Ибупрофен при ветряной оспе не рекомендован, или Работа над ошибками

Получил тут критику по поводу своего поста о том что вред от применения ибупрофена при ветрянке не доказан (скриншоты своего поста прикладываю). Не буду касаться остальных частей критики, там полный набор типичных передергиваний, манипуляций на страхах родителей, прямой лжи, антипрививочного бреда, и личных влажных фантазий автора; но ложь особенно сильна когда в нее подмешана правда, а в части корреляции ибупрофена со вторичными бактериальными осложнениями - критикующий оказался прав, к моему сожалению.

Я сослался на один лишь аптудейт (который говорит что предпочтительно давать парацетамол, но и НПВС можно если парацетамол не справляется или противопоказан), а критикующий ссылается на другие, не менее авторитетные источники, которые более категорично предупреждают врачей о повышении риска бактериальных осложнений ветрянки:
https://www.nhs.uk/medicines/ibuprofen-for-children/who-can-and-cannot-take-ibuprofen-for-children/
https://emj.bmj.com/content/35/1/66
Сегодня была полупустая запись в клинике, появилось время, я полез перепроверить себя, и нашел еще массу авторитетных обзоров/исследований/кейсрепортов, также не рекомендующих использовать ибупрофен при ветрянке:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=varicella%20ibuprofen&page=2
Поэтому я удалю декабрьский пост (чтобы он никого не вводил в заблуждение), и опубликую этот, с более корректными акцентами.

Почему я ошибся?

1) Я помню как несколько лет назад, в старых версиях статей на Аптудейте и Медскейпе, а также в старых редакциях учебника "Педиатрия по Нельсону", были ограничения на ибупрофен при ветрянке, а позже эти издания исправили информацию, и уже не стали так категорично запрещать ибупрофен, но использовали формулировки "нежелательно" и "на усмотрение врача".
2) Я помню исследования, которые целенаправленно искали взаимосвязь между применением ибупрофена при ветряной оспе и риском вторичных тяжелых бактериальных инфекций, и не находили ее, например это https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12723748/
3) Помню исследования, в которых авторы, находя взаимосвязь, видели опасность скорее в том, что ибупрофен замаскирует начало гнойного осложнения, а не в том что он напрямую повышает его риск
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18261144/ , к тому же дизайн исследования признавали слабым (метод получения данных ненадежным) даже сами авторы исследования
4) Наконец, помню исследования которые находили взаимосвязь, но готовы были увидеть тут скорее корреляцию, нежели каузацию https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11331694/ (то есть они видели что те кто принимает ибупрофен, особенно в сочетании с парацетамолом - чаще имеют осложнения, но склонны были считать необходимость применения ибупрофена скорее маркером более тяжелого течения ветрянки, а значит и большей вероятности ее осложнений, нежели непосредственной причиной бактериальных осложнений вообще, и некротизирующего фасциита в частности).

...С тех пор я не перечитывал материалы по ветрянке (повода не было), а перед публикацией поста 16го декабря наскоро заглянул в последнее обновление аптудейта, убедился что ничего принципиально не поменялось, и написал тот пост. Однако подборка шести исследований из BMJBP действительно указывает на то что имеется не только корреляция, но и каузация, на то что ибупрофен не только маркирует более тяжелое течение ветряной оспы, но и сам по себе увеличивает риск ее гнойных осложнений, в том числе летальных.

Значит ли это, что мой декабрьский пост содержал ошибочную информацию (или, как минимум, неправильные акценты)? Да, определенно.
Значит ли это, что ребенок, который погиб от осложнений ветряной оспы, и которого я упоминал в этом посте
https://vk.com/wall-141911698_3678
https://t.me/DrButriy/5990
погиб только потому что ему при ветрянке сбивали лихорадку нурофеном? Совершенно нет. Причина смерти ветряная оспа, а не ибупрофен. Этот ребенок мог быть привитым от ветрянки и не заболеть ей совсем, и тогда бы он жил.

Ветрянка в определенном проценте случаев осложняется бактериальной суперинфекцией, вторичная бактериальная инфекция иногда течет крайне тяжело (например, в форме некротизирующего фасциита, осторожно шок-контент: https://dermnetnz.org/topics/necrotising-fasciitis), что, в свою очередь, иногда приводит даже к летальному исходу. Это может произойти с любым ребенком, вне зависимости от того будем мы сбивать ему температуру парацетамолом/ибупрофеном, или не будем. Риск (с ибупрофеном или без оного) крайне мал, но он есть. Вопрос состоял лишь в том, повышается ли ИЗНАЧАЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИЙ риск вторичных осложнений при применении ибупрофена, или остается таким же. Так вот я ошибся, говоря что не повышается - повышение есть, оно разное в разных исследованиях (разброс от 2 до 11 раз, примерно), но итоговый риск все равно очень мал.

Большинство заболевших ветряной оспой перенесет ее без тяжелых бактериальных осложнений, вне зависимости от того, будут родители сбивать лихорадку ибупрофеном, или будут использовать только парацетамол, или вообще откажутся от всяких лекарств. Однако правильным будет признать, что применение ибупрофена при ветряной оспе все же несколько повышает риски, и его следует избегать, или хотя бы строго обосновывать и обсуждать с семьей.

ВЫВОД №1
Ветрянка - не "легкая болезнь", не надо заражать ей детей специально (!), не надо ее недооценивать. От нее не просто так изобретали вакцину. Когда/если в Россию вернутся прививки против ветрянки - введите их своим детям и одной головной болью у вас будет меньше.

ВЫВОД №2
Парацетамол и ибупрофен - очень безопасные и эффективные лекарства. Есть довольно узкий перечень состояний при которых следует ограничивать их применение, и ветряная оспа входит в этот перечень для ибупрофена. Изучить эту тему подробнее можно, например, через этот обзор и ссылки в нем
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5306275/

ВЫВОД №3
Не нужно слепо верить тому что пишут блогеры 😜 Блог - это отражение мыслей и позиции одного человека; даже будучи мега-экспертом в своей профессии (а я таковым не являюсь; не путайте известность с профессионализмом), человек всегда может ошибиться в чем-то. Посты в моем блоге выходят без проверки какими бы то ни было рецензентами, а значит ошибку можно заметить не сразу, или не заметить вовсе. Не говоря уже о том что научные знания быстро устаревают, и пост, верный год назад, может быть ошибочным сегодня. Будьте критичны в своих убеждениях, и скептичны к авторитетам и лидерам мнений.

PS и все же не забывайте о разнице между врачом, который иногда допускает ошибки, и баламутом-антипрививочником, который на ошибках, искажениях, подтасовках, передергиваниях и манипуляциях строит вообще всю свою философию и свой блог. Врач отвечает за свои слова репутацией, а за свои ошибки готов понести ответственность, в том числе уголовную; антипрививочник не отвечает ни перед кем, сколько бы детей ни пострадало от его горе-советов. Никому нельзя верить на 100%, но расставляйте акценты и личный рейтинг доверия правильно.

Коллегам (врачам и другим помогающим специалистам)

Завтра начинается новый, супер-крутой курс по РПП (расстройствам пищевого поведения у детей). И авторы и организаторы - сильные и проверенные спецы, точно будет полезно и интересно. Перекрыл себе приемы по вечерам в даты зумов, предвкушаю. С удовольствием побуду учеником, а не рассказчиком-самоучкой.

В курсе будут подниматься также подростковые/взрослые РПП, которые для меня совсем уж темный лес, колени дрожат от таких пациентов. Надеюсь, после курса стану чуть меньше их бояться.

Помимо самого курса участники будут объединены в общий профессиональный чат с грамотной модерацией, который останется жить и после окончания курса, и в котором можно обсуждать кейсы и дискутировать, это чрезвычайно ценно в российской атомизированной реальности, где доктор доктору волк и "чосамыйумныйштоле?"

Минус у курса только один: его стоимость 30 000 р. Если осилите эту сумму - присоединяйтесь!

Подробный анонс тут:
https://youtu.be/oZ7OWBHHEZQ

Регистрация и подробный план встреч тут
https://doc2docclub.ru/rpp

В Новосибирске вспышка кори, 45 подтвержденных случаев.
https://nsk.rbc.ru/nsk/19/01/2023/63c895499a7947632722719b
Корь крайне заразна и легко распространяется путешественниками, вот на Алтай завезли уже, там плюс 4 случая
https://ngs.ru/text/world/2023/01/19/71987804/
(и это только то что официально подтверждено и отслежено; в реальности случаев всегда больше чем официально учтено - всегда есть пациенты которые скрывают, или врачи которые ошибочно/целенаправленно_скрывая лечат с другим диагнозом)

В столицах и крупных городах, полагаю, скоро появится тоже. Остальным как повезет. Наиболее опасна корь для детей до 5 лет, непривитых, разумеется. Большинство привитых не заболевают, меньшинство болеют очень легко.

Четыре года назад подобная вспышка была в моем родном Иваново, я тогда много о ней писал. Вроде тогда обошлось без детских смертей, но это большая удача (и это опять же, официальная версия).
https://vk.com/wall-141911698_1827
https://t.me/DrButriy/2284

По российскому календарю, дети прививаются от кори в 1 год и в 6 лет, этой защиты хватает, предположительно, пожизненно (этот тезис оспаривают), но на весь детский возраст точно. В России сейчас доступны только три варианта:
1) отечественные ди- и моновакцины против кори, краснухи и паротита
2) отечественная комбинированная тривакцина Вактривир (корь + паротит + краснуха)
3) последние месяцы доступна вакцина ММР II (импортная корь + паротит + краснуха). Ее производитель, MSD, почти год назад объявил об уходе с российского рынка, по закону он должен был поставлять препарат еще год после объявления, скоро вакцина пропадет окончательно.
Любой из этих вакцин привиться лучше чем ничем.

Sapienti sat

Вакцинация при ятрогенной иммуносупрессии, коллегам

В этой теме у меня был пробел, как-то не приходилось раньше это совмещать. Или заранее знаешь что пациенту скоро иммуносупрессию начинают (плановое удаление селезенки при анемии Минковского-Шоффара, начало лечения ревматоидного артрита и тд) и вводишь ему за месяц до начала все необходимое (нередко сами гематологи/ревматологи/др направляют и назначают), а значит прививать во время лечения не требуется. Или болезнь, требующая медикаментозной иммуносупрессии, настолько тяжела, что не до вакцинации.

Но сегодня коллега, работающая со взрослыми пациентами, задала мне вопрос ребром - пришлось почитать, разобраться. Нашел несколько клевых ссылок, накидую все это в один пост, чтобы сохранить себе ссылки и ключевые цитаты, пригодятся. Возможно, и не только мне.

Аптудейт (что приятно, с бесплатным доступом), про взрослых:
https://www.uptodate.com/contents/immunizations-in-autoimmune-inflammatory-rheumatic-disease-in-adults

*****
Пациенты с аутоиммунным воспалительным ревматическим заболеванием (autoimmune inflammatory rheumatic disease, AIIRD), таким как ревматоидный артрит или системная красная волчанка, подвержены более высокому риску серьезных инфекций, что, вероятно, связано как с иммунной дисфункцией, связанной с заболеванием, так и с применением иммунодепрессантов. Из-за этого риска вакцинация является важной частью медицинской помощи.

*****
Любые необходимые живые вакцины (например, против кори, краснухи, ветряной оспы) в идеале следует вводить за ≥4 недель до начала иммуносупрессии. Тем не менее, исключения могут быть сделаны для пациентов, получающих иммуносупрессивные препараты в низких дозах, которым требуются определенные живые вакцины (например, против ветряной оспы, живой вакцины против опоясывающего лишая), а также в других определенных обстоятельствах, когда польза от вакцинации перевешивает риск прекращения или снижения иммунодепрессивных препаратов.

*****
Сроки вакцинации. Для максимальной защиты прививки следует делать за несколько недель до начала иммуносупрессивной терапии. Это повышает вероятность развития защитного иммунного ответа, особенно на ритуксимаб , который существенно ослабляет гуморальный иммунитет. Вакцинация перед иммуносупрессивной терапией также позволяет вводить любые необходимые живые вакцины, которые обычно противопоказаны после начала иммуносупрессивной терапии.

● Инактивированные (неживые) вакцины. При введении инактивированных (неживых) вакцин до начала иммуносупрессии мы стремимся завершить любую необходимую серию за ≥2 недель до введения иммунодепрессантов.

Когда введение вакцин до иммуносупрессии невозможно, мы вводим любые необходимые инактивированные (неживые) вакцины как можно скорее и в идеале в периоды, когда иммуносупрессия низкая. Хотя некоторые исследования предполагают, что временное ослабление иммуносупрессии во время вакцинации может усилить иммунный ответ, неизвестно, приведет ли этот подход к клинической пользе. Любая потенциальная польза, вероятно, зависит от основного заболевания и других индивидуальных характеристик пациента.

Для пациентов, получающих ритуксимаб , мы откладываем любые вакцинации по крайней мере до трех месяцев (а в идеале до шести месяцев) после их последнего введения ритуксимаба, поскольку у пациентов не возникает гуморальный ответ до трех-шести месяцев после получения ритуксимаба. Если пациенту необходимо получить вакцину, мы делаем прививку через пять-шесть месяцев после последней дозы, а затем ждем две-четыре недели, прежде чем вводить следующую дозу ритуксимаба. Хотя некоторые эксперты оценивают репопуляцию В-клеток с помощью анализа клеток CD19, мы, как правило, не проверяем уровни клеток CD19, чтобы определить время вакцинации, поскольку это значительно увеличивает нагрузку на лаборатории и не обязательно коррелирует с ответами Т-клеток, что может быть важным аспектом иммуногенного ответа в зависимости от вакцины.

● Живые вакцины. Введения живых аттенуированных вакцин (например, против кори, ветряной оспы, желтой лихорадки), как правило, следует избегать у пациентов с ослабленным иммунитетом. Живые вакцины следует вводить за ≥2 недель до начала иммуносупрессивной терапии. Тем не менее, мы часто продлеваем это окно до ≥4 недель для пациентов, которые будут получать более мощные иммунодепрессанты, чтобы избежать риска диссеминации заболевания при использовании живых вакцин.

В редких случаях (например, при путешествии или проживании в районе, эндемичном по желтой лихорадке), когда преимущества вакцинации перевешивают риск временного прекращения приема иммунодепрессантов, можно вводить живые вакцины. Хотя оптимальный подход не определен, мы обычно прекращаем прием любых иммуносупрессивных препаратов за ≥4 недель (или более, в зависимости от периода полураспада препарата) перед введением живой вакцины и возвращаем прием любых иммунодепрессантов в течение ≥4 недель после этого.

*****
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ИММУНОГЕННОСТЬ ВАКЦИН
Ожидается, что для большинства пациентов с AIIRD, принимающих обычные синтетические противоревматические препараты, модифицирующие болезнь (DMARD), большинство биологических препаратов и глюкокортикоиды, вакцинация обеспечит адекватную защиту, хотя иммунный ответ на некоторые вакцины может быть притуплен. Степень изменения иммунного ответа этими препаратами зависит от конкретного режима иммуномодуляции и используемых вакцин. В целом ритуксимаб связан с наибольшим снижением иммунного ответа на вакцинацию, за ним следуют метотрексат и абатацепт. Иммунный ответ на вакцинацию у пациентов, получавших ингибиторы фактора некроза опухоли, как правило, хорошо сохраняется, за исключением ответа на вакцинацию против вируса гепатита В.

*****
Метотрексат. Метотрексат, по-видимому, ослабляет иммунный ответ на вакцинацию у пациентов с AIIRD.
...Несмотря на более низкие показатели серопротекции в отношении пневмококка при использовании метотрексата, данные наблюдений позволяют предположить, что пневмококковая вакцинация эффективна для этих пациентов. В ретроспективном когортном исследовании с оценкой 152 пациентов с ревматоидным артритом, получавших метотрексат, относительный риск пневмонии среди пациентов, не получивших пневмококковую вакцинацию, составил 9,7 (от 3,1 до 38,7, z-статистика 3,825) по сравнению с вакцинированными пациентами [ 74 ]. В более крупном когортном исследовании, включавшем 497 пациентов с ревматоидным артритом или спондилоартритом, получавших различные иммуномодулирующие схемы, введение 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины было связано с 45-процентным снижением частоты тяжелых пневмококковых инфекций по сравнению с отсутствием вакцинации. Метотрексат также ослабляет гуморальный иммунитет к COVID-19.

*****
Глюкокортикоиды . Использование глюкокортикоидов в виде монотерапии не было связано со снижением иммунного ответа на вакцинацию против гриппа, но иммунный ответ на полисахаридную пневмококковую вакцину может быть снижен у пациентов, получающих ≥20 мг преднизолона в день.

*****
Вакцинация близких контактов . Аттенуированные штаммы вируса, используемые в некоторых живых вакцинах, могут передаваться близким контактам вакцинированных лиц. Однако риск передачи очень низок, а польза от вакцинации близких контактов пациентов с AIIRD значительно перевешивает риски отказа от вакцинации.

Когда это возможно, мы рекомендуем, чтобы пациенты, находящиеся в близком контакте с AIIRD, получали все необходимые живые вирусные вакцины до начала иммуносупрессии. После начала иммуносупрессии мы по-прежнему рекомендуем, чтобы лица, находящиеся в тесном контакте с пациентами с AIIRD, получали все необходимые вакцины, но по возможности выбирали неживые составы. Когда живые вирусные вакцины необходимы (или были введены необдуманно) для близких контактов пациентов с ослабленным иммунитетом, мы рекомендуем дополнительные меры предосторожности для тех вакцин, которые были связаны с передачей вируса другим людям

*****
● Вакцинация контактных лиц против ротавируса. Поскольку ротавирус может выделяться со стулом в течение нескольких недель после вакцинации, мы рекомендуем пациентам с ослабленным иммунитетом соблюдать тщательную гигиену рук и избегать смены подгузников вакцинированным младенцам в течение как минимум четырех недель после вакцинации.

● Вакцинация против полиомиелита. Инактивированный полиовирус является предпочтительной формой для всех лиц в развитых странах, в том числе для лиц, находящихся в тесном контакте с пациентами с ослабленным иммунитетом. Пероральная форма является живой, обычно используется в развивающихся регионах мира и противопоказана для близких контактов пациентов с ослабленным иммунитетом.

Вакцинные штаммы патогенов, используемые в большинстве других живых вакцин (например, оральная брюшнотифозная вакцина , желтая лихорадка, корь, эпидемический паротит и краснуха), как правило, не считаются трансмиссивными (за исключением редких случаев передачи через грудное молоко для последних двух вирусов). Никаких особых мер предосторожности для лиц с ослабленным иммунитетом, чьи близкие контакты были вакцинированы этими вакцинами, не требуется.

*****
Обострения аутоиммунных заболеваний . Существует теоретическое опасение, что иммунный ответ на вакцинацию может вызывать обострения аутоиммунных заболеваний. Однако ограниченные доступные данные свидетельствуют о том, что введение вакцин не увеличивает активность заболевания у пациентов с AIIRD.

*****
См также эти ссылки по теме:
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/contraindications.html
https://www.arthritis.org/health-wellness/treatment/treatment-plan/ja-medical-decisions/vaccinations-for-kids-with-arthritis
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4449376/
https://arthritisaustralia.com.au/managing-arthritis/medical-management/vaccinations-in-rheumatology/
https://rheumatology.medicinematters.com/infection/vaccination/vaccination-in-children-and-adolescents-with-rheumatic-condition/16208342

PS См также мой старый пост о сроках, которые следует выдерживать между введением иммуноглобулинов и введением живых вакцин (которые могут быть "мгновенно связаны" циркулирующими в крови иммуноглобулинами, что не даст возможности для развития специфического иммунитета):
https://vk.com/wall-141911698_1814
https://t.me/DrButriy/2248

*
● Вакцинация контактных лиц против ротавируса. Поскольку ротавирус может выделяться со стулом в течение нескольких недель после вакцинации, мы рекомендуем пациентам с ослабленным иммунитетом соблюдать тщательную гигиену рук и избегать смены подгузников вакцинированным младенцам в течение как минимум четырех недель после вакцинации.

● Вакцинация против полиомиелита. Инактивированный полиовирус является предпочтительной формой для всех лиц в развитых странах, в том числе для лиц, находящихся в тесном контакте с пациентами с ослабленным иммунитетом. Пероральная форма является живой, обычно используется в развивающихся регионах мира и противопоказана для близких контактов пациентов с ослабленным иммунитетом.

Вакцинные штаммы патогенов, используемые в большинстве других живых вакцин (например, оральная брюшнотифозная вакцина , желтая лихорадка, корь, эпидемический паротит и краснуха), как правило, не считаются трансмиссивными (за исключением редких случаев передачи через грудное молоко для последних двух вирусов). Никаких особых мер предосторожности для лиц с ослабленным иммунитетом, чьи близкие контакты были вакцинированы этими вакцинами, не требуется.

*
Обострения аутоиммунных заболеваний . Существует теоретическое опасение, что иммунный ответ на вакцинацию может вызывать обострения аутоиммунных заболеваний. Однако ограниченные доступные данные свидетельствуют о том, что введение вакцин не увеличивает активность заболевания у пациентов с AIIRD.

*
См также эти ссылки по теме:
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/contraindications.html
https://www.arthritis.org/health-wellness/treatment/treatment-plan/ja-medical-decisions/vaccinations-for-kids-with-arthritis
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4449376/
https://arthritisaustralia.com.au/managing-arthritis/medical-management/vaccinations-in-rheumatology/
https://rheumatology.medicinematters.com/infection/vaccination/vaccination-in-children-and-adolescents-with-rheumatic-condition/16208342

PS См также мой старый пост о сроках, которые следует выдерживать между введением иммуноглобулинов и введением живых вакцин (которые могут быть "мгновенно связаны" циркулирующими в крови донорскими иммуноглобулинами, что не даст возможности для развития специфического иммунитета):
https://vk.com/wall-141911698_1814
https://t.me/DrButriy/2248

Лекция о менингитах, коллегам

Алгоритмы ютуба скрывали от меня ее пару лет, а теперь показали.
https://youtu.be/2w9AMFWOahs

"Малоизвестный педиатр Ковалев" (с), повидавший немало смертей непривитых детей от управляемых инфекций, рассказывает как этих смертей пытаться избегать, предотвращая заболевание, или вовремя замечая опасные признаки этого заболевания.

Интересные слайды с труднодоступной статистикой прилагаются. Слайды с тяжелыми клиническими фотографиями в ютуб-версию лекции не вошли, видимо, чтобы ютуб не заблокировал.