Коллегам
(и себе, а то потеряю)
Федеральные клинические рекомендации по дерматовенерологии 2015 год
http://cnikvi.ru/content.php?id=4.401

Коллегам. Пост об очаговой алопеции 

Второй день изучаю материалы по Alopecia areata, обсуждаем моего сложного пациента с коллегами в закрытой группе. Вынесу отдельным постом полезные ссылки и цитаты, чтобы самому потом не искать заново. Может, кому-то тоже пригодится. 

Гайды:
http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/alopecia-areata 
http://www.aafp.org/afp/2009/0815/p356.html
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5522886/
https://www.medscape.com/viewarticle/753720_1
https://goo.gl/dVgkx6

Исследования и кейзы: 
http://www.aafp.org/afp/2014/0601/p913.html
http://www.jaadcasereports.org/article/S2352-5126(17)30024-3/fulltext
http://www.jaad.org/article/S0190-9622(17)30383-3/abstract

Цитаты по обследованию: 

1) Pediatric nephrologist consult: investigations: 1- CBC 2- serum zinc 3- ANA 4- anti ds DNA 5- vit d 6- TSH, FT4 
https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/1520/9294/

2) Дерматолог: Диагноз очаговая алопеция, сомнений тут практически нет. Андрогенетическая носит диффузный характер (будет разрежение в лобной области по сравнению с затылочной, но очагов нет) . Ну или такая классическая лысинка советского инженера, а в вокруг волосы растут. Ещё одно заболевание, которое может пройти само, а высокоэффективных методов лечения нет. Стартовая терапия у детей - топические стероиды высокой активности на несколько месяцев. Никаких причин в большинстве случаев выявить не получается, аутоиммунное воспаление фолликулов (АТ к клеткам волосяного фолликула, для практических целей исследовать нецелесообразно, просто показано в исследованиях).

3) GP: Это алопеция ареата. 
Исследования к обследованию взависимости от презентации и анамнеза: 
-KOH Scraping of patch 
-Thyroid Stimulating Hormone (TSH) 
-Rapid Plasma Reagin (RPR) 
-Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) 
-Complete Blood Count (CBC) 
-Antinuclear Antibody (ANA) 
-Rheumatoid Factor (RF) 
................................................... 
Возможные сочетанные расстройства: 
-Atopic Dermatitis 
-Diabetes Mellitus 
-Rheumatoid Arthritis 
-Vitiligo 
-Thyroid disease 
-Pernicious Anemia 
-Discoid Lupus Erythematosus 
............................................ 
Прогноз: 
-Spontaneously resolves in 6-12 months in most cases 
-Hair pigmentation may be different in regrowth area 
-Some cases progress 
-Recurs in 30% of cases (often affects same area)

4) GP: На плохой прогноз заболевания (низкие шансы на самоизлечение) могут указывать следующие индикаторы: 
а)Курс течения более 1 года 
б)начало алопеции до пубертата 
в)семейная история алопеции 
г)пациент с атопическим заболеванием 
д)синдром Дауна

5) GP: Алопеция ареата сочетается с целиакией,и последняя должна быть рассмотрена в диф.диагнозе. 
Не делать!(хотя очень дешевый тест): 
IgA anti-gliadin Antibody: 
Test Sensitivity: >53 
Test Specificity: >65 
IgG anti-gliadin Antibody 
Test Sensitivity: >57 
Test Specificity: >42 
........................ 
Anti-tissue transglutaminase Antibody (TTG)-Most sensitive test for Celiac Sprue. 
-Test Sensitivity: 95-98% 
-Test Specificity: 94-95% 
IgA anti-endomysial Antibody (EMA): 
-Test Sensitivity: >90% 
-Test Specificity: >95% 
False negative in IgA deficient, age under 3 years 
May be used to confirm a positive TTG

Итого для скрининга достаточно: 
* Антитела класса IgG к тканевой трансглютаминазе (anti-tissue transglutaminase IgG, tTG IgG) 
https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/2579/11461/
* Антитела к эндомизию, IgA (Anti-Endomysial Antibodies, EMA, IgA)
https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/2579/23052/

6) GP: Алопеция ареата-особенности подхода к лечению у детей,кратко и ясно.Из up to date. 
Due to concerns about treatment tolerability and potential side-effects, therapeutic options for children are more limited than for adults . Although intralesional glucocorticoids are often used as initial treatment for adults with alopecia areata, this form of therapy may be difficult for young children to tolerate, even with the use of topical anesthetics . 
Thus, topical therapies are the primary therapeutic modality in this age group, with potent topical glucocor

ticoids as the first-line treatment . Topical minoxidil and topical immunotherapy are additional options for the treatment of children. Anthralin may also be used, but the significant irritation reaction can limit its use in children. 
As with adults, the use of oral glucocorticoids for extensive and progressive alopecia areata may induce hair regrowth, but patients often relapse upon the cessation of therapy . The use of long-term systemic glucocorticoids is generally not recommended due to concern for systemic side effects including growth retardation, loss of bone density, and adrenal suppression . 
Studies of psoralen plus ultraviolet A (PUVA) therapy in children with alopecia areata have had variable results . PUVA is not favored for the use in children due to its association with cutaneous malignancies. 
.................................. 
Optimal management of hair loss (alopecia) in children. 
Harrison S, Sinclair R 
Am J Clin Dermatol. 2003;4(11):757. 
Hair loss in children encompasses a wide range of conditions that can be congenital or acquired. A congenital hair abnormality may be an isolated finding in an otherwise healthy child or may exist as a feature of a clinical syndrome. A thorough understanding of basic hair biology and normal hair development enables accurate assessment of the child with hair loss. Knowledge of the normal range and variation observed in children's hair additionally enhances this assessment. Social and cultural factors also influence these norms. The psychological and cosmetic importance of hair is immense in our society. The clinical presentation of pediatric hair disorders ranges from subtle to disfiguring. Management of hair disorders requires a holistic approach to the child and family. Young children usually lack self-awareness and it may be the parent who, projecting their own concerns onto the child, most acutely feels any associated anxiety. In addition, parents of a child with an inherited hair condition often feel guilt, and siblings can develop unsupported fears that they may be affected. Hair loss for the older child can lead to low self-esteem, depression and humiliation. Congenital and hereditary hypotrichosis and hair shaft abnormalities often have no effective treatment. There is a variety of treatment options for alopecia areata and telogen effluvium, but no single treatment is 100% effective. Tinea capitis is an infective condition of the hair that responds readily to the appropriate medical therapy. If no effective treatment for the hair loss exists, cosmetic camouflage with wigs is the best option.

...Итого, стартовый перечень обследований, с целью выяснить причину очаговой алопеции, мне пока видится так: 
- общий анализ крови, ферритин и/или трансферрин (анемия)
- ТТГ, Т3, Т4 (болезни щитовидной железы)
- Антинуклеарный фактор (системная красная волчанка и др из этой группы)
- антитела к трансглутаминазе, антитела к эндомизию (целиакия)
- цинк сыворотки (дефицит цинка) 
- 25-OH витамин D (самая сомнительная причина, но тоже возможно)
Если удастся выявить причину очаговой алопеции - это может увеличить шансы на успех терапии. У большинства пациентов при самом тщательном обследовании (которое не исчерпывается этим списком) не удается выявить причину заболевания. 

Цитаты из справочников и от коллег по терапии тут приводить не буду, во избежание самолечения пациентов. Назначение лечения - прерогатива опытного очного врача.

"Вы ведь отправили его в ER, правда?"
Бгг, знакомое чувство - прилипшего к спине хиркостюма))))

https://physicianassistantboards.com/2017/11/11/truth-pediatric-fever/

Вместо сексуального просвещения в школы входит просвещение "нравственное"

https://www.facebook.com/photo.php?fbid=10214849821865036&set=a.10203372175731056.1073741825.1411340553&type=3

Ребенка 4 лет не удалось уговорить на прививку ни сладостями, ни подарочными магнитами/наклейками, ни Баззи - пришлось скрутить. Когда я колол Инфлювак он изо всех сил орал "КАКААААШКИ!!! ВЫ ВСЕ КАКАШНЫЕ КАКАШКИИИИИИИ" а я старался не улыбаться - это обидит ребенка еще сильнее

Потом помирились и обнялись, и прощался со мной уже тепло - но все равно жалко его. Когда уже придумают более гуманный способ введения вакцин?

...К слову, вакцины - это почти единственное исключение, когда инъекция ребенку действительно оправданна. Все пережитки типа "антибиотики в уколах лучше работают" - давно развенчаны и должны быть искоренены. Подробнее: http://medspecial.ru/for_doctors/12/26134/

Где-то в параллельной вселенной, в лучшем мире - больницы снимают вот такие крутые видеоролики о работе своих врачей и медсестер.

https://youtu.be/78mNZeDaMtk
https://youtu.be/8vlOt1m-phM
https://youtu.be/2MFrTJpdzkk
https://youtu.be/JcXFlJ43B70
https://youtu.be/jVTQeN1ojSY
https://youtu.be/c4Jzb99Bpd0
https://youtu.be/7S0Ltvoyc7Q

Чтобы показать, что врачам и медсестрам не все равно, что они любят свою работу и уважают своих пациентов. Чтобы поддержать командный дух медработников. Чтобы разрушить баррикады между родителями и врачами - мы вместе, мы заодно, у нас общая цель. Чтобы повысить престиж медицинских профессий. Чтобы всем стало спокойнее и надежнее.

А у нас пока только ядовитые и тошнотные сообщества типа "Злой медик" с одной стороны, и конгломерат из низкопробных отвратительных материалов СМИ, да пропитанных обидой и ненавистью постов против врачей в соцсетях. Мы воюем друг с другом - врачи и пациенты. И друг без друга не можем, и вместе не ладим.

Найти хорошего врача и довериться ему - счастливая случайность, а не закономерность. И наоборот это работает точно также - врачам тоже очень сложно доверять пациентам, вечно ждем от них подвохов, жалоб и прокурорских проверок.

Мир надо переделать. Начнем с себя (с)

Тоже веховый мой пост
Писал для себя (мысли систематизировать), но знали бы вы сколько благодарных и грустных комментов и ПС получил после него, сколько детей с FTT пришло на прием после него.

Чего я только не услышал, как родителей травят врачи за то что "не умеешь накормить собственного ребёнка, дура", например, и еще много ада.

Репостну, в честь годовщины.

https://vk.com/wall10208768_2647

Никогда не назначаю анализ кала на дисбактериоз. Тем не менее, ко мне часто приходят уже с готовым этим анализом, или даже стопкой анализов "дляконтролявдинамике". Попытки объяснить про "не имеет диагностической ценности" обычно непонятны пациентам, тогда я привожу, например, такую аналогию.

Вот купили вы автомобиль, спортивный, мощный, только с конвейера. Покатались на нем месяц, а потом он перестал разгоняться более 50 кмч, в двигателе что-то стучит и в салоне чем-то воняет. Вы приезжаете в мастерскую, объясняете мастеру проблему, а он говорит: "Так вон же, царапина на крыле. Вот поэтому и не разгоняется".

Как бы плохо вы ни разбирались бы в устройстве машин (вряд ли хуже чем я), вам все равно понятно, что царапина ни при чем, дело точно не в ней. В худшем случае, это косметический дефект, но скорость и прочие технические характеристики автомобиля зависят совсем от других вещей.

Так вот изменения в кале на дисбактериоз - это царапина на крыле. Которая, к тому же, еще и сама со временем закрасится.

https://lifehacker.ru/2017/11/12/disbacteriosis/

Коллегам. Последнее обновление справочника Аптудейт говорит, что железо при лечении анемии лучше принимать ЧЕРЕЗ день

Обоснования такого апдейта тут:
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-iron-deficiency-anemia-in-adults#H9253776

PS детская статья по ЖДА в UpToDate пока не обновилась, не факт что эти рекомендации применимы для детей. Так что пока просто знаем, но не используем

Пост о последствиях отказа от прививок

Одна из причин, по которым врачи менее убедительны, чем антипрививочные агитаторы, состоит в корректности и взвешенности суждений и аргументов врачей. Как вакцины стали заложниками собственной эффективности (благодаря вакцинам люди забыли об эпидемиях, и теперь недооценивают риски управляемых инфекций), так и врачи стали заложниками собственной корректности.

Врач говорит: «Управляемые инфекции опасны, они уносили тысячи детских жизней еще 50-70 лет назад, и теперь мы научились их сдерживать только благодаря вакцинам. По сравнению с вредом от инфекций вред вакцин чрезвычайно мал – это как жаловаться на синяк на лице от подушки безопасности после ДТП».

Антипрививочник тут же парирует: «Подумаешь, корь! Это всего лишь температура и сыпь. А некоторые ученые считают, что корь даже полезна, она закаляет детский организм! А коклюш – что за беда, покашляет и пройдет! А былые эпидемии ушли, потому что гигиена стала лучше, а не из-за вакцин! Зато в вакцины добавляют мертиолят-аллюминий-антибиотики-абортивныйматериал-ядычтобыследатьбесплоднымиславянскихдевочек-микрочипычтобыследитьизкосмоса! А сколько людей умирают из-за прививок – и не говорите мне, что после не значит вследствие! Это заговор фармкомпаний, чтобы продавать вакцины и зарабатывать на них космические прибыли» и тд и тд.

Врач был корректен и сказал правду, он обращается к фактам, логике и здравому смыслу. Антипрививочник порет откровенную чушь, врет почти в каждом слове, и обращается только к эмоциям – давит на родительские страхи, на чувство вины, на обиду и зависть к богачам, спекулирует на неумении большинства людей адекватно сопоставлять статистические вероятности, паразитирует на общем низком уровне медицинских знаний большинства людей.

Но кто для родителей более убедителен, при прочих равных условиях? К сожалению, не врач. Прибавьте к этому общий уровень недоверия российского общества врачам (да, заслуженного недоверия, к сожалению), эмпатию к «собрату по несчастью», привычку смотреть «расследования» на РЕН-ТВ, «экстрасенсов» на ТНТ и новости на Первом – и вы получите идеальную среду для развития антипрививочных идей и движений в России.

Есть даже исследования, которые доказали, что охват вакцинацией будет гораздо шире, если пациентов запугивать последствиями инфекций у непривитых, а не убеждать в пользе и безопасности вакцин. Но врачи все возятся со своей этикой, все хотят "по любви" а не "по принуждению", все придумывают алгоритмы работы с людьми, отказывающимися от вакцинации http://medspecial.ru/for_doctors/29/21735/

…Я видел много детей с коклюшем, большинство их родителей сожалело, что они не успели ввести или отказались от прививок АКДС. Много раз матери плакали у меня в кабинете, видя, как мучается их ребенок, не имея возможности облегчить его страдания, испытывая сильнейшее чувство вины перед ним. Несколько раз я слышал от них: «Боже, какая же я была дура, что отказывалась от прививок! Но ведь меня никто не убеждал, меня не предупреждали о таком - подруги пугали последствиями АКДС, а о последствиях отказа никто не сказал! Педиатр даже не попыталась меня переубедить, отпустила что-то желчное и подсунула бумагу, в которой расписаться об отказе. Я же желала ребенку только добра!» В такие моменты, разумеется, родителей можно только поддерживать, никому из врачей (надеюсь) в голову не придет ругать убитую горем мать.

Год назад ко мне приехала мама с двухлетним ребенком из районного городка, и у нас состоялся такой диалог (дословно):
- Доктор, у моего ребенка подтвердили коклюш, уже два месяца он судорожно кашляет, примерно по 40 приступов в сутки, но это не главная моя жалоба.
- СОРОК приступов? Это очень тяжелая форма коклюша! Что может быть еще хуже, какая жалоба главная?
- Последний месяц в конце приступа его рвет, это повторяется по 10 раз в день, каждый день. Он очень сильно похудел, еле волочит ноги, совсем не может удерживать пищу в себе. Ест с огромным аппетитом, смотрит на еду как будто из концлагеря сбежал, но что ни съест все выблевывает при кашле.

...Я не могу рассказывать все свои ис

тории подробно – это может нарушить врачебную тайну моих пациентов, это добавляет чувства вины родителям, которые читают о себе в моем блоге (пусть даже обезличенно), это далеко не всегда этично. И сами родители неохотно делятся такими историями с другими – боятся осуждения. Когда у ребенка болит ножка от прививки, или когда врач проглядел пневмонию, или когда осложнение от лечения – об этом мать охотно рассказывает во дворе подругам, в коридоре поликлиники, в соцсетях… Но когда ребенок заболел тем, от чего мог быть защищен, или опрокинул на себя кипяток, или слопал бабушкин клофелин, или нализался Доместоса – об этом родители предпочитают молчать. Как и о том, что ребенок заболел тем, от чего мог быть защищен вакциной.

Давайте попробуем немного исправить этот перекос в информированности о последствиях отказов от прививок. Вот вам несколько скриншотов из Сети, в которых родители испытали на себе - каково это, когда твой ребенок заболел тем, от чего мог быть привит, если бы не твой отказ. Скриншоты взяты из этого топика: https://vk.com/wall-116133566_2419

Видео коклюшного кашля, чтобы лучше представлять каково больным детям и их родителям
https://youtu.be/TIV460AQUWk
https://youtu.be/S3oZrMGDMMw
https://youtu.be/Rmlo2to0ogs
https://youtu.be/31tnXPlhA7w

Коклюш - только одна из управляемых инфекций. Позвольте не выкладывать видео остальных, поверьте мне на слово, что и они очень тяжелы, иногда – смертельны. Если все же хотите узнать обо всех управляемых инфекциях подробно - читайте замечательный сайт Прививка.ру https://www.privivka.ru/privivki-vzroslym/infekcii/

И пожалуйста, вводите своим детям прививки, вовремя и в полном объеме.