Время летит. Снова на носу осень, пора прививаться от гриппа.
https://t.me/rassvetclinic/310

Два (или три?) последних года вакцины от гриппа поступали очень поздно, в конце октября или даже декабре. В этом году поступили в середине августа. Это привело к логичным вопросам: "Не рано ли?" Многие слышали об исследованиях, показавших что ранняя вакцинация пациентов старше 65 лет приводит к тому, что под конец сезона начинают снижаться антитела, и защиты может "не хватить" до весны. Современные рекомендации на этот счет звучат так:

Adults, especially those 65 years and older, should generally not get vaccinated early (in July or August) because protection may decrease over time, but early vaccination can be considered for any person who is unable to return at a later time to be vaccinated.
https://www.cdc.gov/flu/prevent/vaccinations.htm

То есть в июле и августе прививаться не рекомендуется пожилым людям, если есть возможность привиться "вовремя" (в сентябре или октябре). Дефицита вакцин от гриппа в этом сезоне, кажется, не ожидается - вполне можете привиться и в октябре, если так вам кажется более надежным.

О различиях между вакцинами писал тут
https://vk.com/wall-141911698_3004
https://t.me/DrButriy/4202

Полезные детские книги о преодолении страхов

- Милада Резакова "Ничего не бойся" (от 4 лет)
- Елена Ульева "Я побеждаю страхи" (3-6 лет)
- Елена Ульева "Почему мне страшно" (2-4 года)
- Ирина Чеснова "Как победить страхи" (от 5 лет)
- Вероника Медведева "Ничего не бойся. Лаки побеждает страхи" (от 5 лет)
-Кира Гэвин "Ничего не бойся" (2-4 года)
- Ксения Хорошева "Как приручить страх" (3-6 лет)
- Наталья Магвайр "Я могу победить все страхи" (до 6 лет)

Послеродовая депрессия.
Одна из многих нерешенных (и системно никак не решаемых пока) в России проблем. Коллеги-педиатры, имейте настороженность на этот диагноз!

Главный, если не единственный, врач в российской системе здравоохранения, который реально может ее вовремя заметить и среагировать (хотя бы заметить беду и посоветовать психиатра) - это, как ни странно, педиатр. Если не педиатр, то кто? К другим соматическим врачам женщина после родов не ходит - не до того ей. Консультанты по грудному вскармливанию есть у единичных счастливиц. Образование, информирование по проблеме послеродовых депрессий - тоже. Деньги/мотивация/смелость на хорошего психиатра, на антидепрессанты, на регулярную психотерапию - тоже. А вот к педиатру ходят все - это же нужно для блага ребенка, для него сейчас все должно делаться (горькая усмешка), все вокруг только для него. На самом деле, жизнь и благополучие женщины ничуть не менее важны, чем жизнь и благополучие ребенка, но некоторых матерей даже замотивировать на лечение депрессии получается только через аргументы про "вы должны заботиться о себе ради ребенка, вы нужны ему здоровой и уравновешенной".

Хороший педиатр - это не только быстрый и точный диагноз ребенку по предъявленным матерью жалобам. Это внимательность ко всем членам семьи, эмпатия, неосуждение, выстраивание доверительных отношений, и (важно!) проактивное вмешательство. Хороший педиатр спросит сам "как стул? нет ли у ребенка привычки сдерживать позыв к дефекации?" у матери дошкольника, даже если она пришла по другому поводу. Хороший педиатр спросит невзначай "а ты нравишься себе в зеркале? ты симпатяжка? что самое вкусное готовит твоя мама?" у девочки - подростка. Хороший педиатр спросит "ну, а как вы сами-то? справляетесь?" у молодых родителей, особенно у мамы.

Времени на опросник Бека, Гамильтона, HADS или AUDIT может не хватить https://disk.yandex.ru/d/C5TDIATzHScm_Q , но пробный шар в виде одного вопроса - на это времени хватит у самого загруженного врача, точно говорю. Главное захотеть.

"Младенцы" - хороший документальный фильм о послеродовой депрессии: коротко главное https://youtu.be/TFy7w36vuqg Посмотрите, не пожалейте полчаса.

Существуют антидепрессанты, которые разрешены при грудном вскармливании! Выписываются на простом 107м рецепте, схема проста (первая неделя четверть дозы, вторая и третья - половина дозы, с 4-5й недели полная доза, если хорошо переносит побочки; сертралин на время повышения дозы можно прикрыть атараксом на ночь, эсциталопрам нельзя сочетать с атараксом). Если знаете что она не дойдет до психиатра - ну назначьте их сами, ну хоть попытайтесь. При депрессии с апатией сертралин, при депрессии с тревогой - эсциталопрам. И каждую встречу интересуйтесь, поддерживайте, не осуждайте, обучайте. Боитесь назначать сами, в вашем городе не к кому направить - напомните что есть психиатры, работающие удаленно, дающие дистанционные консультации. Лучше чем ничего, согласитесь? Посоветуйте их, а потом пригласите к себе - маме понадобится кто-то кто сможет выписать рецепт, удаленный психиатр этого не сделает - сделайте вы. Все это проще чем кажется, главное знать, хотеть и не бояться.

Не грузите молодую мать диетами и прочими бессмысленными запретами, бережно отвечайте даже на самые "глупые" вопросы, снимайте тревогу, пишите "здоров" в диагноз, когда ребенок здоров (дисхезии, колики, срыгивания, младенческие угри и прочую безопасную ерунду вполне можно написать после слова "здоров", так они менее тревожно смотрятся в справке). Почаще напоминайте маме что с ней все ок, что она имеет право уставать и даже раздражаться на ребенка - постоянное умиление вовсе не единственная разрешенная ей теперь эмоция.

И конечно, не стоит недооценивать такие симптомы как
- полное отсутствие нежности к ребенку
- чрезмерная катастрофизация любой жалобы матери, либой врачебной находки
- разговоры о суицидальных мыслях, грубом нарушении сна у матери
- разговоры супруга про "я ее не узнаю, она стала другой, не могу понять как ей помочь".

Пожалуются что им плохо и нужна помощь, внятно сформулируют что именно с ними не так - только самые образованные и сильные. Остальные будут молча самобичеваться и планировать суицид или инфантицид, а внешне изо всех сил стараться выглядеть "нормальными". На любом месте работы, с любым лимитом времени на пациента, педиатр может заметить это и вмешаться. Ну, хотя бы попробовать помочь.

Ранее писал о депрессии тут (см пост и ссылки)
https://vk.com/wall-141911698_1701
https://t.me/DrButriy/2075

Также очень хороша презентация питерского психиатра Никиты Радченко "Депрессия для не-психиатров"
https://t.me/DrButriy/5628
которую он докладывал на НЕконференции 2021 года
https://t.me/doc2docclub

Ну и бессмертный комикс https://pikabu.ru/story/kniga_o_depressii_sasha_skochilenko_2565800

Неонатолога Элину Сушкевич признали виновной в убийстве младенца, ей грозит до 20 лет. Мел спросил меня, и других врачей, что мы, и врачи вокруг нас, обо всем этом думаем

https://mel.fm/zhizn/povestka/1085942-prisyazhnyye-priznali-vinovnymi-v-smerti-mladentsa-vrachi--o-dele-kolleg-eliny-sushkevich-i-yeleny-b

Сравнение диагнозов детей, у кого тяжелее, кому хуже - это распространенная и очень вредная игра, в которую играем мы все. И родители, столкнувшиеся с хроническим заболеванием у своего ребенка, и близкие этих семей, и врачи которые помогают таким семьям.

Когда я на приеме, желая поддержать семью ребенка с аутизмом, говорю что у моего сына тоже аутизм - они (читая заранее мой блог) иногда довольно бестактно парируют: "Да разве же это у вас аутизм? Это всего лишь синдром Аспергера! Каждый родитель ребенка с низкофункциональным аутизмом мечтает чтобы у него оказался синдром Аспергера". Строго говоря они правы, аутизм аутизму рознь, но звучит больно. Я мог бы это запомнить и не повторять такую ошибку, но вот нет.

Сравнением с другими семьями пытался "поддержать" себя на этапе принятия диагноза сына и я: мол, тоже мне проблема, вон другим семьям вообще достаются дети с прогрессирующими нервно-мышечными болезнями, или с онкологическими, или с требующими ежегодных сложных госпитализаций и операций, или неумолимо ведущие к ранней смерти - типа, ты чего раскис из-за простого нарушения развития? Но я быстро понял что это так не работает. От осознания того что дети в Африке умирают от голода, тревога о собственном ребенке нисколько не уменьшается.

...Недавно принимал ребенка с тотальной алопецией, и совершил довольно грубую ошибку с семьей: вывалил им негативные факты так, словно зачитал справочник, монотонно и сухо. Обычно при сообщении плохих новостей я действую бережнее, придерживаюсь протокола SPIKES - но эта семья уже знала что ухудшение будет почти наверняка, и я решил что они готовы это услышать. Я понял что был неправ только когда ребенок и мать разрыдались, а отец начал их обнимать.

Они были у меня год назад с небольшой очаговой алопецией, и мы с ними уже проговаривали варианты. Я говорил, что медицина мало что может против этой болезни, что в редких случаях болезнь связана с внятной причиной которую мы можем лечить, но в большинстве случаев не связана, и тогда мы почти ничего не можем, кроме нескольких групп препаратов со скромным и обычно временным эффектом. Я говорил что львиная доля очагов при алопеции проходит за первый год болезни (и тогда прогноз болезни хороший), но если не проходит, если очаг держится на одном месте боле года и продолжает расти - то пациент почти наверняка облысеет полностью в ближайшие 5 лет, навсегда. За этот год они перепробовали много хороших методов лечения (топические стероиды, топический миноксидил и проч), ни один не помог, и ко мне пришли совсем без волос и бровей, почти без ресниц. Я просто повторил им то что говорил год назад, довольно будничным тоном, как прогноз погоды: мол, динамика однозначная, теперь болезнь уже не отступит, и пора подумать про покупку парика. Я не ожидал бурной реакции, хотя должен был, я же все это знаю.

Я знаю, что приснопамятные стадии принятия утраты по Кюблер-Росс касаются не только принятия плохого диагноза в целом, но и принятия каждой новой утраты из-за болезни, об этом мне известно и из старых интервью Анны Сонькиной-Дорман https://www.pravmir.ru/anna-sonkina-zhizn-s-diagnozom1/ , и из личного опыта родителя, и из личного опыта врача. Когда я в прошлом году говорил им то же самое - это было для семьи лишь вероятностью, это было про "детей в Африке", не про их сына. А теперь это уже про них, в полный рост, теперь от этого не спрятаться.

...Почему я допустил эту ошибку? По той же причине: подумаешь, это ведь просто волосы. Эта болезнь не сокращает продолжительность жизни, не делает калекой, не приводит к бесплодию, не нарушает интеллект и так далее - по моей внутренней классификации она "легкая", из-за чего тут вообще расстраиваться, ну бывает. Но опыт у каждого человека разный, для этой семьи это серьезная утрата, а механизмы горевания включаются при утрате всегда. Полная потеря волос, необходимость носить парик - это выраженный косметический дефект, это самая серьезная утрата с которой сталкивался этот ребенок в своей жизни.