словами изо рта - проговаривай заранее что собираешься делать, дай пару секунд подростку понять и настроиться (или отказаться, если сочтет необходимым). Если проводишь интимный осмотр в присутствии родителей - попроси их отвернуться, не смущать подростка. Если просишь родителей выйти или сам уводишь в другой кабинет - пригласи поприсутствовать медсестру (защищай себя от обвинений в сексуализированном насилии и злоупотреблениях).

3) Вне зависимости от того с чем пришли, задавай вопросы о запоре, недержании кала, недержании мочи и другую интимную/неудобную патологию (никогда не расскажут первыми)

4) Вне зависимости от того, с чем пришли - задавай блок скрининговых вопросов на пси-патологию, подчеркивай что задаешь их всем подросткам, чтобы не подумали что в чем-то придираешься, или подозреваешь, или предвзят. Начинай также, как с интимным осмотром: предупреждая, внятно заранее объясняя, и смягчая, например: “Еще пару неудобных вопросов задам тебе, можно? Не смущайся, это я не придираюсь или копаю, эти вопросы я задаю всем подросткам”
* Расскажи, как ты спишь? Во сколько обычно ложишься, во сколько встаешь, просыпаешься ли ночью из-за уведомлений на планшете? Спишь днем, сбиваешь ночной режим сна? (это супер-частая проблема подростков в наш цифровой век; дефицит сна ухудшает здоровье, особенно психическое, ничуть не меньше дурных привычек питания и гиподинамии)
* Расскажи, есть ли проблемы с засыпанием? Пробуждением? Если отложишь гаджеты - часто ли бывает что по 1-3 часа подряд никак не можешь заснуть, все бока отлежал(а) а сна нет и нет? Проснулся ночью и не можешь заснуть? Чрезвычайно тяжко просыпаться утром? (нарушения сна часто являются первым маркером приближающегося психического расстройства: депрессии, тревожного расстройства и др)
* Ты нравишься себе в зеркале? Ты симпатичная(ый)? (большинство подростков придираются к своей внешности, но это не должно становиться сверхценной идеей; стоит напрячься если подросток с ненавистью и отвращением высказывается о своем теле)
* Ты наносишь себе боль/повреждения сознательно? Режешь себя? Больно щелкаешь резинкой по запястью? Жжешь зажигалкой? (селф-харм никогда не норма, даже ради позерства)
* У тебя бывают мучительные состояния запредельно плохого настроения, из которых ты не можешь выйти часами? (депрессия? расстройства настроения?) Бывают ли обратные состояния: невероятной эйфории, неправдоподобно хорошего настроения (биполярное расстройство? Только не спутайте обычную подростковую эмоциональную лабильность с серьезной проблемой; разница в интенсивности и невозможности остановить эту фазу силой воли)
* У тебя бывают навязчивые мысли о самоубийстве? У тебя есть план суицида, как именно ты это сделаешь, если решишься? Ты уже пыталась(-лся) когда-нибудь? (не бойтесь что такие вопросы подтолкнут к самоубийству - это миф, который опровергли научными исследованиями)
* У тебя бывает сильное чувство вины за съеденное? Ты наказываешь себя физическими упражнениями за лишний кусок еды? Ты вызываешь у себя рвоту после еды, или объедаешься так что рвота возникает сама? Ты принимаешь лекарства (мочегонные, слабительные или другие) чтобы “вывести лишнее съеденное”? (бойтесь пропустить расстройство пищевого поведения у подростка: нервную анорексию, булимию или приступообразное переедание)
* Ты употребляешь запрещенные психоактивиные вещества? (“так он(а) и сказал(а)”, знаю, да - но дайте хоть шанс)
* У тебя бывают голоса в голове? Ты слышишь или видишь то чего нет?

Ни за что не осуждай, ни над чем не хихикай, ничто не обесценивай, ничему не ужасайся/шокируйся (будь серьезен и невозмутим, как дворецкий из английских фильмов), во всем доверяй, пока нет прямых оснований не доверять (лучше поверить лжи, чем назвать враньем правду)

5) Называй подростком любого ребенка 10 лет и старше. Родители не готовы называть/считать 10летнего подростком, они обычно ждут этот возраст и сопутствующие ему трудности ближе к 14ти, но к этому возрасту обычно уже самый сложный период позади, а начало его именно в 10-11 лет (иногда даже в 9), предупреждай об этом и родителей и подростка

6) Лет с 14 старайся называть подростка на “вы” (чем ближе к 18ти, тем сильнее старайся). Знаю, это сложно, сам с трудом следую этому правилу. Проще звать на “вы” когда подросток пришел без родителей, или родитель только на телефонной связи во время осмотра, но все же надо стараться. Это признак уважения и доверия, это обучение взрослению и построение правильных отношений “врач-пациент”

7) Предлагай родителям выйти ненадолго, выделяй время наедине с подростком (не выполняй в это время интимных осмотров!), чтобы обсудить вопросы которые неудобно обсуждать при родителях. Да, многие родители не готовы на такое, да, подросток слишком зависим финансово и законодательно от воли взрослого, чтобы в разговоре наедине был какой-то реальный толк; однако это хороший тон по множеству причин, приучай к этому себя и своих пациентов.

8) Не бойся детских/подростковых психиатров, не бойся направлять к ним, всеми силами снимай страхи и стигмы, связанные с психиатрией. В идеале - познакомься с несколькими психиатрами в твоем городе, и передавай тяжелых ребят из рук в руки, будь с психиатром на связи, обсуждай/отслеживай катамнез своих тяжелых пациентов.

Это не исчерпывающий, не оптимальный, и не гарантирующий алгоритм коммуникации с подростком, это всего лишь привычный мой. Вы можете его сократить или дополнить, по своему вкусу, опыту, ограничениям во времени. Знаю, что у всех вечно не хватает времени, знаю что у меня консультация длится 30-60 минут а у вас хорошо если 15, но хоть попытайтесь, хоть самым подозрительным, хоть изредка (когда времени и эмпатии чуть больше). Это важно.

PS На второй и третьей фотографии под постом - типичный подростковый селф-харм. Этого много, проверяйте предплечья и внутреннюю поверхность бедер на такие шрамы. Их наличие - сильно повышает вероятность того что подросток нуждается в помощи.

PPS Штирлиц больше всех любил стариков и детей, помнится. Это на здоровье, это пускай, это каждый волен сам решать кого ему любить. Только хвастаться тут нечем, это ж самое простое)) Дети и старики милые, с ними нет конкуренции, с ними легко расставить личные границы, от них легко себя отделить. Ты попробуй любить равного себе, но с другими политическими убеждениями; закрыть на это глаза и помогать человеку в его болезнях, просто потому что он человек. “Люди важнее идей” - хочу себе такую наколку на руку, а то и сам иногда забываю.

…Да как же любить их - таких неумытых,
Да бытом пробитых, да потом пропитых?
Да ладно там - друга, начальство, коллегу,
Ну ладно, случайно утешить калеку,
Дать всем, кто рискнул попросить.
А как всю округу - чужих, неизвестных,
Да так - как подругу, как дочь, как невесту?
Да как же, позвольте спросить? (с)

Пост о понятии “ребенок с повышенными потребностями”

Пару недель назад на стрим с аккаунта клиники Рассвет мне задали вопрос: “Чем отличается высокочувствительный ребенок от ребенка с РАС”. В стрим этот вопрос не поместился (не успели ответить на все заданные вопросы) но в комментах ответил на него так (см скриншоты под постом).

А вчера снова был младенец с повышенными потребностями (ПП) на приеме; и его истощенная мама, которая с трудом скрывала разочарование из-за моего вердикта "ребенок здоров" - потому что у нее была надежда, что у малыша что-то болит, это объясняло бы почему он ТАК КРИЧИТ, а в идеале ещё и означало бы что это можно вылечить - а теперь получается что он в норме ТАКОЙ крикун, и с этим ничего не поделать.

Поискал в блоге, вроде ничего на эту тему еще не писал, только этот репост с обсценной (хоть и вполне уместной в таких случаях) лексикой
https://vk.com/wall-141911698_2350
https://t.me/DrButriy/3102
Поэтому решил перевести для вас вот эту статью, пусть лежит в блоге, мне будет к чему отсылать такие семьи, в доказательство к мессенджу “вы не одни” и “это не навсегда, крепитесь”


https://www.healthline.com/health/baby/high-need-baby
Далее перевод §§§

Многие родители, как начинающие, так и те у кого уже есть другие дети, удивляются тому, как рано они начинают видеть в своем новорожденном ярко выраженную маленькую индивидуальность. Действительно, у младенцев бывают разные темпераменты, точно так же, как у взрослых. В то время как некоторые из этих крошечных человечков являются воплощением спокойствия и беспечности, когда все их потребности удовлетворены, другие (в тех же обстоятельствах) испытывают «повышенные потребности» и требуют гораздо больше родительского внимания.

Младенец с повышенными потребностями (ПП) часто бывает суетливым, требовательным и трудным. Он можетт вообще никогда не выглядеть счастливым и удовлетворенным, что, мягко говоря, утомляет и разочаровывает родителей.


Но вы не одиноки, и хотя может показаться что конца всему этому не видно, это вовсе не означает, что у вас впереди 18 лет “этого кошмара”. Многие родители проходят через такое испытание со своими детьми в течение первых двух лет их жизни. Но с правильными инструментами и стратегиями вы можете пережить эти ранние годы с неповрежденным рассудком.

§ Характеристики ребенка с повышенными потребностями

Давайте начнем с азов: младенцы должны плакать, это норма. Они не могут ходить, говорить или есть самостоятельно, поэтому плач — единственный способ сообщить вам о своих потребностях.

Но если у вас есть другие дети, или вы имели опыт общения с чужими младенцами, вы можете почувствовать, что ваш ребенок плачет гораздо больше, чем обычно - это первый признак. Чрезмерная плаксивость сама по себе не является основанием называть ребенка high need babies (ПП), но насторожиться следует именно с нее.


Помните: это не диагноз. Диагноза «ребенок с повышенными потребностями» не существует. Это не заболевание, и все дети время от времени капризничают. Приведенные ниже характеристики — это всего лишь индикаторы того, что в спектре поведения младенцев ваш ребенок может быть более нуждающимся во внимании, чем остальные. Обычно эти черты исчезают сами по себе, когда ваш ребенок достигает возраста 1-2 лет.

1. Ваш ребенок не спит
По данным National Sleep Foundation https://thesleepdoctor.com/baby-sleep/ , новорожденные в идеале спят от 14 до 17 часов в сутки, а дети до 11 месяцев должны спать от 12 до 15 часов в сутки, хотя и не все эти часы подряд.

Если у вас ребенок с ПП, то сон для вас — это роскошь, которая не часто встречается в вашем доме. Это не значит, что ваш ребенок вообще не спит. Но в то время как другие дети спят от 2 до 5 часов подряд, сон вашего ребенка очень короткий. Он может просыпаться каждые 20 или 30 минут, с большой тревогой и рыданиями.

2. Ваш ребенок боится разлуки
Некоторая тревога разлуки совершенно нормальна, особенно в возрасте от 6 до 12 месяцев. Но со временем некоторые младенцы привыкают и почти не тревожатся, когда их оставляют на попечение родственников или няни. Если они чувствуют себя в безопасности и их потребности удовлетворены - они ведут себя спокойно и обыкновенно.


Однако ребенок с ПП может быть не таким адаптируемым. У него развивается сильная привязанность к своим родителям — и может даже показаться, что он сильно предпочитает одного родителя другому.

Из-за страха разлуки ваш ребенок хочет вас и только вас. Таким образом, любые попытки отдать их родственнику или даже второму родителю могут быть встречены криками, которые могут продолжаться до тех пор, пока вы не вернетесь.

3. Ваш ребенок не будет спать один
Поскольку ребенок с ПП испытывает более сильную тревогу разлуки, он редко спит в своей комнате, или в своей кроватке. Несмотря на все рекомендации педиатра, единственным выходом для вас может оказаться совместный сон, причем нередко - в строго конкретном положении (я встречал матерей, которые месяцами спят в сидячем положении в кресле с младенцем на руках, а чтобы руки самопроизвольно не уронили младенца во сне - под ними лежат подушки; только так матери удается поспать несколько часов подряд, в любом другом положении ребенок просыпается каждые 20 минут и истошно кричит - прим.перев).

Напоминаем, что совместный сон сопряжен с более высоким риском синдрома внезапной детской смерти и не рекомендуется педиатрами.

4. Ваш ребенок ненавидит поездки на машине
Некоторые дети с ПП ненавидят любое замкнутое пространство и изоляцию, поэтому, как вы понимаете, поездки в автокресле могут быть их кошмаром.

В момент разлуки с вами (даже если расстояние между вами составляет от переднего сиденья автомобиля до заднего), и пребывания в тесном автокресле ваш ребенок может начать нервничать и плакать, с момента пристегивания в кресле, до момента отстегивания, непрерывно.

5. Ваш ребенок не может расслабиться
Вы можете почувствовать легкую зависть, когда увидите, как другие малыши счастливо сидят на качелях и шезлонгах, пока их родители наслаждаются едой или беседой с другими взрослыми.

Когда ребенка с ПП оставляют наедине с собой, он становится возбужденным, напряженным и непрерывно плачет, пока его не возьмут на руки. Эти дети, как правило, очень активны. Они всегда двигаются, независимо от того, держат ли их на руках или оставляют в манеже. Они также могут часто двигаться во сне.


6. Ваш ребенок не может себя успокоить
Научиться успокаивать себя – важный навык для младенцев. Это включает в себя сосание пустышки, игру руками или прослушивание успокаивающей музыки. Но, к сожалению, дети с ПП не умеют себя успокаивать сами, поэтому метод «выплакаться и успокоиться» обычно для них не работает.


Из-за своего темперамента эти дети будут часто суетиться, плакать и полагаться на родителей, чтобы те успокоили их. И иногда у этих детей развивается модель грудного вскармливания “для комфорта”, а не “для голода”.
(что может вести к избытку веса - писал об этом тут:
https://vk.com/wall-141911698_3086
https://t.me/DrButriy/4380 прим.перев.)


7. Ваш ребенок чувствителен к прикосновениям
Некоторые младенцы с ПП нуждаются в постоянных поглаживаниях и требуют круглосуточного телесного контакта. Тем не менее, другие из них - избыточно чувствительны к прикосновениям и начинают плакать, когда их обнимают или кутают в одеяло. Обе эти крайности могут указывать на ребенка с ПП.


8. Ваш ребенок не любит слишком много стимуляции
Некоторые младенцы могут спать при включенном радио или телевизоре, и не вздрагивать от звука пылесоса или другого громкого шума.


Эти звуки, однако, могут быть слишком громкими для ребенка с ПП. Они могут становиться раздражительными в окружении большого количества людей.