О дополнительных методах обследования, или Бритвы Оккама пост

Физикальный осмотр врача и сбор анамнеза - называются ОСНОВНЫМИ методами диагностики. Да, в XXI веке тоже. Анализы, тесты, высокотехнологичные визуализирующие методики и прочее - называются ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ методами диагностики. Это аксиома, запомним ее и пойдем дальше.

Если врач назначил ребенку анализы или обследования, цель которых вам не понятна - спросИте его, что ему/вам даст этот анализ/тест?

Если очень, точнее даже ОЧЕНЬ примитивно классифицировать все дополнительные методы обследования, то их можно разделить на
а) представляющие клинический интерес
б) представляющие академический интерес

Пример для группы а) у ребенка при осмотре выявлена лакунарная ангина, по шкале МакАйзека 4 балла, врач назначает Стрептатест. Этот анализ имеет чисто клинический интерес, то есть от его результата напрямую зависит лечебная тактика. Положительный Стрептатест - назначаем антибиотик, отрицательный - не назначаем (есть исключения, но для простоты опустим их).

Пример для группы б) у ребёнка при осмотре выявлен гастроэнтерит без крови в кале, врач назначает анализы кала на норовирусы, ротавирусы и астровирусы. Однако каким бы ни был результат, все три положительные, все три отрицательные, или например положительный только один анализ - тактика при вирусном гастроэнтерите не изменится: обильное питье солевых растворов, легкая диета и время.

Даже один и тот же анализ может в разных ситуациях иметь разное значение. Например, у ребёнка с лихорадкой без катара, изменениями в общем анализе мочи и подозрением на пиелонефрит, посев мочи на стерильность до начала антибиотикотерапии - критически важен, а у ребёнка без клинических проявлений,(внешне здорового) тот же самый анализ, будь он сколько угодно положительным, не повлияет ни на что - он в худшем случае выявит бессимптомную бактериурию, которая у детей не требует никакого лечения.

Значит ли это, что врач, назначающий анализы из чисто академического интереса, просто разводит вас на деньги? Иногда да. Иногда нет: например, он делает научную работу, и эти анализы нужны ему для какого-то учета. Или эти анализы не нужны прямо сейчас, но если болезнь начнёт повторяться, то станут нужны. Или ему просто интересно. Или вам самим интересно. Или страховая требует. Или доктор не очень в теме этой болезни и пытается делать хорошую мину при плохой игре. И еще много причин, большинство из которых могут являться уважительными, но вот прямо сейчас необходимыми точно не являются.

И тут дьявол в деталях:
1) За чей счет этот банкет? Если интересно врачу, а платит/терпит неудобства семья - это обычно неуместно, и уж точно требуется поговорить об этом с пациентами открыто, перед тем как назначать
2) Оправданны ли страдания ребенка? Если анализ/тест не имеет практического значения прямо сейчас, но причиняет ребёнку боль (забор крови из вены), страх (фиброгастроскопия), некоторый вред (МСКТ под наркозом), или значительные неудобства (плановая госпитализация в стационар), то нужно крепко подумать, а игра вообще стоит ли свеч?

... Прочел давно у кого-то из корифеев: "Если ты хочешь назначить анализ, подумай - что ты сделаешь, если он придет положительным? Что ты сделаешь, если он придет отрицательным? Если в обоих случаях твои действия будут одинаковы - не назначай анализ". Это, конечно, очень упрощенный взгляд, есть много частностей. Но направление верное.

Почти все, что мы делаем в медицине, приносит вред пациенту. Суть в том, чтобы этот вред был оправдан, то есть меньше, чем вред от невмешательства. Разрезать ребёнку живот это плохо? Ну конечно! Но если при аппендиците не разрезать и не удалить воспаленный отросток - вред будет куда больше. Принимать антибиотик вредно? Да. Но пиелонефрит, который не лечили антибиотиком, с большой вероятностью спровоцирует нефросклероз, и даже хроническую почечную недостаточность. Назначать диету ребёнку вредно? Безусловно! Это накладывает значительные трудности на семью, формирует атмосферу неполноценности вокруг ребёнка, ведет к дефициту некоторых витаминов и микроэлементов - и основания для такого лечения должны быть железобетонными.

Отсюда правило: ни лечение, ни диагностика, не должны быть тяжелее самой болезни. Ну или, если хотите, "не навреди".

Поэтому возвращаемся к тому, с чего начали: старайтесь понимать, ради чего назначен тот или иной анализ. Не стесняйтесь задавать вопросы лечащему врачу - это укрепит ваше доверие врачу, понимание тактики и комплаенс (приверженность лечению). И это убережет ребенка от ненужных манипуляций, которые нарушают принцип бритвы Оккама. Ну и разумеется - не проводите ребенку анализы, не посоветовавшись с врачом - это, чуть реже чем всегда, лишено всякого смысла и пользы.

https://ru.wikipedia.org/wiki/Бритва_Оккама

Это все что вам надо знать об общем уровне медицины в России

https://riaami.ru/2017/03/top-20-lekarstvennyh-preparatov-po-obemam-prodazh-v-rossii-v-2016-godu/

UPD для тех кто не понял в чем грусть - почти все препараты из "расстрельного списка" - то есть не имеют доказанной эффективности http://encyclopatia.ru/wiki/Расстрельный_список_препаратов

С днем матери, дорогие
(Осторожно, эмоционально тяжёлый контент)

Наблюдение за тем, как ваш ребенок борется с тяжёлой болезнью - может сломать любого родителя.

В честь Дня матери в этом году, Больница SickKids в Торонто выпустила видеоролик "Sick Kids и сильные матери", чтобы показать силу матерей, которые проходят через это, буквально соскребая себя с пола в кулак, чтобы быть сильными ради своих детей.

Основанный на пяти реальных историях, ролик является очень искренним, и показывает эмоции, которые переживают матери для которых тяжелая болезнь своего ребёнка стала не ночным кошмаром, а ежедневной реальностью.

Так Джесси, сын которой Эверест получил травму головы в возрасте шести месяцев и перенес экстренную нейрохирургическую операцию, показана на последней сцене; а Сару, чья дочь Джеймисон родилась с муковисцидозом, и была прооперирована сразу после рождения, чтобы убрать кишечную непроходимость, мы видим в часовне.

Сцена с Дианой, сползающей по стене прачечной, выглядит душераздирающе. Ее сын Джонатан родился с гастрошизисом - дефектом живота, в результате которого некоторые из его внутренних органов оказались вне его тела, и ребёнок провел большую часть своего первого года жизни в SickKids.

Дочь Хирали, Уилла, родилась недоношенной, и Хилари пришлось учиться кормить ее через зонд, а также регулярно посещать больницу для обследования - это показано в предпоследней сцене. А дочь Наташи, Селена, у которой был диагностирован редкий вид детского рака почек в возрасте пяти лет, и которая прошла 36 недель химиотерапии, показана в сцене на больничной кровати.

Все эти истории являются не только свидетельством высококвалифицированной медицинской помощи, которую дети могут получить в SickKids, но и раскрывают то, что обычно скрыто за кулисами - то, что приходится выносить матерям, чьи дети тяжело больны.

Сцена, где Сара шепчет самой себе в часовне, "Я смогу пройти через это", является наиболее острой. Этим детям так нужны сильные матери, и матери становятся сильными, ради них.

Этот пост - в поддержку матерей, чьи дети тяжело больны. Это вы - настоящие супергерои, а не Бетмены или Человеки-пауки.

https://youtu.be/HvNF0yFUcx0

http://www.huffingtonpost.ca/2017/04/07/sick-kids-mom-strong_n_15859172.html

Чего только мне не рассказывают про пневмококковую вакцину. И что она "не изучена", и что "плохо переносится", и что "вовсе не нужна, потому что пневмококк легко лечится антибиотиками".

Я скажу одно: любИте пневмококковые вакцины и вводите их своим детям вовремя (Превенар 13 или Синфлорикс). Многие страны мечтают ввести ее в нацкалендарь, и не могут себе это позволить - а мы ввели, и не хотим прививаться. Что имеем - не храним (с)

Вот вам отличная статья, иллюстрация последствий пневмококка.

http://www.nat-geo.ru/planet/1172957-na-privivku-v-pervyy-raz-vaktsinatsiya-v-xxi-veke/#full

Ранее подробнее писал тут
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1346476355410199
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1417311331660034

Коллегам про нормы анализов крови

Детские рефференсы показателей крови отличаются от взрослых, и даже разнятся по детским возрастам. Чтобы быстро освежить знания, или чтобы убедить родителей в том что анализ нормальный - держу под рукой эти три ссылки

1) Общий анализ крови (англ)
https://www.healthcare.uiowa.edu/path_handbook/Appendix/Heme/PEDIATRIC_NORMALS.html

Это моя любимая ссылка. Там все чётко, и лейкоцитарная формула сразу дана в количестве клеток на микролитр, а не в процентах. Единственный минус - английский язык понятен не всем.

2) Общий анализ крови и мочи (рус)
http://www.labdiagnostic.ru/docs/specialists/obj_analis.shtml

Это вторая моя любимая ссылка, как и весь онлайн справочник Инвитро по анализам. Не без придирок, и рефференсы лейкоформулы в процентах даны (неудобно и неточно), зато на русском языке.

3) Биохимический анализ крови (англ)
https://www.mayomedicallaboratories.com/test-info/pediatric/refvalues/reference.php

Коротко и четко, без воды. Но внимательно смотрите на единицы измерения, они иногда отличаются от наших. Например, билирубин мы привыкли видеть в мкмоль/л, а там в мг/децилитр. Так что сверяю все же со справочником Инвитро (например ввожу в гугле "билирубин инвитро") коэффициент пересчета там тоже обычно указан. В частности для билирубина он 17.1

Наверняка есть и другие хорошие сайты со шпаргалками по нормам, но мне пока хватает этих.

=======

...Ну и чтобы даа раза не вставать.

Что касается ОАК как пресловутого способа отличить "вирусную" инфекцию от "бактериальной", я все больше разочаровываюсь в нем. Регулярно вижу серьезные пневмонии со вполне спокойным ОАК, и наоборот - яркие изменения в ОАК (левый сдвиг, токсическую зернистость нейтрофилов, СОЭ выше 40) при банальной розеоле, например.

Подробнее об интерпретации ОАК тут:

The authors conclude that in febrile children, the variables that are most often associated with a bacterial infection include age, height of temperature, WBC and absolute neutrophil count. The band count, whether viewed as an absolute number, a percentage or a ratio (e.g., BNR), does not help to distinguish a viral infection from a bacterial infection. The authors also state that if the physician obtains a CBC as part of the evaluation of a febrile child under two years of age, routine manual inspection of the peripheral blood smear to determine the band count is unnecessary.
http://www.aafp.org/afp/1999/0801/p634.html

Поэтому стал больше любить С-реактивный белок. Чем он выше, тем сильнее подозрение на "бактериальное": выше 10 уже напрягает, выше 40 для вирусов очень редко, выше 80 - точно нужен антибиотик. В исследованиях эта закономерность тоже была подтверждена, например: https://www.researchgate.net/publication/14686834_C-Reactive_Protein_in_Viral_and_Bacterial_Respiratory_Infection_in_Children

Это для скрининга. А для оценки динамики тяжелой верифицированной бакинфекции, конечно прокальцитонин, хотя пользуюсь редко: если уж дело дошло до торта, то праздник не удался (зачёркнуто), дошло до прокальцитонина - амбулаторно нечего ловить, нужна госпитализация в стационар.

Два интересных и показательных случая "осложнений" на прививки. Вынесу отдельным постом комментарий коллеги. Из этого обсуждения:

https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=1608516092539556&id=100001435419817

Битва между сторонниками и противниками промывания носа официально признана открытой:
(звук гонга)
:-)

Петрановская мудра и прекрасна, как и всегда
Лекция на день матери, о воспитании детей

Текстовый вариант:
http://www.pravmir.ru/lyudmila-petranovskaya-myi-gotovim-detey-k-pozavcherashnemu-miru/

Коллегам. Отличная статья, мне ее не хватало.

http://pediatricradiology.ru/normalnaya-rentgenoanatomiya-legkikh/

Гномы за гномов, или Пост о хейтерах-антипрививочниках

Я давно и последовательно, при личных встречах и на интернет-пространстве, выступаю за вакцинацию. Я искренне убежден в ее огромной пользе и несопоставимо малых рисках, и считаю что все дети, кроме имеющих прямые и недвусмысленные противопоказания, должны быть привиты вовремя и в полном объёме.

За это мое имя поливают грязью на различных антипрививочных сообществах, рассказывают обо мне небылицы (что я получаю деньги фарммафии за пропаганду тухлых вакцин и тд) и даже пишут гадости и угрозы в личку. Я не считаю необходимым спорить с ними или судиться с ними, пока это не угрожает моей семье и не наносит прямого вреда моей врачебной репутации. Я их игнорю и/или молча блокирую.

Коллеги и пациенты регулярно кидают мне ссылки в личку "посмотри, что про тебя написали - надо как-то ответить, нельзя это так оставлять", я считаю что все что я хочу сказать - я скажу в своем блоге, за спиной пусть себе плюются ядом дальше.

Раньше я честно пытался спорить с антивакцинаторами, на их территории и на нейтральных площадках. Но это очень изматывает, имеет низкий КПД, а главное - добавляет рейтинга и причин для самолюбования тем, кто этого не заслуживает. И чуть реже чем всегда все идет по типичному сценарию: "Спорить с дураком - всё равно, что играть в шахматы с голубем. Он раскидает фигуры, нагадит на доску и улетит всем рассказывать, как он тебя уделал".

Поэтому я выбрал более эффективный и более удобный вариант - личный блог. Я очень прошу своих коллег, друзей и единомышленников не вестись на провокации, и игнорировать троллей и хейтеров. Тот кто действительно хочет получить информацию о положительных сторонах прививок - найдет хорошего врача и обстоятельно лично поговорит с ним обо всем. А холиварами в ВК никого не переубедить, поверьте, я пробовал не раз.

... Есть у меня любимая книга, она точно входит в топ-10 моих любимых книг: "Хроники Нарнии" К.С.Льюиса. И когда я упираюсь в интернете на стену непонимания антиваксов, я всегда вспоминаю один отрывок из нее. Боюсь, полностью аналогию поймут только те, кто читал всю книгу. И все же процитирую его здесь, он очень сильный и идеально подходит для описания происходящего, ИМХО:

=======
Люси повела их, и вскоре они увидели гномов. Это было странное зрелище. Гномы не прогуливались, не радовались и не отдыхали (хотя связывающие их веревки исчезли), они сидели маленьким тесным кружком, лицом друг к другу, не глядели по сторонам и не замечали никого, пока Люси и Тириан не подошли так близко, что смогли прикоснуться к ним. Гномы разом подняли головы, как будто ничего не ви­дя, а только прислушиваясь и пытаясь по звукам угадать, что происходит.
– Осторожней! – угрюмо сказал один, – соображайте, куда идете, вы сейчас наступите нам на головы!
– Вот еще, – возмутился Юстэс. – Мы не слепые, у нас есть глаза.
– У тебя, должно быть, прекрасное зрение, если ты мо­жешь здесь хоть что-нибудь разглядеть, – буркнул тот же гном (звали его Диггл).
– Здесь? – спросил Эдмунд.
– Какой ты тупица, конечно здесь, – ответил Дигтл,. – в этой черной как смоль, вонючей маленькой дыре.
– Вы ослепли? – спросил Тириан.
– А разве ты не слепнешь в темноте? – отозвался Диггл.
– Но ведь здесь светло, глупые гномы, – воскликнула Лю­си. – Разве вы не видите? Посмотрите! Посмотрите вокруг! Разве вы не видите неба, деревьев, цветов, разве вы не ви­дите меня!
– Как, во имя всех Обманщиков, я увижу то, чего нет, и как я могу видеть тебя лучше, чем ты меня, в такой темно­тище?
– Но я вижу тебя, – возразила Люси. – И могу это дока­зать. У тебя во рту трубка.
– Так может сказать каждый, кому знаком запах табака, – отозвался Дигтл.
– О, бедняги! Это ужасно, – огорчилась Люси. И тут у нее возникла мысль. Она сорвала дикую фиалку: «Послушай, гном, если у тебя что-то не то с глазами, то с носом, навер­но, все в порядке. Понюхай это». Она наклонилась и под­несла свежий влажный цветок к безобразному носу Диггла. Но ей пришлось быстро отскочить назад, чтобы избежать удара маленького тяжелого кулака.
– Как ты смеешь? – закричал он. – Зачем ты суешь этот мерзкий по