Фебрильные судороги: памятка для родителей

https://klinikarassvet.ru/patients/articles/febrilnye-sudorogi-u-detey/

Что сделать, чтобы стать хорошим педиатром?

Ничего себе вопросик, да? А между тем мне с завидной регулярностью задают его в личку как студенты старших курсов педиатрических факультетов, так и молодые врачи. Я пытаюсь объяснить, что здесь какая-то ошибка, что я сам не волшебник - только учусь, но это не помогает, им все равно интересен мой опыт. Они сталкиваются с косностью и безнадежным отставанием отечественного медицинского образования, с беспробудным унынием и развалом отечественного амбулаторного поликлинического звена - приходят от этого в ужас, хотят это менять, или хотя бы “работать вопреки, не как выгоревшие пожилые коллеги”, но не знают как. Они видят во мне старшего коллегу и немного наставника - надеюсь, я не буду слишком самонадеян, написав этот пост.

Итак, как во всем этом российском бардаке стать хорошим педиатром? Мой ответ студенту шестого курса.

Это длинный путь, он сложный, и с малой вероятностью успеха; но он вполне реален, его можно пройти и не сломаться. Отечественная система обучения чему бы то ни было, в тч медицине, совершенно не терпит критического мышления учеников - смиритесь. Не рыпайтесь раньше времени, учитесь шестой курс так как они требуют. Пока вы студент, вольнодумные блоги типа моего читайте ночью под одеялом, а вслух никогда не произносите цитаты из них. Ваша задача - сдать выпускные экзамены, какими бы они не были, с дозировками фуфломицинов и тд. Считайте что вы сейчас учите историю медицины, а не медицину. И это тоже важная наука, главное ее потом в практике не применять :-)

Вот в ординатуре (если она будет) уже надо начинать учить два стандарта: отечественный-кафедральный и нормальный-западный. Постоянно разграничивать в голове что надо говорить на зачетах, а что в реальности в такой ситуации следует предпринимать.

В личной практике в первые годы надо эти два стандарта постепенно сводить воедино. В случаях когда риск высок, пациент скандален, и вы в себе не уверены - безопаснее поступить по устаревшему но общепринятому российскому стандарту. В случаях, когда риск невысок, и у вас есть знания и силы сделать правильно - надо делать правильно. Так вы и уважение к себе не потеряете, и не надорветесь раньше времени. Так вы будете тренироваться, как спортсмен-тяжеловес, начиная с малого веса железа и постепенно наращивая нагрузку, не слишком быстро - чтобы травму не получить, но и не слишком медленно, чтобы не терять темп личного развития, пока есть запал, “пока сердца для чести живы”.

Если не бросите саморазвитие в первые 2-5 лет после начала личной практики врачом, то постепенно освоитесь, почувствуете почву под ногами, научитесь драться за своих пациентов с невменяемыми коллегами, искать компромиссы с теми коллегами кто хоть немного вменяем, ориентироваться на хороших коллег (но не обожествлять их!), и делать на своем месте для ваших подопечных максимум из возможного - это и есть хорошая врачебная практика в России, это и есть лучшее что вы можете дать своим пациентам, работая тут.

Вы молоды и рассуждаете категорично: или делать хорошо или никак. Но так вы быстро придете к "никак" и все бросите, а это поражение :-) Учитесь дипломатии, наша война пока партизанская, но со временем мы наберемся сил и перейдем в открытое наступление (на гомеопатию и другие препараты с недоказанной эффективностью, на непрофессионализм, на хамство) и победим. Ну или второй вариант: учите язык, сдавайте USMLE и уезжайте из страны, туда где сможете приложить вашу энергию и силы в полной мере, не размениваясь на компромиссы и полумеры.

...Мои старые посты, которые могут быть полезны начинающим педиатрам:

О “своде правил начинающего врача”
https://vk.com/@dr.butriy-dlinnopost-o-svode-pravil-nachinauschego-pediatra
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1941690132555482

О том, как искать информацию в интернете
https://vk.com/wall-141911698_2390
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2674731435918011

О книгах, которые стоит иметь педиатру
https://vk.com/wall-141911698_2537
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/2829611147096705

Материалы по вакцинации (стандартная, расширенная, догоняющая, и работа с антипрививочно настроенными родителями):

Справочник “Иммунопрофилактика 2020”
https://vk.com/wall-141911698_3120
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3782118208512656

Пост о своевременной и полной вакцинации детей
https://vk.com/wall-141911698_1128
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1808379385886558

Расширенные сведения об управляемых инфекциях и иммунопрофилактике
https://vk.com/wall-141911698_2788
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3034943083230176

О прививках “против рака”
https://vk.com/wall-141911698_3011
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3482420591815754

Ищите единомышленников, общайтесь, поддерживайте друг друга.

PS Прочтите “Цитадель” Кронина, и посмотрите сериал “Скорая помощь”, хотя бы первые 5-7 сезонов. В них заложен очень правильный медицинский дух. Все получится.

Ежегодное весеннее занудное напоминание: поставьте БЛОКИРАТОРЫ на все окна в вашей квартире.

Если вам нужна мотивация, введите в Гугле "ребенок выпал из окна новости" и почти КАЖДЫЙ день вы сможете найти минимум один такой случай в нашей стране, а то и в вашем городе. Дети убиваются насмерть, становятся инвалидами, ставят рекорды по этажности/высоте падений почти ежедневно - а мы продолжаем утешать себя отговорками про "мой туда не полезет", и "я его одного никогда не оставляю".

Не полагайтесь на авось
https://youtu.be/WWs2Yrlb88o

Старый мой пост тут
https://vk.com/wall-141911698_2776
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/3029671627090655

Атопический дерматит является одним из самых распространенных хронических заболеваний, с которым обращаются к педиатру. Дети с атопическими поражениями кожи бывают на приеме почти каждый день, объяснить все тонкости ухода за кожей и лечения за один визит удается далеко не всегда, а даже когда удается – вряд ли родители многое способны запомнить с первого раза, слишком уж сложна и объемна эта тема. Я иногда даже прошу родителей включить их диктофон, чтобы у них осталась запись нашего разговора, чтобы они могли ее переслушать позже и все получше запомнить – но и это решение далеко не оптимальное, мало ли чего я забыл рассказать. Поэтому давно назрела необходимость в подробной, но не слишком сложной, объясняющей статье для родителей на эту тему. Наконец у меня дошли руки до ее написания, она опубликована на сайте клиники Рассвет:
https://klinikarassvet.ru/patients/zabolevanija/atopicheskiy-dermatit-u-detey/

Раньше я давал родителям ссылку на этот свой старый пост: https://vk.com/wall-141911698_114 , просил изучить его, все ссылки в нем, и в комментариях под ним. Это было неструктурированно, часто избыточно подробно и неудобоваримо. Теперь буду давать этот, более оптимальный вариант, в виде ссылки или хотя бы распечатки.

Хороший подкаст сразу про две мои любимые темы:
1) потрясающего пророка Януша Корчака, и
2) старое-доброе время когда дети не были отравлены прививками, консервантами в продуктах, гиподинамией от планшетов, и прочими вредностями цивилизации
https://podcasts.google.com/feed/aHR0cHM6Ly9hbmNob3IuZm0vcy8xMDU2NjY4OC9wb2RjYXN0L3Jzcw/episode/ZHJvbm9wYWVkaWEucG9kYmVhbi5jb20vMTZlYjIyOTAtMjNjOC0zNDE5LWE4MWYtNjIyMzE5YWJkM2Y5?ep=14

Еще немного про Корчака https://vk.com/wall10208768_2047

Еще немного про старое-доброе время https://vk.com/wall-141911698_204

Очень часто работа педиатра сводится не к лечению, а к отмене лечения. Или лечению, но отмене бессмысленных и тяжелых для семьи медицинских запретов, сопровождающих это лечение.

Как иммунные силы организма должны находиться в здоровом балансе: если они реагируют неадекватно слабо - развивается иммунодефицит и человек может умереть от инфекций или рака, но и если они реагируют неадекватно сильно - человек может умереть от аутоиммунных заболеваний. Так и медицина должна находиться в здоровом балансе, и не злоупотреблять ни выжидательной тактикой, ни активным вмешательством.

К сожалению, сейчас условия таковы, что медицина склонна злоупотреблять своей силой, врачу так безопаснее. У российского врача есть два главных недостатка: он плохо образован, и он постоянно обороняется от всевозможных проверок и жалоб. В таких условиях возникает defensive medicine, привычка перестраховываться, сразу предполагать самое плохое и действовать максимально жестко. Если потом подозрения не сбываются - ну и ладно, все же обошлось - радуйтесь, чем вы опять недовольны? Зато если подозрения сбываются - то доктор просто в шоколаде, он так рано забил тревогу, наверное хороший диагност!

Так и реализуется в медицине правило пессимиста "я всегда или прав или приятно удивлен". Но у правила пессимиста есть как минимум два громадных минуса: 1) пресуппозиция недоверия врачу, как в сказке "волки-волки", пациент быстро раскусит что доктор склонен к перестраховкам и привыкнет ему не доверять - в следующий раз, когда тревога и агрессивные действия будут более чем оправданны, пациент просто откажется выполнять рекомендации, считая что врач снова "дует на воду" 2) болезненное и безосновательное педалирование родительской тревоги, которую в схеме "все же обошлось, чем вы опять недовольны?" просто забывают. Дорогой коллега, они недовольны тем что ревели ночами напролет без сна, читая страшные истории в интернете. Недовольны что спустили три зарплаты на анализы и дополнительные обследования. Недовольны что отменили отпуск, сорвали дедлайн на работе. Они недовольны тем что ты обманул их ожидания, доктор; они знают что ты можешь ошибаться, но надеются что эти ошибки будут хотя бы честными - а вовсе не станут спланированной целенаправленной избыточной перестраховкой.

Так вот. Расскажу вам сегодня несколько историй таких перестраховок (случившихся и не случившихся), из моей практики последних двух недель. Они покажут вам, какой ценой иногда дается врачу отказ от лечения, особенно если семья требует активно обследовать и лечить.

ПРИМЕР 1
За неделю до моего приема у ребенка семи лет вдруг поднимается температура, опухают лимфоузлы, начинается сильное недомогание слабость, боли в животе, отказ от еды. Педиатр назначает антибиотики вслепую, сдает анализы. На антибиотики нет ответа два дня, а в анализах полное безобразие: резкое повышение лейкоцитов за счет фракции лимфоцитов, снижение тромбоцитов (то есть поражение двух из трех ростков кроветворения), тени Боткина-Гумпрехта (признак лимфолейкоза), повышение билирубина, печеночных трансаминаз (признаки поражения печени), щелочной фосфатазы (поражение костей) и тд - см первые три фото под постом. Печень и селезенка явно увеличены, сильно выступают за реберные дуги. Педиатр блажит: "СРОЧНО В СТАЦИОНААААААР", пугает мать не стесняясь в выражениях, мать приезжает ко мне за вторым мнением. Обсуждаю с матерью, что скорее всего это банальный инфекционный мононуклеоз, что риск дебюта лейкоза или ВИЧ-инфекции при такой картине есть, но если мы слышим за окном стук копыт - это скорее лошадь, чем зебра. Даю маме свой телефон, отменяю антибиотик, назначаю только симптоматическое лечение и выжидательную тактику, через неделю смотрим анализы и ребенка повторно. Что мы видим через неделю? (см фото 4-6) Уменьшение печени и селезенки, полное выздоровление от лихорадки, возвращение аппетита, постепенное уменьшение изменений в анализах крови - короче, ребенок явно поправляется, а при лейкозе или ВИЧ такую хорошую динамику представить себе невозможно. Значит это действительно мононуклеоз, а то что мы видели в анализах - было банальной лейкемоидной (похожей на лейкоз) реакцией крови в ответ на внедрение ВЭБ. Ребенок избежал стационара, агрессивного обследования и лечения, все довольны.

Вы уловили чем мне грозила ошибка? В случае если бы это был лейкоз - я стал бы тем врачом, который затянул лечение на целую неделю, это повод для очень больших проблем как для ребенка (медицинских) так и для меня (юридических). Именно поэтому я часто шучу, что хороший врач должен иметь не только знания, но и яйца (зачеркнуто) смелость для обоснованного риска. Или, цитируя уважаемого коллегу: "Чтобы не назначить лекарство, нужно знать значительно больше, чем чтобы его назначить" (с). https://news.tut.by/society/572789.html

Про мононуклеоз подробнее
https://vk.com/wall-141911698_581 (см также комменты)
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1582769615114204

ПРИМЕР 2

Приходит ко мне семья (мама и бабушка) с подростком, у которого с декабря почти ежедневно поднимается лихорадка до 39 С. За это время ребенок 4 (четыре!) раза лежал в стационарах, обследован максимально близко к правильным алгоритмам диагностики лихорадки неясного генеза (FUO), несколько раз вслепую пролечен антибиотиками, переведен на домашнее обучение, вырван из секций и общения с друзьями, заперт дома на полупостельном режиме. Ему много раз в день измеряют температуру, постоянно таскают по врачам и обследованиям, постоянно дают жаропонижающие, позволяют делать уроки только когда температура ниже 38, он спит с бабушкой в одной постели (подросток, Карл!) чтобы она "вовремя смогла заметить очередной пик лихорадки", в общем, сказать что вокруг ребенка создана ипохондрическая обстановка - это ничего не сказать. И вот они приходят ко мне на прием с формулировкой "вы наша последняя надежда" (коллеги поймут - нет ничего хуже, чем когда разговор с новой семьей начинается с этой фразы; я всегда вздрагиваю когда ее слышу).