Маленькая организационная просьба.

Дорогие пациенты, если вы едете ко мне на консультацию из другого города, пожалуйста - записывайтесь на два или три "окна" подряд.

Одно "окно" приема у меня сейчас 30 минут, и я жестко лимитирован. Я не помню ни одного иногороднего пациента, с которым бы мне хватило этого времени. Пару раз совпадало так, что следующий за иногородним пациент записывался, но не приходил - тогда я тратил целый час на семью, приехавшую издалека. Мы торопились, старались вместить максимум в этот час, говорили до осиплости - и даже часа нам было определённо мало.

Раз уж семья решила приехать ко мне из Костромы, Ярославля или даже Твери - у них явно проблема поважнее соплей. Я уже инструктировал наших администраторов предлагать иногородним больше времени, но вы часто не говорите что поедете из другого города, и в итоге мы мало что можем успеть.

Учитывайте это, пожалуйста.

Напоминаю, что мое расписание можно видеть онлайн: http://www.ivmedis.ru/area/pediatrija/schedule

Родители с завидной регулярностью рассказывают о чудовищных медотводах от вакцинации на полгода по поводу перенесенного инфекционного мононуклеоза. Я всегда думала, что это неправильно, но помалкивала за неимением информации. Неужели инфекционный мононуклеоз действительно требует длительного медотвода от вакцинации? Спойлер: нет. Объяснение читайте по ссылке:

http://telegra.ph/Infekcionnyj-mononukleoz-i-vakcinaciya-11-06

Пешеходы, вас не видно!

Пожалуйста, покупайте детям верхнюю одежду ТОЛЬКО со светоотражающими элементами (светящаяся от шагов обувь - вообще супер). имейте схотя бы по одному светоотражающему элементу спереди и сзади на собственной одежде. При переходе дороги светите на машины фонарем или смартфоном.

Берегите себя и свою семью

Посмотрите это видео:
https://www.facebook.com/raznogocom/videos/951020681722560/

Логика родителей порой заставляет закипать мой мозг.
Все хочу начать коллекционировать высказывания, но забываю.
Вчера-сегодня перлов особенно много, сохраню некоторые, пока помню.

* Мама рассказывает жалобы:
- У него повышенная потливость, вот он в сад пошел - начал из-за этой потливости простывать и часто болеть. Как её убрать?
- А потливость появилась одновременно с выходом в сад?
- Нет, с рождения была
- Ну так может она ни при чем, ребенок просто стал чаще контактировать с вирусами?
- Нет, думаю он потеет и от этого простужается. Что бы ему попить, чтобы не потел?

* Вчера на прием приходили папа и бабушка, мамы не было. Мама утром звонит:
- Вы назначили такой страшный препарат, Сингуляр, я боюсь его давать
- Что вас испугало? Агрессия и боли в животе - довольно редкий побочный эффект, но если случится - отменим, мы с папой вчера это обсуждали
- Нет, меня напугало что его применяют при астме. Я не хочу его давать, чтобы не развилась астма

* (Бронхообструктивный синдром, гипертрофия аденоидов, ребенок болел месяц без динамики, стало заметно лучше через неделю от начала моей терапии)
- Да, дышали мы этим вашим беродуалом, авамис тоже брызгали. Но лучше стало только когда банки поставили.

* Мама с ребенком пришли на V2 Инфлювак
- Как перенес прошлую прививку?
- Да он то хорошо, а вот я, парадоксальным образом, заболела
- Ладно хоть не соседка. Никогда не знаешь, в кого "выстрелит" осложнение Инфлювака :trollface:

(в народе существует устойчивый миф, что кто привьется от гриппа - тот тут же заболевает ОРВИ)

* У младенца на грудном вскармливании атопический дерматит
- Я делаю все жестче и жестче себе диету - но ему только хуже
- Так может пора признать что ваше питание ни при чем и вернуться к обычному рациону?
- А разве так можно?

* Мое любимое: эвкалиптовый пластырь воняет на весь кабинет, когда наклоняюсь к ребенку для осмотра ушей - аж слезы из глаз текут.
- Эта вонючая штука не защитит ребенка от вирусов. Нет ни малейших доказательств эффективности, а может и обструкцию/кашель провоцировать
- Да, я знаю. Но мне так спокойнее.

...На самом деле мы, педиатры, все понимаем. Не все сильны в том чтобы облекать мысли в слова - но все волнуются за своих детей, и все очень часто слышат нелепые медицинские мифы от друзей и даже докторов. Отсюда и всплывают такие нелогичные мысли и поступки.

Но жить, опираясь на логику и строгую науку - гораздо безопаснее и комфортнее, чем полагаясь на мифы и иррациональные страхи. Попробуйте как нибудь - вам понравится 😉

"Главная проблема – мучительное постоянное осознание собственной некомпетентности и недостижимость компетентности."

За эту фразу Асю хочется поцеловать. Отличное содержательное интервью.

http://tv2.today/Istorii/Asya-kazanceva-dolzhen-byt-vybor-poyti-na-matildu-ili-na-lekciyu-po-transkranialnoy-stimulyacii

Сколько еще должно покалечиться и погибнуть детей, чтобы родители научились прятать бытовую химию под амбарный замок?

http://www.province.ru/ivanovo/chp/dvoe-malyshej-otravilis-uksusnoj-essentsiej-i-sredstvom-dlya-chistki-plit.html

Первая обзорная новостная статья по ситуации с ИПВ в разных регионах России. Наконец-то об этом начали говорить громко, признавать проблему.

https://ria.ru/society/20171108/1508370707.html

Радует, что многие регионы закупают Пентаксим (АаКДС + ИПВ + Hib в одном шприце) для поликлиник, и вводят его по ОМС (прямо по заветам Екатерины II: "раз у крестьян нет хлеба, пусть едят пирожные" :-) , видимо этот приказ https://vk.com/wall10208768_2891 начал работать), но это пока исключение а не правило. В Ивановской области Пентаксим в поликлиниках бывает пока в очень редких случаях, моноИПВ нет нигде (на в поликлиниках, ни в частных центрах) уже месяцев пять, поэтому программа иммунизации против полиомиелита у нас наглухо встала.

... Главная грустная новость статьи - сроки, когда вернется ИПВ в Россию, пока неизвестны. Даже если сейчас ивановская область начнет массово закупать Пентаксим, многие дети уже получили несколько доз АКДС, и им подходит теперь только моновакцина ИПВ.

По имеющейся пока информации, вакцин Имовакс Полио и Полиорикс в РФ больше не будет. ИПВ будем теперь закупать в Нидерландах, торговое название Полимилекс.

*здесьдолженбытьсмайликждуна*

PS кстати, многие коллеги из частных медцентров жаловались что пропал Пентаксим. Видимо, он потому и пропал, что весь пошел на госзаказ (государственные заказы всегда в приоритете у поставщиков, частым центрам отдают остатки)

Недавняя трагедия нашего города, когда ребёнка растерзала и едва не загрызла насмерть свора собак, привлекла всеобщее внимание к проблеме бездомных животных. Есть даже хорошие тенденции, а не только призывы к вендетте.

Хороший репортаж Частника: https://chastnik.ru/news/glavnye-novosti/2037976-tolko-ot-zhizni-sobachey-/

Коллегам
"Антигистаминные препараты НЕ способны ни лечить ни предотсращать респираторные и кардиоваскулярные симптомы анафилаксии"
Татуировку надо набить такую многим
Один только супрастин на стенозы чего стоит (и в уколах непременно - скрепы же!), с объяснением "чтобынебылоотекаквинке"

https://www.allergy.org.au/images/stories/reports/ASCIA_Choosing_Wisely_Australia.pdf

Коллегам
(и себе, а то потеряю)
Федеральные клинические рекомендации по дерматовенерологии 2015 год
http://cnikvi.ru/content.php?id=4.401

Коллегам. Пост об очаговой алопеции 

Второй день изучаю материалы по Alopecia areata, обсуждаем моего сложного пациента с коллегами в закрытой группе. Вынесу отдельным постом полезные ссылки и цитаты, чтобы самому потом не искать заново. Может, кому-то тоже пригодится. 

Гайды:
http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/alopecia-areata 
http://www.aafp.org/afp/2009/0815/p356.html
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5522886/
https://www.medscape.com/viewarticle/753720_1
https://goo.gl/dVgkx6

Исследования и кейзы: 
http://www.aafp.org/afp/2014/0601/p913.html
http://www.jaadcasereports.org/article/S2352-5126(17)30024-3/fulltext
http://www.jaad.org/article/S0190-9622(17)30383-3/abstract

Цитаты по обследованию: 

1) Pediatric nephrologist consult: investigations: 1- CBC 2- serum zinc 3- ANA 4- anti ds DNA 5- vit d 6- TSH, FT4 
https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/1520/9294/

2) Дерматолог: Диагноз очаговая алопеция, сомнений тут практически нет. Андрогенетическая носит диффузный характер (будет разрежение в лобной области по сравнению с затылочной, но очагов нет) . Ну или такая классическая лысинка советского инженера, а в вокруг волосы растут. Ещё одно заболевание, которое может пройти само, а высокоэффективных методов лечения нет. Стартовая терапия у детей - топические стероиды высокой активности на несколько месяцев. Никаких причин в большинстве случаев выявить не получается, аутоиммунное воспаление фолликулов (АТ к клеткам волосяного фолликула, для практических целей исследовать нецелесообразно, просто показано в исследованиях).

3) GP: Это алопеция ареата. 
Исследования к обследованию взависимости от презентации и анамнеза: 
-KOH Scraping of patch 
-Thyroid Stimulating Hormone (TSH) 
-Rapid Plasma Reagin (RPR) 
-Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) 
-Complete Blood Count (CBC) 
-Antinuclear Antibody (ANA) 
-Rheumatoid Factor (RF) 
................................................... 
Возможные сочетанные расстройства: 
-Atopic Dermatitis 
-Diabetes Mellitus 
-Rheumatoid Arthritis 
-Vitiligo 
-Thyroid disease 
-Pernicious Anemia 
-Discoid Lupus Erythematosus 
............................................ 
Прогноз: 
-Spontaneously resolves in 6-12 months in most cases 
-Hair pigmentation may be different in regrowth area 
-Some cases progress 
-Recurs in 30% of cases (often affects same area)

4) GP: На плохой прогноз заболевания (низкие шансы на самоизлечение) могут указывать следующие индикаторы: 
а)Курс течения более 1 года 
б)начало алопеции до пубертата 
в)семейная история алопеции 
г)пациент с атопическим заболеванием 
д)синдром Дауна

5) GP: Алопеция ареата сочетается с целиакией,и последняя должна быть рассмотрена в диф.диагнозе. 
Не делать!(хотя очень дешевый тест): 
IgA anti-gliadin Antibody: 
Test Sensitivity: >53 
Test Specificity: >65 
IgG anti-gliadin Antibody 
Test Sensitivity: >57 
Test Specificity: >42 
........................ 
Anti-tissue transglutaminase Antibody (TTG)-Most sensitive test for Celiac Sprue. 
-Test Sensitivity: 95-98% 
-Test Specificity: 94-95% 
IgA anti-endomysial Antibody (EMA): 
-Test Sensitivity: >90% 
-Test Specificity: >95% 
False negative in IgA deficient, age under 3 years 
May be used to confirm a positive TTG

Итого для скрининга достаточно: 
* Антитела класса IgG к тканевой трансглютаминазе (anti-tissue transglutaminase IgG, tTG IgG) 
https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/2579/11461/
* Антитела к эндомизию, IgA (Anti-Endomysial Antibodies, EMA, IgA)
https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/2579/23052/

6) GP: Алопеция ареата-особенности подхода к лечению у детей,кратко и ясно.Из up to date. 
Due to concerns about treatment tolerability and potential side-effects, therapeutic options for children are more limited than for adults . Although intralesional glucocorticoids are often used as initial treatment for adults with alopecia areata, this form of therapy may be difficult for young children to tolerate, even with the use of topical anesthetics . 
Thus, topical therapies are the primary therapeutic modality in this age group, with potent topical glucocor

ticoids as the first-line treatment . Topical minoxidil and topical immunotherapy are additional options for the treatment of children. Anthralin may also be used, but the significant irritation reaction can limit its use in children. 
As with adults, the use of oral glucocorticoids for extensive and progressive alopecia areata may induce hair regrowth, but patients often relapse upon the cessation of therapy . The use of long-term systemic glucocorticoids is generally not recommended due to concern for systemic side effects including growth retardation, loss of bone density, and adrenal suppression . 
Studies of psoralen plus ultraviolet A (PUVA) therapy in children with alopecia areata have had variable results . PUVA is not favored for the use in children due to its association with cutaneous malignancies. 
.................................. 
Optimal management of hair loss (alopecia) in children. 
Harrison S, Sinclair R 
Am J Clin Dermatol. 2003;4(11):757. 
Hair loss in children encompasses a wide range of conditions that can be congenital or acquired. A congenital hair abnormality may be an isolated finding in an otherwise healthy child or may exist as a feature of a clinical syndrome. A thorough understanding of basic hair biology and normal hair development enables accurate assessment of the child with hair loss. Knowledge of the normal range and variation observed in children's hair additionally enhances this assessment. Social and cultural factors also influence these norms. The psychological and cosmetic importance of hair is immense in our society. The clinical presentation of pediatric hair disorders ranges from subtle to disfiguring. Management of hair disorders requires a holistic approach to the child and family. Young children usually lack self-awareness and it may be the parent who, projecting their own concerns onto the child, most acutely feels any associated anxiety. In addition, parents of a child with an inherited hair condition often feel guilt, and siblings can develop unsupported fears that they may be affected. Hair loss for the older child can lead to low self-esteem, depression and humiliation. Congenital and hereditary hypotrichosis and hair shaft abnormalities often have no effective treatment. There is a variety of treatment options for alopecia areata and telogen effluvium, but no single treatment is 100% effective. Tinea capitis is an infective condition of the hair that responds readily to the appropriate medical therapy. If no effective treatment for the hair loss exists, cosmetic camouflage with wigs is the best option.

...Итого, стартовый перечень обследований, с целью выяснить причину очаговой алопеции, мне пока видится так: 
- общий анализ крови, ферритин и/или трансферрин (анемия)
- ТТГ, Т3, Т4 (болезни щитовидной железы)
- Антинуклеарный фактор (системная красная волчанка и др из этой группы)
- антитела к трансглутаминазе, антитела к эндомизию (целиакия)
- цинк сыворотки (дефицит цинка) 
- 25-OH витамин D (самая сомнительная причина, но тоже возможно)
Если удастся выявить причину очаговой алопеции - это может увеличить шансы на успех терапии. У большинства пациентов при самом тщательном обследовании (которое не исчерпывается этим списком) не удается выявить причину заболевания. 

Цитаты из справочников и от коллег по терапии тут приводить не буду, во избежание самолечения пациентов. Назначение лечения - прерогатива опытного очного врача.