Опять ошибся. Проклятая невнимательность и когнитивные искажения. Хорошо, что я не хирург, и не реаниматолог - давно бы убил кого-нибудь :-(

За конец лета и осень было столько энтеровирусных фарингитов и стоматитов, что я успел отвыкнуть от герпетических. Они очень похожи в первые дни: та же лихорадка, боль в горле и во рту, дурной запах изо рта и отказ от еды.

Разница в том, что:
1) гингивит (воспаление десен) для энтеровирусов не характерен, а для герпеса типичен
2) при герпесных поражениях рта почти всегда в анамнезе накануне есть тесный контакт с человеком, у которого обострялся губной герпес
3) самопроизвольное выздоровление при энтеровирусах происходит раза в 2-3 быстрее, чем при герпесе
4) герпесный гингивостоматит требует лечения ацикловиром, а энтеровирусный не требует.

... 8 дней назад ко мне привели ребёнка с лихорадкой, афтами на небных дужках, языке, и умеренным воспалением десен; был второй день болезни. Глаз уже замылился на Коксаки, и я даже не спросил, был ли у ребёнка контакт с губным герпесом накануне - сразу назначил ибупрофен и мороженое, успокоил, и отправил просто ждать выздоровления. Даже гингивит меня не насторожил, я только подумал, мол надо же, атипичное течение у Коксаки какое.

Через 5 дней ребёнка привели ко мне снова - никакой динамики, а состояние десен только ухудшилось. 6 дней болит горло и рот, поднимается температура и не сходят афты. Тут я начал подозревать, что это все же герпес, и что я зря не дал ацикловир в прошлый раз. А теперь уже поздно, он эффективен только в первые дни.

Вчера ребенка приводили снова - положительная динамика только что началась: первый день без лихорадки, начали уходить афты, десны пока без улучшений. И главное: они были у ЛОРа, ЛОР назначил ПЦР на ВПГ1, анализ пришёл положительным.

Все будет хорошо, дней через 5 ребенок поправится, но собери я анамнез в первый визит как следует, и назначь противовирусный препарат - я ускорил бы выздоровление вдвое. Обидно.

... Надо быть внимательнее. Даже когда речь о неопасных болезнях.

"Когда ребенок ведет себя плохо, проявляет самые дурные свои стороны, трудно даже захотеть устанавливать с ним эмоциональный контакт. Это, возможно, последнее, к чему вас потянет, если дети устроят шумную драку в салоне самолета или безобразную сцену с обидами и претензиями в «благодарность» за устроенный вами поход в кино.

Однако установление эмоционального контакта должно стать вашим первым действием почти в любой ситуации, требующей дисциплинарного воздействия. Не только потому, что это поможет быстро разрядить обстановку. И не только из-за долгосрочного благотворного влияния на личность ребенка. Самое главное — это дает вам возможность показать, как высоко вы цените взаимоотношения с детьми.

Теперь мы знаем, что мозг ребенка изменчив, изменяем и сложен и что ребенок нуждается в нас в трудной ситуации. Чем чаще мы отвечаем эмпатией, поддержкой и готовностью выслушать, тем лучше для наших отношений.
—
Сумеете ли вы первым делом устанавливать контакт во всех без исключения случаях, когда ваши дети выходят из себя или перестают себя контролировать? Разумеется, нет. Нам самим это не всегда удается. Но чем чаще первой нашей реакцией оказывается контакт, что бы ребенок ни натворил и к какому берегу реки благополучия ни прибило нас самих, тем больше дети убеждаются в том, что могут рассчитывать на нашу безоговорочную, безусловную любовь и поддержку, даже если нам не нравятся их поступки.

Вся суть в том, чтобы укрепить и углубить взаимоотношения! Более того, прочные отношения с родителями помогут детям стать лучшими братьями и сестрами, друзьями, а когда они вырастут — и спутниками жизни. Вы будете учить их собственным примером — тем, что вы делаете, а не только словами. Это преимущество эмоционального контакта в плане межличностных отношений: он показывает ребёнку, что значит питать к кому-то привязанность и любовь, даже если человек, которого мы любим, сделал неправильный выбор."

Дэниел Сигел, Тина Брайсон «Дисциплина без драм»
https://bookmate.com/books/pJDZ6DGT

Пост о современных российских стандартах скрининга на туберкулез

Россия - крайне неблагополучная страна по туберкулезу, и один из крупнейших очагов туберкулеза на планете. Это грустный, но достоверный факт.

Живя в России - никто не может считать себя в безопасности от заражения туберкулезом. Да, высокий уровень достатка и хорошие навыки гигиены - снижают этот риск, но вовсе не до нуля. Чтобы это осознать, можно привести пример со вшами: как бы часто вы ни мыли вашего ребенка, в какую бы элитную школу вы его ни отдали - его риск заражения вшами все равно не нулевой. Всегда есть шанс, что кто-то заразится, принесет в школу и заразит вашего ребенка. При этом педикулез - весьма очевидная и простая болезнь, как в скрининге и диагностике, так и в лечении. Теперь представьте, насколько все сложнее с туберкулезом; при этом выявить его хотелось бы ДО распространенных форм, грубых и очевидных симптомов, до осложнений.

Именно поэтому в России (в отличие от большинства других стран) введена поголовная вакцинация детей препаратом БЦЖм. Именно поэтому существуют программы ежегодного скрининга на туберкулез: пробы Манту и/или Диаскинтест для детей, ежегодная флюорография для взрослых.

Подробнее о пробе Манту писал тут: https://vk.com/wall10208768_2322
Если коротко: внутрикожный туберкулиновый тест (проба Манту) имеет два больших преимущества:
- невысокую стоимость
- высокую чувствительность (очень редко он бывает отрицательным, когда человек болен туберкулезом)
и один большой недостаток:
- низкую специфичность (часто он бывает положительным у здорового от туберкулеза человека).

Этот недостаток часто является ложкой дегтя: ложноположительные результаты приводят к обязательным визитам к фтизиатру (ребенка по закону имеют право не допускать к обучению в ДДУ или школе, если после положительной пробы Манту семья не предоставит заключение "Здоров" от фтизиатра; см клин.рекомендации ниже). Родители вынуждены вести ребенка к фтизиатру против своей воли, получают там заключение "Здоров", теряют доверие к пробе Манту и начинают отказываться от нее, как от неэффективной. Добавьте сюда антипрививочную риторику, которой, как ядом, пропитан почти весь русскоязычный интернет, и вы поймете почему проба Манту встречает столько недоверия и сопротивления у российских родителей.

Какое мое личное мнение о пробе Манту? Я в разные годы дважды вынужден был обратиться со своим ребенком к фтизиатру, так как она была положительной, и дважды туберкулез не подтверждался. И даже после этого я считаю, что пробы Манту следует вводить детям ежегодно, именно так, как рекомендуют российские руководства. Потому что лучше "перебдеть" чем "недобдеть". Потому что даже среди очень обеспеченных людей я регулярно вижу туберкулез: у родителей, у детей, у ближайших родственников. А когда работал участковым педиатром, и мог наблюдать малообеспеченные семьи, видел его в несколько раз чаще и тяжелее.

Диаскинтест - это, если по-простому, улучшенная проба Манту. Проводится он также, в виде внутрикожной пробы. Используется только в России (наше изобретение), и теоретически предназначен для того, чтобы не путать реакцию на вакцинный штамм микобактерии туберкулеза с реакцией на дикий штамм (истинным заражением). С марта 2017 года детям школьного возраста следует проводить ежегодный скрининг на туберкулез не с помощью пробы Манту, а с помощью Диаскинтеста: https://rg.ru/2017/06/02/minzdrav-prikaz124-site-dok.html Реальная эффективность мне не понятна, сравнительных исследований не видел. Но в целом склонен ему доверять так же, как пробе Манту.

Итак, в России существует ежегодный скрининг детей на туберкулез, он не идеален (часто бывает ложноположительным), но в целом очень полезен и оправдан, отказываться от него не стоит.

А если все же решили отказаться - то что? Есть ли альтернативы? Что грозит тем, кто откажется?
Эти вопросы беспокоят и родителей и врачей: насколько альтернативы
а) правомочны с точки зрения закона РФ
б) надежны с точки зрения доказательной медицины?

Достаточно надежными альтернативами кожным пробам являются:
1) ежегодная рентгенография легких (ис

ключает только легочный туберкулез, и то не очень надежно; добавляет лучевой нагрузки, но в целом - является приемлемым скринингом)
2) Квантифероновый тест (QuantiFERON®-ТВ Gold) - анализ крови, являющийся золотым стандартом ранней диагностики туберкулеза во всем мире. Весьма дорог (порядка 6-10 тр) и временно пропал в России (проходит перерегистрацию, кажется)
3) T-SPOT тест (T-SPOT®.TB). Родной брат Квантиферонового теста, тоже золотой стандарт, та же ценовая категория. Доступен в РФ в некоторых сетевых лабораториях. Дорого, но если позиция против кожных проб у родителей принципиальная - вполне может служить альтернативой, более того - он точнее, чувствительнее и специфичнее, чем кожные пробы. Повсеместно по ОМС не может быть введен только по причине огромной стоимости (в масштабах страны)

НЕДОСТАТОЧНО надежными, и потому запрещенными для скрининга, являются:
4) ИФА крови на туберкулез
5) ПЦР (крови, мокроты, мочи и тд) на туберкулез.
Все. Других альтернатив скрининга не существует.

Уполномоченный при президенте РФ по правам ребенка Анна Кузнецова, по совместительству латентная антипрививочница и очень неоднозначная личность, недавно активно лоббировала альтернативы пробе Манту http://tass.ru/obschestvo/4125510 В общем то, законодательно эти альтернативы были признаны и до ее рефлексий, но так или иначе, шум, созданный нашим омбудсменом, привел к созданию этого документа: Клинические рекомендации "Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях". http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_4.pdf

Всем (и коллегам, и врачам), желающим более подробно ознакомиться с российскими стандартами скрининга на туберкулез, и множеством "особых случаев", возникающих вокруг них - настоятельно рекомендую прочесть документ целиком. Он небольшой, и вполне приличный; он заслуживает вашего внимания.

Остальные клинические рекомендации Российского Общества Фтизиатров можно найти тут: http://roftb.ru/structure/

О, фейсбук напомнил пост. Уже год прошёл, надо же.
Ну что, давненько я не срывал джекпот по дизлайкам и смайлам "Возмутительно" от антиваксов, пора повторить :-)

https://vk.com/wall10208768_2735

https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=1624017350989430&id=100001435419817

Пост о срыгиваниях (пищеводных рефлюксах, гастроэзофагеальнорефлюксной болезни)

С жалобами на срыгивания (рвоту малым объемом) чаще всего обращаются родители детей первого полугодия жизни. И обычно это не требует большого беспокойства.

Большая половина детей первого года жизни хотя бы иногда срыгивает.
Это не норма, но обычно проходит само, и не повод для паники, если:
- срыгивания не более 2 столовых ложек (в интервал от кормления до кормления)
- у ребенка нет замедления прибавок веса (FTT) https://vk.com/wall10208768_2647
- у ребенка нет признаков нарушений пищевого поведения https://vk.com/wall-141911698_456
- у ребенка нет проблем с дыхательной системой (частые (микро)аспирации могу приводить к хронической осиплости, кашлю, wheezing и даже аспирационной пневмонии) https://vk.com/wall-141911698_465

Если у вашего ребенка есть один из перечисленных плохих симптомов, посоветуйтесь со своим педиатром
Подробнее:
ГЭРБ у детей до года http://medspecial.ru/for_patients/7/690/

После года срыгивания встречаются на порядок реже, но тоже бывают. Нужно учитывать, что дети переносят рвоту намного легче взрослых, и рвота может у них возникать на многие стимулы: на кашель, на негативные эмоции, на лихорадку, на боль в животе и тд. Однако после года любые срыгивания и рвоты, особенно повторяющиеся регулярно, требуют консультации педиатра.
Подробнее:
ГЭРБ у детей после года http://medspecial.ru/for_patients/7/722/

Отдельно стоит упомянуть про синдром руминации. Руминация - это рвота "до зубов", с последующим пережевыванием и повторным проглатыванием. Как бы отвратительно это ни звучало для здоровых людей, это не очень-то редкая штука, и у членов семьи больного она обычно не вызывает отвращения, иногда ее даже не считают проблемой. Видимо потому что развивается она исподволь и люди успевают привыкнуть к этой "странности".

На самом деле руминация - очень опасная вещь. Она является симптомом многих психических расстройств, приводит к повреждению пищевода, множественному агрессивному кариесу зубов, проблемам с органами дыхания (за счет регулярных микроаспираций), хронической отвратительной вони изо рта и даже предрасполагает к раку пищевода и рта. Руминация может быть как полностью осознанной (аутоагрессивное поведение), так и полностью неосознанной (компонент невроза навязчивых движений, или психиатрических расстройств). Руминация никогда не бывает в норме и всегда требует медицинского вмешательства.
Подробнее (англ):
https://emedicine.medscape.com/article/916297-overview

Ну и совсем особняком стоит, но тоже тут упомяну, Синдром циклической рвоты. Это разновидность мигрени, когда у ребенка, обычно утром, начинается беспричинный приступ многократной рвоты и слабости, который длится от пары часов до нескольких суток. Выглядит это страшно, но обычно имеет хороший прогноз, требует только симптоматического лечения и проходит с возрастом само.
http://medspecial.ru/for_patients/7/24230/

У российской медицины особый путь, или Пост для простопоржать (ну или всплакнуть, кому как)

До недавнего времени, когда американцы усыновляли наших детей-инвалидов, они получали вместе с ними российские амбулаторные карты, и пытались их читать. Там они натыкались на совершенно непонятные, нерегулируемые, и нигде более в медицинской литературе не употребляемые, термины - и испытывали с этим большие трудности.

По опыту американских врачей, огромное количество детей у нас имеет, например, необоснованные неврологические диагнозы, зачастую не существующие ни в одной номенклатуре и классификации. Зарубежные коллеги называют это "mysterious art of Russian neurology".

Поэтому был разработан вот такой глоссарий: он не только позволяет понять американскому доктору, что русские коллеги имели в виду, но и сразу выделяет откровенную чушь и фуфломицины.

Кто знает язык, или умеет копировать ссылку в гугл-переводчик, наслаждайтесь:
http://adoptmed.org/topics/glossary-of-russian-medical-terms.html

PS Благодарю за эту ссылку коллегу @id16455587 (Сергея Макарова)

Доктора, при оценке показателей красной крови у пациента с анемией не забывайте считать индекс Ментцера. Это важно.

Индекс Ментцера = MCV (fL) / RBC (первые 2 цифры количества эритроцитов). Он должен быть больше 13ти (тогда это железодефицит). Если меньше - тогда это талассемия.

Подробнее (на русском):
http://www.blackpantera.ru/pediatrics/43703/
http://www.kliniklab.com/html/hematology/thalassemia.htm
http://nodgo.org/sites/default/files/05%20Анемии%20ХБ.pdf
https://ru.wikipedia.org/wiki/Талассемия

Подробнее (англ)
https://en.wikipedia.org/wiki/Mentzer_index
https://emedicine.medscape.com/article/958850-overview
http://pedsinreview.aappublications.org/content/33/9/434 (через Сцихаб)

Жизнь в России - полна неожиданностей
Телеграму в очередной раз грозят блокировкой
meduza.io/short/2017/10/16/sud-oshtrafoval-telegram-za-otkaz-rabotat-s-fsb-kogda-servis-zablokiruyut
На всякий случай напоминаю, что веду блог параллельно в ВК
https://vk.com/dr.butriy
и в ФБ
https://www.facebook.com/SergDoc