Посмотрите на слайд 7. Это экспозиционная терапия, каждая ступень в ней может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев. Я всегда привожу в этом месте пример родителям: представьте, что вы поставили себе целью научиться есть живых сырых червей, целую большую тарелку, до конца. Черви – противные, но мы знаем, что некоторые племена их едят, они сытные и безопасные. Если вас будут удерживать и пичкать червями насильно, если вам будут угрожать, шантажировать и давить психологически – это вызовет только усиление отвращения к червям. Но если вы будете их сперва часто трогать, смотреть на них, неделя за неделей – постепенно вы привыкнете к их виду. Потом вы отмоете их и положите на тарелку, рядом с овощами и мясом, съедите овощи и мясо, но не тронете червей, будете делать так много недель подряд. Потом вы попробуете их лизнуть, подержать во рту, выплюнуть и прополоскать рот и тд. Вы чувствуете отвращение сейчас? Разумеется, но и ребенок чувствует то же самое, когда ему дают хурму, фасоль или фрикадельку, теперь вы понимаете каково ему. И если вы будете действовать постепенно – вы сможете привыкнуть и начать есть червей живьем, совсем без отвращения – вот также и он сможет привыкнуть и есть привычные нам продукты.

Посмотрите на левый график слайда 8. Он отображает избегающее поведение ребенка: он сталкивается с неприятным ему продуктом – избегает его, это на время ослабляет тревогу, но в долгосрочной перспективе ухудшает ее еще сильнее. И вот если раньше он не мог просто есть продукт сам, то теперь уже не может даже смотреть как его едят другие. Не может даже думать об этом без рвотных позывов и тд. Правый график отображает динамику отвращения при постепенной экспозиционной терапии: сперва оно будет нарастать, потом остановится, потом будет угасать, и постепенно разовьется толерантность.

Когда к одному продукту проведена постепенная экспозиция и выработана толерантность – можно вводить остальные продукты, по принципу пищевых цепочек (см слайды 9, 10 и 11). Многие продукты похожи друг на друга. Если вас сперва приучать к холодным липким спагетти, то живых червей вы сможете есть легче – они похожи по форме и текстуре.

§ Что с кормлением под мультики, или под другим отвлечением? Что с кормлением во сне? Эти методы помогают, разрешены?

Многие дети первых месяцев жизни с PFD (и даже некоторые дети с ARFID) неплохо едят если их кормить так, чтобы они не понимали, что их кормят, что в данный момент они в принципе что-то едят. Для этого используется отвлечение яркими/шумными погремушками, или погружение в мультфильмы, или глубокий сон (ребенок сосет и/или глотает на рефлексах). Теперь, когда вы знаете мою любимую аналогию про червей – применяйте ее везде, как компас, и сможете быстро сориентироваться.

Если вы на необитаемом острове, и единственный способ не умереть голодной смертью это есть червей в сыром виде, у вас нет времени на экспозицию – придется идти на эти меры. Отвлекать внимание, есть не думая. Но привыкнуть вы так не сможете, насильно мил не будешь. То есть все эти стратегии будут работать в короткой перспективе, но лишь откладывать, или даже усугублять проблему в будущем. Если же у вас есть хоть какой-то вариант не использовать принуждение, давление, отвлечение или негатив – не используйте их, используйте сразу правильные методы.

§ Когда нужен желудочный зонд? А гастростома?

В нашей стране гастростома – это прерогатива соматически неизлечимо больных детей, у семей детей с функциональными расстройствами (типа ARFID) почти нет шансов убедить хирургов что стома тут показана.

Зонд, с одной стороны, проще получить (установка назогастрального зонда это не операция, и даже не наркоз – это сестринская манипуляция, которую без особого труда осваивают и сами родители, и потом могут проводить дома). Зонд может быть полезен при крайнем истощении ребенка, он спасает от голодной смерти, и в некоторых ситуациях очень хорош. Но у него есть огромный жирный минус, настолько большой что делает зонд даже более вредным для ребенка с PFD/ARFID, чем гастростома: он закрепляет негатив/страх при кормлении и усугубляет отвращение к процессу приема пищи. Если ваш ребенок от комочков в пюре давится до рвоты, и паникует – представьте как он будет паниковать от пластиковой трубки в горле?! Это и инородное тело (противно), и насилие (негативно), и риск аспирации (страшно) и тд. Зонд – это как револьвер, мы держим его «в сейфе», зная что в самой критической ситуации он может нас спасти; но мы очень надеемся что его не придется применять, и делаем все чтобы избежать его применения. Зонд может дать такой откат назад, с любой точки прогресса экспозиционной терапии, что вы в голос завоете от обиды и отчаяния. Но иногда (в основном, когда ребенок с PFD/ARFID заболел гастроэнтеритом со рвотами, обезвоживается и близок к истощению) без зонда все же не обойтись.

§ На слайде 4 из таблицы мы узнаем, что любая помощь семье, воспитывающей ребенка с ARFID начинается с «психообразования», что это значит?

Это значит, что чем больше вы знаете о проблеме, с которой столкнулись, тем меньше вы делаете непедагогичных вещей, меньше злитесь, меньше унываете, меньше выгораете. Вам легче удержаться от попадания в порочные круги насильственного кормления, и других ошибок. Вам проще объяснить близким и значимым взрослым суть проблемы, и правильную тактику поведения взрослых. Знать название диагноза и матчасть – это уже половина пути к выздоровлению.

Взгляните на слайд 12. На нем показаны три книги, с которых стоит начинать знакомство с проблемой ARFID/PFD.

- Кормление и питание ребенка от 0 до 5 лет, Эллин Сэттер (подробное описание бережного введения прикорма; что такое «отзывчивое кормление» и «разделение ответственности с ребенком»; подходит детям с рождения)
- Малоежки. Как помочь ребенку, который слишком разборчив в еде. Дженнифер Фридман (практические примеры диетолога по ее работе с детьми с PFD/ARFID, советы родителям; больше подходит когда ребенку более 2 лет)
- Избегающее/ограничительное расстройство приема пищи Брайант-ВО (подробный разбор откуда берется проблема, короткое описание как ее решать и какие прогнозы; больше подходит когда ребенку более 2 лет).

Взгляните на слайд 13. Эти книги я порекомендую психологам, поведенщикам, логопедам, психотерапевтам, и всем остальным помогающим специалистам, желающим погрузиться в эту тему. Для родителей они сложны, ИМХО, но я знаю и родителей, осиливших эти книги, и считающих их весьма полезными.

§ Что почитать еще по матчасти?

Мои старые посты:
https://vk.com/wall-141911698_3723
https://t.me/DrButriy/6098

Ссылки попроще:
https://raisingchildren.net.au/guides/a-z-health-reference/avoidant-restrictive-food-intake-disorder-arfid
https://childmind.org/article/what-is-arfid/
https://kidshealth.org/en/parents/arfid.html

Посложнее:
Современный обзор про ARFID
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9100178/

Старенькая, но основополагающая статья про PFD
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12109316/ (фуллтекст можно достать через СайХаб)

Статья, вводящая новый стандарт записей в истории болезни всех детей с PFD/ARFID, case report form (CRF)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9365260/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9365260/bin/mpg-75-351-s001.pdf

Крутой сайт про детские расстройства питания
https://www.feedingmatters.org/

Консенсус по PFD
https://journals.lww.com/jpgn/fulltext/2019/01000/pediatric_feeding_disorder__consensus_definition.24.aspx

Ну и конечно порекомендую всем записаться на второй поток курса Doc2doc по PFD, ARFID и РПП
Подробный анонс тут:
https://youtu.be/oZ7OWBHHEZQ
Регистрация и подробный план встреч тут
https://doc2docclub.ru/rpp

PS Выражаю огромную благодарность гастроэнтерологу Евгении Мухаметовой и психиатру Сергею Климчуку, слайды, ссылки, и рекомендации которые используются в этом посте – взяты из их замечательного курса. Однако они не рецензировали этот пост, и если в нем будут обнаружены ошибки – в них следует винить только меня.

Простите за многабукаф.
Самому стыдно.
Я работаю над своей графоманией, честно-честно.
🤪

Видеоролик про осмотр наружного уха и барабанной перепонки китайским эндоскопиком.

Все больше молодых коллег-педиатров, и даже родителей (особенно актуально когда у ребенка редицивирующий средний отит, с/без шунтом в перепонке; при каждой боли к ЛОРу не набегаешься) приобретают себе эндоскопы в китайских магазинах, а потом не знают что с ними делать. Или делают что-то, но с ошибками (смотрят кожу слухового прохода вместо перепонки, слишком сильно нажимают до боли, травмируют слуховой канал до крови). Запилил видео "на коленке" (не стреляйте в пианиста, он играет как умеет), в нем рассказал как это работает, и привел несколько видеопримеров частых находок в ушах детей.

Правила использования эндоскопа:
1) не забывайте про дезинфекцию
2) будьте очень нежны, ребенку не должно быть больно, разве что минимальный дискомфорт; никаких физических усилий в ухе - кожа слухового прохода очень чувствительная и легко рвется, повредите кожу до крови - ребенок больше никого к уху не подпустит
3) если не можете дойти до обзора перепонки из-за препятствия или боли - прекратите процедуру. Если видите серную пробку - не удаляйте ее сами если не уверены в себе, отдайте это ЛОРу
4) тренируйтесь отоскопии сперва на взрослых, и на себе самих: у взрослых шире и прямее слуховой канал, и взрослые вовремя скажут что им больно или неприятно.

Остальное в видео
https://youtu.be/LhKXxLoDht8

Ранее про эндоскоп писал тут
https://vk.com/wall-141911698_3632
https://t.me/DrButriy/5824

Ссылку на АлиЭкспресс давал, в итоге через сутки товар пропал в магазине))) Больше не буду давать прямых ссылок, простите. Их много моделей, около 3 000 р стоят, берите любой.

Ранее про отоскоп писал тут:
https://vk.com/wall-141911698_759
https://t.me/DrButriy/687

О здоровье подростков, психическом и не только

Подростки - отдельная Вселенная для педиатра. Уже не дети, но еще не взрослые. Уже флиртуют/дерзят/агрессируют с врачом, но ужасно ранимые внутри. Уже могут беременеть и заражаться инфекциями, передающимися половым путем, но все еще имеют огромные пробелы в самых очевидных нам, взрослым, пластах знаний о теле, о медицине, о жизни. То самозабвенно врут тебе в глаза, то обжигающе честны и философски глубоки. То травят сверстника безжалостно, то страдают комплексом наблюдателя, то сами становятся жертвами буллинга. То забитые и неуверенные в себе аутсайдеры, лежащие сутками напролет с планшетом в обнимку, ничего не хотящие, не верящие в себя и свою значимость, ценность и потенциал (депрессия? тревожное расстройство? риск суицида? гляди в оба, доктор!); то звезды класса/спортивной_секции/конкурса_красоты, с кучей требований к себе и другим, с совершенно невыносимым перфекционизмом, который сжигает их изнутри (обсессивно-компульсивное расстройство? расстройство пищевого поведения? от таких в принципе не жди просьбу о помощи или благодарность, действуй через семью без запроса, смирись с проклятиями).

Общение с подростком - это всегда тест для врача: не смей сюсюкать, засунь всамзнаешькуда свою жалость и позицию наставника-покровителя. Но и до панибратства не опускайся, не заискивай, подростковый сленг не используй, так как это “лютый кринж”. Выбирай каждое слово, заранее знай подводные камни (комментарии о фигуре, прыщах, особенностях тела, цифры на весах и тд). Как хочешь, так и крутись, в общем. Особенно если надо голышом осмотреть.

Самая очевидная модель поведения для врача при разговоре с подростком: подчеркнуто-патерналистская; и она же - самая проигрышная. Ну да, свои границы доктор отстоит (подросток будет их штурмовать, ну разумеется; а еще вода мокрая, а дважды два = четыре, тут нечему удивляться или злиться), лицом в грязь доктор не ударит, авторитет свой не уронит, все так. Но это задача минимум, не более. Никакого контакта с подростком через патернализм и канцелярит не построить, даже не мечтайте. Никаких тайн не узнать, никакой помощи далее очевидной не оказать (да и очевидную не всегда). В лучшем случае - не навредишь, в худшем - лучше бы они к тебе вовсе не обращались, небережный ты дуболом.

Я долго жил и работал с ощущением, что это российская проблема, а потом стали попадаться западные статьи, типа этой: https://www.nytimes.com/2022/05/10/health/pediatricians-mental-health-crisis-teens.html
Жуть и безнадега, конечно; но все же чуть спокойнее от того что это не проблема российской медицины, разваленной и потемкинской, это общемировой тренд. По данным американских экспертов, примерно каждый седьмой подросток в США нуждается в помощи психиатра. https://www.cdc.gov/childrensmentalhealth/data.html Российских данных почти нет, но достаточно сопоставить частоту подростковых суицидов чтобы все иллюзии про “более здоровую молодежь в России” отпали https://www.gazeta.ru/social/2011/11/30/3852546.shtml Никаких мощностей медицины не хватит на всех, особенно психиатров. Вот и приходится педиатрам брать на себя нетяжелые психиатрические случаи. Или не очень нетяжелые. Иногда и совсем ненетяжелые, по принципу “лучше хоть как-то, чем никак”. Вот тут в комментах имел об этом разговор: https://vk.com/wall10208768_6008 оба правы, обе точки зрения имеют право на существование, но я останусь при своей все же.

…Со временем у меня выработалась своя стратегия общения с подростками, поделюсь, возможно коллегам пригодится:

1) Обращайся к родителям и подростку как к равным участникам процесса. Представься, спроси как удобно обращаться к каждому из пришедших, у подростка спроси тоже, показывая его равным остальным собравшимся. Задай вопрос, кто сегодня будет основным рассказчиком, а кто дополнять/поправлять (не страшно если откажется, но хотя бы предложи подростку рассказать о себе самому, выдай этот кредит доверия)