Об интервалах между прививками

Краткие вопросы и ответы будут в конце, а для начала матчасть.

Если вакцина предусматривает неоднократное ее введение, то у нее есть график, указанный в инструкции. Помимо этого существуют национальные календари профилактических прививок, разнящиеся от страны к стране. Действующий в России календарь утвержден приказом Министерства здравоохранения №125н от 21.03.2014 — полный текст приказа приложен к заметке. Пункт 6 Порядка проведения гражданам профилактических прививок данного приказа гласит: «Допускается введение инактивированных вакцин в один день разными шприцами в разные участки тела. Интервал между прививками против разных инфекций при раздельном их проведения (не в один день) должен составлять не менее 1 месяца».

К сожалению, в отношении интервалов российский приказ отражает устаревшую информацию. Так, для сравнения, подобный интервал между любыми двумя прививками, если только они не проводятся в один день, в Чехии составляет уже две недели.

В России — месяц, в Чехии — две недели. А что же на самом деле? Раздел «Неодновременное введение» («Nonsimultaneous Administration») в «Общих рекомендациях по иммунизации» («General Recommendations on Immunization»), подготовленных Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), говорит следующее: «There is no evidence that inactivated vaccines interfere with the immune response to other inactivated vaccines or to live vaccines. Any inactivated vaccine can be administered either simultaneously or at any time before or after a different inactivated vaccine or live vaccine». Перевод: «Нет доказательств того, что инактивированные вакцины влияют на иммунный ответ других инактивированных или живых вакцин. Любая инактивированная вакцина может быть введена как одновременно, так и за любое время до или через любое время после другой инактивированной или живой вакцины». Документ можно скачать на сайте Центров: https://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6002.pdf

Итак, что же получается? Какие должны быть интервалы между вакцинами А и Б по уму, а не по приказу?

1. Между двумя инактивированными вакцинами — любой интервал. Вакцина Б может быть введена в один день с вакциной А, а также за любое время до и через любое время после нее.
2. Между инактивированной и живой вакциной — любой интервал. Вакцина Б может быть введена в один день с вакциной А, а также за любое время до и через любое время после нее.
3. Между двумя живыми вакцинами — не менее двадцати восьми дней, если не сказано иного. Так, к примеру, одновременное введение двух живых вакцин — комбинированной от кори, краснухи и паротита и вакцины от ветряной оспы — не только возможно, но и рекомендовано календарями разных стран. Существует даже комбинированная четырехвалентная вакцина «Приорикс-тетра», но увы, не в России.

Но какой из этого практический вывод, если в России всё равно раньше, чем через месяц, не сделают? Конечно, это вариант для фанатов, но прививки можно делать и за рубежом. Я уже не раз приводила детей на вакцинацию в России через несколько дней после вакцинации за границей, не выжидая месяца. Разумеется, я никому не рассказывала о том, что-де две недели назад была другая прививка, а также вписывала эту информацию в сертификат только после вакцинации в России.

Какие еще есть аргументы в пользу того, что приказ устарел?

Пост о трагедии в Калуге (смерть ребенка после АКДС)
http://www.kp40.ru/news/incidents/45957/

Каким-то непонятным для себя образом, я внезапно заделался экспертом по прививкам. Ко мне стали обращаться за комментариями по разным околопрививочным вопросам разные СМИ. Напоминаю, я всего лишь рядовой педиатр (не иммунолог, не ученый, не судмедэксперт и тд), о вакцинах знаю только самое основное, и больше с практической точки зрения.

Тем не менее, трагедия в Калуге всколыхнула очередную волну репостов в соцсетях, истерик у антипрививочников и страхов у родителей, и обойти ее вниманием эту тему просто нельзя. Поэтому я согласился дать интервью местному СМИ, и прокомментировать случившееся - насколько это можно комментировать, зная о той ситуации лишь то что публикуется в интернете.

Итак, в Калуге погиб восьмимесячный ребенок, через 6 дней от третьей по счету вакцины АКДС (цельноклеточной, отечественной, вводимой в поликлинике по ОМС). Вот подробное и эмоциональное описание случившегося его матерью: https://vk.com/wall-47908301_824335 Первые две АКДС, да и третью тоже, ребенок перенес неплохо, но вскоре развилась агрессивная пневмония, которая быстро привела к гибели ребенка. Разумеется, родителей и общественность не может не волновать вопрос - есть ли тут вина АКДС и педиатра, который разрешил вакцинацию. На эти вопросы попытался ответить в интервью: http://www.kp40.ru/news/incidents/45957/

Опять на приеме был ребенок с Джанотти-Крости, которому назначили стопку обследований (токсокароз, лямблиоз, цитомегаловирусы, ВЭБ и тд) и назвали это аллергией.

Коллеги, ну давайте уже выучим классические детские вирусные и вирус-ассоциированные экзантемы, а. Ну не так уж их и много ведь. Сбережете нервы и деньги родителям, кровь и вены ребенку, будете чувствовать удовлетворение от своевременного диагноза.

Знать тяжелые болезни и правильно их лечить - это хорошо, но и знать неопасные болезни и успокаивать родителей - тоже необходимо.

Еще раз опубликую замечательную статью на эту тему от украинских коллег

Коллегам
Подробная статья на русском о лечении боли в горле
Адекватная оценка ситуации по клиническим шкалам, рациональное использование экспресс-тестов, грамотный выбор антибиотиков, наблюдение за осложнениями.

Напоминаю, что в Медисе есть Стрептатест, цена вопроса 300р

http://iacmac.ru/cmac/pdf/9_1_020.pdf

Смотрю ребенка с пятнами по типу "поцелуй ангела" и "укус аиста".

Мама: "Нам педиатр нашла красные пятна на лбу и затылке и сказала, что это очень опасный вид гемангиомы - СКВОЗНАЯ ГЕМАНГИОМА! Я ужасно испугалась"

У меня все. Остановите Землю, пожалуйста - я сойду.

https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1340145809376587

Со временем только убеждаюсь: привычка пугать пациента - самый надежный маркер неграмотного врача
https://vk.com/wall10208768_2777

Домашнее насилие имеет множество проявлений, ведь отношения между людьми бывают очень разные. Если вам кажется, что вы или близкий человек находитесь в отношениях насилия, обратите внимание на следующие предупреждающие признаки.

42 предупреждающих признака
домашнего насилия.

Источник https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=1961921207382459&id=1818439811730600

Коллегам. Интересное из ежемесячной рассылки GSK

1) Экологическая обстановка в доме и симптомы респираторной аллергии у детей

http://rus-articles-gsk.ru/Ped_October17_Article4.html

Исследование показало, что видимая плесень присутствует в небольшом количестве жилых помещений, но достоверно повышает шансы развития симптомов БА у детей с диагностированным заболеванием, а также симптомов, характерных для БА, но без уточнения диагноза (сухих свистящих хрипов, в том числе их частых эпизодов). Наличие плесени коррелирует и с симптомами АР в общей группе детей (но не среди больных с установленным диагнозом). Еще одним значимым фактором оказалась скученность людей в доме или квартире: на ее фоне достоверно увеличивалась частота ночного кашля, не связанного с простудой. Прочие факторы домашнего окружения – длительное хранение органических отходов, количество комнатных растений и содержание домашних животных – не оказывали влияния на симптомы респираторной аллергии.

2) Роль АСТ-теста (Asthma Control Test) в оценке контроля бронхиальной астмы в клинической практике

http://rus-articles-gsk.ru/PART_October17_Article3.html

АСТ-тест – удобный вопросник для оценки контроля БА в клинической практике, переведенный более чем на 80 языков6. Этот тест с высокой достоверностью позволяет выявлять недостаточно контролируемую астму4 и особенно полезен для оценки состояния больного в динамике. ACT-тест использовался во многих клинических исследованиях как инструмент, позволявший изучить изменение контроля астмы на фоне терапии в больших группах больных.

3) Инвазивные инфекции, вызванные Haemophilus influenzaе типа b

http://rus-articles-gsk.ru/Imu_October17_Article3.html

Таким образом, в исследовании подтверждена высокая эффективность вакцинации против Hib, которая продемонстрирована во всем мире. В США, где УМВ против Hib стартовала в 1990 году, количество пациентов с менингитом снизилось с 15 тыс. в 1980 до 86 случаев в 1995 году2. В Германии летальность среди детей младше 5 лет от Hib-менингита снизилась с 23 до 1,9 на 100 тыс. населения после внедрения вакцинации3. В Нидерландах тот же показатель упал с 22 до 0,6 на 100 тыс.4.

4) Вакцинация против ветряной оспы в мире

http://rus-articles-gsk.ru/Imu_October17_Article1.html

Вакцинация против ветряной оспы проводится с 1984 года5. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения рекомендует универсальную массовую вакцинацию (УМВ) против ветряной оспы с охватом не менее 80% населения6, однако она проводится лишь в 33 странах. Это может быть связано с недооценкой ущерба от заболевания или опасениями, что вакцинация повысит риск опоясывающего герпеса и тяжелой ветрянки у взрослых7. Международная группа экспертов обобщила мировой опыт вакцинации против ветряной оспы, чтобы оценить ее влияние на привитых лиц и общество в целом.

5) Элиминационные диеты при атопическом дерматите

http://rus-articles-gsk.ru/Derm_October17_Article4.html

Отсутствие четкого понимания этиологии атопического дерматита зачастую приводbт врачей и пациентов или их родственников к ожесточенному поиску различных диетологических решений, которые, на их взгляд, способны радикально улучшить результаты терапии. Хронический рецидивирующий характер заболевания не позволяет установить достоверную причинно-следственную связь между применением диеты и улучшением течения атопического дерматита, не говоря уже о том, что, по данным некоторых клинических исследований, диетологические вмешательства обладают выраженным эффектом плацебо3. При всей противоречивости литературных данных складывается впечатление, что излишне строгая диета не является эффективным методом лечения атопического дерматита, по крайней мере, для большинства пациентов, однако результаты исследований в небольших когортах пациентов и отдельных эмпирических исследований требуют более тщательного изучения проблемы.

Удивительно, как не разорвало мой телефон сегодня. Пока я вел прием в клинике, он вибрировал едва ли меньше, чем молчал. Лежал в уголочке, заряжался и почти непрерывно вибрировал.

Дорогие мои, я никогда не брошу пациента перед собой, выждавшего честную очередь и заплатившего честные деньги, ради телефонного звонка - это мое правило. Это только его 30 минут, мое внимание с ним безраздельно. Позвоните вы один раз или 16 - ничего не изменится. Исключение - только для моей семьи, но они дрессированы звонить мне в рабочие часы только в случае атомной войны.

Давайте я сформулирую мои правила заочного общения с врачом, может это кому-то поможет.

1) Пациенты, которых я видел лично в течение ближайшей недели, с серьёзным заболеванием - вне конкуренции, у них карт-бланш. Я возьму их звонок сразу, если мне сейчас ничего не мешает, или перезвоню/напишу как только освобожусь. (да, я записываю в контакты всех, кто мне когда либо звонил, и многих помню, особенно тяжёлых)

2) Предпочтите текстовое сообщение звонку. Я однозначно быстрее и вероятнее отвечу на текст, чем перезвоню.

3) Будьте лаконичны. Уважайте чужое время. И ВСЕГДА формулируйте вопросы. Из вредности не отвечаю на пространные жизнеописания в стиле ЖЖ, в конце которых нет вопросов.

4) Эмоциональные катализаторы, типа "очень переживаю" или "ребенок у меня один" - не работают. Вообще. Они либо не трогают, либо раздражают.

5) Перед именем контакта в моем телефоне всегда стоит рейтинг. Чем больше вы накосячили, тем ниже ваш рейтинг. Не удивляйтесь, если вы несколько раз звонили спросить про прыщ на ягодице (который не беспокоит ребёнка, нояжепереживаю), или хамили мне, а потом я перестал брать ваши звонки.

6) Безымянные номера - перезваниваю в последнюю очередь. Аргументы типа "я от мариванны" или "нам вас рекомендовали как хорошего специалиста" тоже не работают.

7) Незнакомцы в ВК и ФБ, иногородние, советчики по улучшению моего блога, предлагатели раскруток/рекламы/кукушкахвалитпетуха, хейтеры, просители разместить посты о сборах на лечение, обиженные и тд - не тратьте свое время на письма мне, это бессмысленно. Или игнор или бан.

Простите, если жёстко. Это не невоспитанность и не "зазнался", это попытка установить границы и сберечь себя. Я не беру денег за заочные ответы и консультации, и блог мой - совершенно не коммерческий; а значит это мое личное время, моя добрая воля и мои правила.

С искренним уважением

PS картинка, чтобы разбавить и смягчить