ЦИКЛ ЛЕКЦИЙ ВРАЧА-ПСИХИАТРА ЕЛИСЕЯ ОСИНА

Тема семинара "Расстройства аутистического спектра - что это такое?"

1. Введение в семинар. История диагностики аутизма.
https://youtu.be/0KUpV2OgJWE
2. Современные критерии и методы диагностики аутизма.
https://youtu.be/-sY3m5ia6lU
3. Что значит быть человеком с аутизмом?
https://youtu.be/e-rZPwAFrPw
4. Причины расстройств аутистического спектра: исследования по поиску причин, связь аутизма и вакцинации, генетические факторы.
https://youtu.be/Cn1LhbVEekQ
5. Причины расстройств аутистического спектра: средовые факторы. Эпидемия аутизма.
https://youtu.be/IHbrMRtjZNM
6. Аутизм и шизофрения (три точки зрения).
https://youtu.be/5E4vlrZMNRc
7. Терапия аутизма.
https://youtu.be/NctaTNkmHHw

Выберите категории новостей, которые Вам интересны: https://vk.com/app5728966

Пост взят отсюда: https://vk.com/wall-100760657_11636

Великих следует знать и чтить
Вечная память
https://www.pravmir.ru/ya-ne-mogla-otdat-takogo-rebenka-gnit-v-ddi-ushla-iz-zhizni-vrach-natalya-nikiforova/

Пост о низком статусе врачей первичного звена, о болезни Крона, о цельном подходе к здоровью семьи и прочих заботах педиатра

Один из главных моих страхов, как врача-диагноста терапевтического профиля - это страх спутать соматическое заболевание с психосоматикой, принять неизвестную мне комбинацию субъективных или даже объективных симптомов за случайности + "тараканы в голове" из-за недостатка образования и/или невнимательности.

Кто из нас, врачей, обучавшихся в России, может похвастаться добротным базовым образованием? Многие ли сдадут USMLE или его европейские аналоги, не потратив три года на напряженнейшую подготовку к экзамену уровня цивилизованных стран? Мы все - самоучки, всерьёз засевшие за учебники, справочники и научные обзоры - только после того как уже начали практиковать, и поняли как мало мы знаем; а это ведет к неизбежному "тут помню - тут не помню". Узким специальностям, как мне кажется, в этом чуть проще - зона профессионального интереса хоть как-то ограничена, и больше шансов научиться копать "вглубь"; а педиатрам и терапевтам за все годы практики дай бог качественно "вширь" докопать, узнать хотя бы по верхам о каждом из бесчисленных заболеваний и синдромов, научиться ничего не упускать.

Врач часто оказывается между молотом и наковальней - психосоматики много, но и редких болезней немало, а еще есть комбинации болезней, а еще атипичное течение известной ему болезни, а еще вторичные психосоматические реакции на первичный комплекс синдромов, или на ятрогению, а еще собственные когнитивные искажения, referral bias, и тд... Тут немудрено ошибиться. А уж если пациент был до этого врача у ряда более именитых и опытных врачей, которые отвергли соматические болезни и отправили его к психотерапевту, то чтобы просто поставить их мнение под вопрос и снова беспристрастно переоценить имеющийся набор симптомов, не упускаем ли чего - врачу нужна определенная дерзость и въедливость, которых часто недостает даже хорошим и честным коллегам. Вот так и получается "у семи нянек дитя без глаза", иногда пациент осмотрен за годы болезни очень многими специалистами, но вместо диагноза имеет клеймо "психосоматический" и страдает дальше.

Я уже писал немного о технике и методологии постановки диагноза:
https://vk.com/wall-141911698_1101
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1795839397140557&id=100001435419817

Писал и о важности/трудности не спутать психическое расстройство с соматическим:
https://vk.com/wall-141911698_783
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1646866948704470&id=100001435419817

Ну и нужно здесь вспомнить мой старый пост о врачебной философии (особенно из-за дежавю с Элиной Сушкевич):
https://vk.com/wall-141911698_868
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1674446602613171

...Написать этот пост и снова поднять обсуждение этих проблем меня сподвигли два обстоятельства.

ПЕРВОЕ. Приходит ко мне недавно семья, мальчик дошкольник, много разных проблем, и среди прочих, жалоба (по мнению родителей, не самая главная) на крупные афты в ротовой полости, более 1 см диаметром, держатся несколько недель, болят, проходят, а затем снова появляются в другом месте ротовой полости. Родители описывают анамнез, и у нас проиходит примерно такой диалог:

- У него только началось, всего три приступа язв во рту пока было
- В смысле "всего"? А у кого больше, с кем сравниваете?
- Да вот у старшего нашего сына тоже в этом возрасте начались эти проклятые язвы, и возникают постоянно, ходили к разным врачам - никто помочь не может. Да и у мужа тоже они с детства.
- (о-па, может и банальный рецидивирующий афтозный стоматит, но надо опросить и по вторичным афтам) А у ребенка, у старшего сына или папы эти язвы сопровождаются лихорадкой? (думаем о периодических синдромах и циклической нейтропении)
- Нет вроде, точно не каждый раз и без высоких цифр
- А у ребенка, старшего сына или папы нет еще и фурункулеза, пневмоний, пиелонефритов, странных затяжных инфекций? (думаем об иммунодефиците)
- Тоже нет
- А у них троих есть хронические диареи? Как они переносят злаки, хлеб, макароны? (думаем об афтах во рту при целиакии)
- Диар

еи бывают, но глютен вроде нормально переносят
- А боли в животе их не мучают? Свищи/гнойнички вокруг ануса? (думаем о болезни Крона)
- Да, от сильных болей в животе муж очень мучается, больше 10 лет уже по врачам ходит, вес теряет, обошли много гастроэнтерологов, терапевтов, хирургов, даже у N были, мужу даже ректороманоскопию делали - ничего не нашли, все врачи сказали "он себе напридумывал", и в один голос отправили к психотерапевту. А он продолжает страдать. (Бинго, это зацепка)
- А в семье случаи проблем с кишечником были? Ранние колоректальные онкологические болезни? Болезнь Крона? Неспецифический язвенный колит?
- Эти названия впервые от вас слышим, но вот по линии супруга было пару родственников с сильными болями в животе и раком кишечника в довольно молодом...

И так далее. Глаза у родителей загорелись, особенно у отца семейства - наконец-то кто-то поверил ему что он не истеричный нарцисс, который сам себе придумал проблему и изводит врачей; наконец-то у кого-то из врачей сложился пазл "что за диагноз это может быть".

Я не стал пока обследовать ребенка на предмет болезни Крона https://www.aafp.org/afp/2018/1201/p661.html и других причин вторичных язв ротовой полости https://vk.com/wall-141911698_177 , если я на верном пути, то это пока терпит. Вместо этого я отправил на обследование папу (клиническая картина у которого совсем уж кричащая), к гастроэнтерологу, которому доверяю (который настолько хорошо знает болезнь Крона, что смог написать вот такой шедевр: https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=10155749573573599&id=717773598 , а также успешно вел женщину с тяжелой болезнью Крона и колостомой (!) в беременности (!!), и теперь она наблюдает у меня своего здорового младенца). Даже если мое предположение не подтвердится и папа страдает не от Крона - тогда это почти наверняка синдром раздраженного кишечника, и тоже не "психосоматика" а вполне себе настоящая болезнь с четкими протоколами обследования и лечения. А уж если подтвердится Крон - то оба мальчика тоже поедут к этому гастроэнтерологу, и лечение этих афт и ряда неспецифических симптомов напрямую будет зависеть от основного заболевания и его ответа на терапию.

Тут начинаешь понимать, насколько правильный путь выбрали западные страны, развивая мощный институт семейных врачей - если бы и этот папа и оба этих мальчика (с их набором симптомов) ходили бы к одному и тому же врачу все эти годы - то при самой низкой настороженности на Крона, рано или поздно врач бы начал раскручивать эту версию. А так каждый врач смотрит только малое "свое" (что ему по профилю) и упускает единую причину; к пуговицам претензии есть? (с)

Подробнее почитать о болезни Крона на русском языке, можно тут: http://www.gastro.ru/userfiles/R_Krona_2017.pdf

ВТОРОЕ. Мне часто пишут в личку студенты, начинающие педиатры и молодые врачи "узких" специальностей, см например скрин под постом (я редко отвечаю - простите, это мои персональные аутичные тараканы и страх нарушения личных границ; но все читаю). Так вот в этих письмах красной нитью сквозит полнейшее неуважение к работе амбулаторных педиатров, по умолчанию. Типа это такая специальность для отверженных, неблатных, троечников, неудачников и прочих "бракованных" врачей.

Я почти не вижу молодых врачей, которые идут в амбулаторную педиатрию по своей воле - это всегда вынужденный шаг. Не смогли прорваться в ординатуру по желаемой специальности, или окончили ординатуру но мест в стационаре не было, или параллельно учатся на УЗИ-диагностику и "заодно" работают амбулаторными педиатрами, и тд и тд. То есть, еще раз: СТУДЕНТЫ-МЕДИКИ И НАЧИНАЮЩИЕ ВРАЧИ НЕ МЕЧТАЮТ СТАТЬ ПЕДИАТРАМИ, считают что это скучно, бесперспективно и непрестижно. И мне очень обидно от этого. На мой взгляд это настоящая катастрофа. Виню я в этом вовсе не студентов-медиков и начинающих врачей, если что - а отвратительного качества систему, затравившую первичное медицинское звено нищетой, непомерными нагрузками, бюрократией, завсекругом_безвинывиноватостью, непрофильной работой, привычным унижением, архаичными вызовами на дом, принуждением/распределением/отдаванием_до

лга_государству_за_вообщетобесплатное_образование и тд и тд. И все же нельзя работать педиатром ни "заодно", ни "временно", ни "против воли"; педиатрией надо жить и гореть - только тогда начнется профессиональный рост.

Амбулаторная педиатрия это вовсе не только выдача направлений к "узкопрофильным врачам", втыкание прививок и заполнение статталонов - это клиническое мышление, серьезная работа с непрерывным обучением и самоотдачей, и эта работа очень востребованна и необходима. Но при всем пафосе и риторике государства про первенство профилактической медицины и принципы "четырех П" от Вероники Игоревны Скворцовой, у нас все больше на педиатров смотрят как на тупых безвольных малополезных рабов, причем прежде всего так смотрят сами коллеги, а потом уже пациенты. А врачу (любому, и педиатру - особенно) критически важно себя уважать, важно гореть тем что он делает. Никакие деньги (пряник), и никакой следственный комитет (кнут) не заставит его работать качественно, не заставит постоянно развиваться и делать максимум для вверенных ему пациентов - если не будет профессиональной гордости, удовольствия от работы и личного рвения.

Я убежден что педиатр - самостоятельная диагностическая единица, он должен иметь не только знания и навыки, но и самоуважение и, простите, "стальные яйца", чтобы не пасовать перед промахами именитых коллег из вышестоящих медицинских учреждений. Если мой скромный врачебный труд и маленький просветительский блог хоть для кого-то станут поводом для роста уважения к профессии рядового педиатра - я буду считать, что это все было не зря.

PS Когда удается поставить верный, редкий и сложный диагноз, облегчить жизнь и помочь - я бываю доволен и горд собой (считаю, что это большая награда и главная мотивация для хорошего врача). Но как представлю, скольких пациентов я сам, наверное, упустил - с типичными признаками редкой болезни или атипичными признаками частой - сразу вспоминаю, что зазнаваться врачу очень чревато. Я написал этот пост не для того чтобы похвататься перед коллегами и порисоваться перед пациентами (ну, или как минимум, не только для этого), а как пример ситуации, когда "рядовой" врач может исправить ошибки других коллег и помочь семье, самостоятельно сложив пазл редкой болезни, и увидев картину целиком.

PPS Последняя картинка под постом - моя любимая. Простите за обсценную лексику, но из песни слова не выкинешь.

Коллегам. Вышло новое информационное письмо по вакцинопрофилактике коклюша 2019

Весьма интересное, и во многом (по российским меркам) передовое

1) Четко говорится (впервые в официальных российских документах, кажется), что перенесенный коклюш - не противопоказание к прививкам против коклюша, писал об этом тут
https://vk.com/wall-141911698_1323
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1950064938384668

2) Четко прописывается догоняющая вакцинация против коклюша, вакцинация при нарушенном календаре для разных возрастов (см табличку)

3) Рекомендуется вводить Адасель женщинам, планирующим беременность (раз уж в саму беременность вводить Адасель - до сих пор в России вне закона)
https://vk.com/wall-141911698_321
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1473870619337438

4) Приводятся цифры статистики, указывающие на резкий скачок заболеваемости в РФ (привет антипрививочникам, а также родителям, желающим спрятаться за привитость других детей, и своего не прививать), и тд .

Изучаем, держим под рукой, пригодится

Прошлогодние версии этого письма тут:
2018 https://vk.com/wall-141911698_1263
2017 https://vk.com/wall-141911698_267

Интересная подборка коротких интервью от авторитетных экспертов по проблемам травли в детской среде.

https://www.pravmir.ru/rebenok-travit-odnoklassnikov-prihodit-mama-i-govorit-vashi-debilyi-dolzhnyi-uyti/

Что вы можете сделать, чтобы уберечь вашего ребенка от травли (тут надо напомнить, что если травят не вашего ребенка, это все равно вредит и вашему - буллинг надолго травмирует все три стороны: жертву, агрессора и наблюдателя)? Прежде всего вы можете получать информацию, знать о проблеме, разговаривать о травле со своим ребенком (инициировать, а не ждать что он подойдёт!), с другими родителями на собраниях, мониторить обстановку в вашем классе и не отмалчиваться если обнаружили проблему.

Больше материалов против буллинга можно найти на этом сайте (прокрутите страницу вниз)
https://травлинет.рф

А также подпишитесь на эти группы, следите за их новостями - они делают мир наших детей чуть безопаснее
https://vk.com/travlinet
https://www.facebook.com/travlinet/

Зло питается нашим неведением и безразличием - читайте и говорите о буллинге, это общая проблема, это касается всех нас.

Пост взят с ФБ-сообщества "Диалоги об аллергии"

В июле 2019 года вышла очередная научная статья (о ней чуть ниже), подтверждающая участие гигиенической теории в развитии аллергии. Лозунг "Заведем домашних животных в наши дома! Спасем всех от аллергии!" еще раз находит свое подтверждение.

Конечно же, корову или козу к кровати младенца никто привязывать не собирается, в то же время желание как-то поместить крупный рогатый скот рядом с нами, городскими жителями, у ученых остается. Важность заселения физиологических барьеров симбиотическими бактериями для профилактики аллергии сегодня никем не оспаривается. Разработаны различные мероприятия, направленные на восполнение дефицита бактерий, однако к значимому снижению риска развития аллергии они до сих пор не привели. Действительно, получены неплохие результаты при назначении младенцам и матерям во время беременности и сразу после нее бактериальных лизатов и пробиотиков. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23842540. Тем не менее все же остаются сомнения в правильности выбранного пути. Сегодня нет однозначного ответа на вопрос: что же провоцирует появление у организма высокой чувствительности к чужеродным белкам? Несостоятельность какого барьера первична - кожного, кишечного или дыхательных путей? Наука не стоит на месте, ищет ответы на поставленные вопросы, тянет исследователей в разные стороны, вычленяя более перспективные. Раскрытие этой тайны бесспорно будет великим событием.

В последнее время появляется достаточно много доказательств существования известной в прошлом гигиенической теории развития аллергии. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1838109/ Последнее исследование, проведенное на моделях животных, в очередной раз показывает значительное обеднение кишечной микрофлоры младенцев, проживающих в городской черте в сравнении с детьми из сельской местности. Получается, что у городских детей кишечный микробиом не способен адекватно стимулировать иммунную систему в первые месяцы жизни ребенка, защищая его от аллергии. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2019.01509/full?fbclid=IwAR2UuQKcL2TnyvNOPvoilfIXRrr7VAnbGqWShVDs9llttR5r_tG7jPTqvLQ.

Используя результаты проведенных исследований специалисты разрабатывают профилактические мероприятия, направленные на создание качественно работающей иммунной системы младенца, что предупреждает появление пищевой, кожной и респираторной аллергии.

Что сегодня рекомендуют делать? В частности:

- Ограничивать проведение кесарева сечения (без медицинских показаний), так как после оперативных родов риск получить пищевую аллергию у ребенка значительно выше, чем после естественных. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12897751

- Обязательно выполнять пособие в оперативных родах - создавать дополнительный контакт ребенка с кожей и соском матери сразу после рождения для полноценного заселения его физиологических барьеров симбиотическими бактериями

- Кормить ребенка в первые 4 месяца жизни по возможности исключительно грудным молоком, используя его ценные свойства в самый важный период становления кишечного барьера https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26227402

- Отдавать предпочтение самостоятельному приготовлению еды, реже использовать стерильное баночное питание https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28657607

- Вводить прикорм в период с 4х до 6 месяцев, так как именно в это время происходит активное развитие иммунной системы, в том числе через размножение симбиотических бактерий, рост которых дополнительно стимулируется твердой пищей https://medicalxpress.com/news/2019-03-discovery-crucial-immune-reaction-solid.html

- Отказываться от использования дома бытовой химии, в состав которой входят антибактериальные средства
https://www.theguardian.com/science/2016/sep/02/antibacterial-soaps-banned-us-fda?fbclid=IwAR2x3NOzb60sqGlBfoczzGbTJhfPXS-3r55x_pkvVkI3wxbbKrPl8QDEjSs

В целом рекомендуют иметь в семье много детей, с утра выпивать живую простоквашу, теребя за ухом собаку.

Картинка художника Карины Кудымовой

#пищевая_аллергия #аллергия #гигиеническая_теория #Ася_Кудрявцева

Оригинал пос

та:
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=744046276030187&id=366613150440170

Дети с аутизмом - идеальный объект для травли. Они не понимают социальный контекст, тонкости иерархии в подростковой среде (что сразу попадает под определение "дурачок" как минимум), они неуклюжи (часто возникает повод поднять их на смех), их легко раздразнить исподтишка (и потом оправдываться "он первый начал"). Но самое отвратительное и сложное - что все это часто одобряется самими родителями "нормальных" детей

https://www.facebook.com/316750461701966/posts/2489465284430462/

Родители, НЕ ЦЕЛУЙТЕ детей, если у вас герпес на губах

Не очень люблю публиковать у себя редкие и пугающие врачебные кейсы, так как последнее что я хочу - это потакать ипохондрии и мнительности своих подписчиков/пациентов. Но тем не менее, действительно, многие родители не знают, что если у них обострение герпеса на губах или половых органах - то ребенка НЕЛЬЗЯ целовать, нельзя есть с ним одной ложкой, вытираться одним полотенцем, трогать его своими необработанными руками, трогать его пищевые приборы и игрушки, пока все высыпания не подсохнут в корочки. Герпес передается контактным путем. Будьте бдительны.

Далее заметка из ФБ-сообщества "Дерматолог. Здоровая кожа"

Казалось бы такая элементарная вещь как простуда на губах.... «Ребёнок почти ослеп, после того как заразился герпесом при поцелуе»
Не целуйте своих близких, особенно детей, если есть проявления герпеса (лихорадка, простуда на губах), особенно детей и особенно рядом с глазами.

Инфекция вирусом простого герпеса передаётся при непосредственном контакте с поражёнными участками кожи или слизистых, со слюной и отделяемым со слизистых оболочек. Высыпания на коже появляются там, где проник вирус, и могут появляться повторно на тех же местах. Появление герпетической инфекции на слизистой глаза может вести к серьезным осложнениям, вплоть до потери зрения.
https://www.unilad.co.uk/health/toddler-almost-blinded-after-catching-herpes-when-kissed-by-relative/

Источник: https://www.facebook.com/VeraRemovnaVoronina/posts/1313064748860476?__tn__=-R

Еще страшилка в тему:
Мой пациент времен сельской медицины, сосал себе палец на ноге (многие младенцы так делают, это норма), мама болела обострением губного герпеса, заразила ребенка сперва в форме гингивостоматита, а потом, благодаря привычке сосать палец, инфекция перекинулась на палец и вызвала адовый герпетический панариций
https://medspecial.ru/for_doctors/12/11585/