ЦИКЛ ЛЕКЦИЙ ВРАЧА-ПСИХИАТРА ЕЛИСЕЯ ОСИНА

Тема семинара "Расстройства аутистического спектра - что это такое?"

1. Введение в семинар. История диагностики аутизма.
https://youtu.be/0KUpV2OgJWE
2. Современные критерии и методы диагностики аутизма.
https://youtu.be/-sY3m5ia6lU
3. Что значит быть человеком с аутизмом?
https://youtu.be/e-rZPwAFrPw
4. Причины расстройств аутистического спектра: исследования по поиску причин, связь аутизма и вакцинации, генетические факторы.
https://youtu.be/Cn1LhbVEekQ
5. Причины расстройств аутистического спектра: средовые факторы. Эпидемия аутизма.
https://youtu.be/IHbrMRtjZNM
6. Аутизм и шизофрения (три точки зрения).
https://youtu.be/5E4vlrZMNRc
7. Терапия аутизма.
https://youtu.be/NctaTNkmHHw

Выберите категории новостей, которые Вам интересны: https://vk.com/app5728966

Пост взят отсюда: https://vk.com/wall-100760657_11636

Великих следует знать и чтить
Вечная память
https://www.pravmir.ru/ya-ne-mogla-otdat-takogo-rebenka-gnit-v-ddi-ushla-iz-zhizni-vrach-natalya-nikiforova/

Пост о низком статусе врачей первичного звена, о болезни Крона, о цельном подходе к здоровью семьи и прочих заботах педиатра

Один из главных моих страхов, как врача-диагноста терапевтического профиля - это страх спутать соматическое заболевание с психосоматикой, принять неизвестную мне комбинацию субъективных или даже объективных симптомов за случайности + "тараканы в голове" из-за недостатка образования и/или невнимательности.

Кто из нас, врачей, обучавшихся в России, может похвастаться добротным базовым образованием? Многие ли сдадут USMLE или его европейские аналоги, не потратив три года на напряженнейшую подготовку к экзамену уровня цивилизованных стран? Мы все - самоучки, всерьёз засевшие за учебники, справочники и научные обзоры - только после того как уже начали практиковать, и поняли как мало мы знаем; а это ведет к неизбежному "тут помню - тут не помню". Узким специальностям, как мне кажется, в этом чуть проще - зона профессионального интереса хоть как-то ограничена, и больше шансов научиться копать "вглубь"; а педиатрам и терапевтам за все годы практики дай бог качественно "вширь" докопать, узнать хотя бы по верхам о каждом из бесчисленных заболеваний и синдромов, научиться ничего не упускать.

Врач часто оказывается между молотом и наковальней - психосоматики много, но и редких болезней немало, а еще есть комбинации болезней, а еще атипичное течение известной ему болезни, а еще вторичные психосоматические реакции на первичный комплекс синдромов, или на ятрогению, а еще собственные когнитивные искажения, referral bias, и тд... Тут немудрено ошибиться. А уж если пациент был до этого врача у ряда более именитых и опытных врачей, которые отвергли соматические болезни и отправили его к психотерапевту, то чтобы просто поставить их мнение под вопрос и снова беспристрастно переоценить имеющийся набор симптомов, не упускаем ли чего - врачу нужна определенная дерзость и въедливость, которых часто недостает даже хорошим и честным коллегам. Вот так и получается "у семи нянек дитя без глаза", иногда пациент осмотрен за годы болезни очень многими специалистами, но вместо диагноза имеет клеймо "психосоматический" и страдает дальше.

Я уже писал немного о технике и методологии постановки диагноза:
https://vk.com/wall-141911698_1101
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1795839397140557&id=100001435419817

Писал и о важности/трудности не спутать психическое расстройство с соматическим:
https://vk.com/wall-141911698_783
https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=1646866948704470&id=100001435419817

Ну и нужно здесь вспомнить мой старый пост о врачебной философии (особенно из-за дежавю с Элиной Сушкевич):
https://vk.com/wall-141911698_868
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1674446602613171

...Написать этот пост и снова поднять обсуждение этих проблем меня сподвигли два обстоятельства.

ПЕРВОЕ. Приходит ко мне недавно семья, мальчик дошкольник, много разных проблем, и среди прочих, жалоба (по мнению родителей, не самая главная) на крупные афты в ротовой полости, более 1 см диаметром, держатся несколько недель, болят, проходят, а затем снова появляются в другом месте ротовой полости. Родители описывают анамнез, и у нас проиходит примерно такой диалог:

- У него только началось, всего три приступа язв во рту пока было
- В смысле "всего"? А у кого больше, с кем сравниваете?
- Да вот у старшего нашего сына тоже в этом возрасте начались эти проклятые язвы, и возникают постоянно, ходили к разным врачам - никто помочь не может. Да и у мужа тоже они с детства.
- (о-па, может и банальный рецидивирующий афтозный стоматит, но надо опросить и по вторичным афтам) А у ребенка, у старшего сына или папы эти язвы сопровождаются лихорадкой? (думаем о периодических синдромах и циклической нейтропении)
- Нет вроде, точно не каждый раз и без высоких цифр
- А у ребенка, старшего сына или папы нет еще и фурункулеза, пневмоний, пиелонефритов, странных затяжных инфекций? (думаем об иммунодефиците)
- Тоже нет
- А у них троих есть хронические диареи? Как они переносят злаки, хлеб, макароны? (думаем об афтах во рту при целиакии)
- Диар

еи бывают, но глютен вроде нормально переносят
- А боли в животе их не мучают? Свищи/гнойнички вокруг ануса? (думаем о болезни Крона)
- Да, от сильных болей в животе муж очень мучается, больше 10 лет уже по врачам ходит, вес теряет, обошли много гастроэнтерологов, терапевтов, хирургов, даже у N были, мужу даже ректороманоскопию делали - ничего не нашли, все врачи сказали "он себе напридумывал", и в один голос отправили к психотерапевту. А он продолжает страдать. (Бинго, это зацепка)
- А в семье случаи проблем с кишечником были? Ранние колоректальные онкологические болезни? Болезнь Крона? Неспецифический язвенный колит?
- Эти названия впервые от вас слышим, но вот по линии супруга было пару родственников с сильными болями в животе и раком кишечника в довольно молодом...

И так далее. Глаза у родителей загорелись, особенно у отца семейства - наконец-то кто-то поверил ему что он не истеричный нарцисс, который сам себе придумал проблему и изводит врачей; наконец-то у кого-то из врачей сложился пазл "что за диагноз это может быть".

Я не стал пока обследовать ребенка на предмет болезни Крона https://www.aafp.org/afp/2018/1201/p661.html и других причин вторичных язв ротовой полости https://vk.com/wall-141911698_177 , если я на верном пути, то это пока терпит. Вместо этого я отправил на обследование папу (клиническая картина у которого совсем уж кричащая), к гастроэнтерологу, которому доверяю (который настолько хорошо знает болезнь Крона, что смог написать вот такой шедевр: https://www.facebook.com/story.php?story_fbid=10155749573573599&id=717773598 , а также успешно вел женщину с тяжелой болезнью Крона и колостомой (!) в беременности (!!), и теперь она наблюдает у меня своего здорового младенца). Даже если мое предположение не подтвердится и папа страдает не от Крона - тогда это почти наверняка синдром раздраженного кишечника, и тоже не "психосоматика" а вполне себе настоящая болезнь с четкими протоколами обследования и лечения. А уж если подтвердится Крон - то оба мальчика тоже поедут к этому гастроэнтерологу, и лечение этих афт и ряда неспецифических симптомов напрямую будет зависеть от основного заболевания и его ответа на терапию.

Тут начинаешь понимать, насколько правильный путь выбрали западные страны, развивая мощный институт семейных врачей - если бы и этот папа и оба этих мальчика (с их набором симптомов) ходили бы к одному и тому же врачу все эти годы - то при самой низкой настороженности на Крона, рано или поздно врач бы начал раскручивать эту версию. А так каждый врач смотрит только малое "свое" (что ему по профилю) и упускает единую причину; к пуговицам претензии есть? (с)

Подробнее почитать о болезни Крона на русском языке, можно тут: http://www.gastro.ru/userfiles/R_Krona_2017.pdf

ВТОРОЕ. Мне часто пишут в личку студенты, начинающие педиатры и молодые врачи "узких" специальностей, см например скрин под постом (я редко отвечаю - простите, это мои персональные аутичные тараканы и страх нарушения личных границ; но все читаю). Так вот в этих письмах красной нитью сквозит полнейшее неуважение к работе амбулаторных педиатров, по умолчанию. Типа это такая специальность для отверженных, неблатных, троечников, неудачников и прочих "бракованных" врачей.

Я почти не вижу молодых врачей, которые идут в амбулаторную педиатрию по своей воле - это всегда вынужденный шаг. Не смогли прорваться в ординатуру по желаемой специальности, или окончили ординатуру но мест в стационаре не было, или параллельно учатся на УЗИ-диагностику и "заодно" работают амбулаторными педиатрами, и тд и тд. То есть, еще раз: СТУДЕНТЫ-МЕДИКИ И НАЧИНАЮЩИЕ ВРАЧИ НЕ МЕЧТАЮТ СТАТЬ ПЕДИАТРАМИ, считают что это скучно, бесперспективно и непрестижно. И мне очень обидно от этого. На мой взгляд это настоящая катастрофа. Виню я в этом вовсе не студентов-медиков и начинающих врачей, если что - а отвратительного качества систему, затравившую первичное медицинское звено нищетой, непомерными нагрузками, бюрократией, завсекругом_безвинывиноватостью, непрофильной работой, привычным унижением, архаичными вызовами на дом, принуждением/распределением/отдаванием_до

лга_государству_за_вообщетобесплатное_образование и тд и тд. И все же нельзя работать педиатром ни "заодно", ни "временно", ни "против воли"; педиатрией надо жить и гореть - только тогда начнется профессиональный рост.

Амбулаторная педиатрия это вовсе не только выдача направлений к "узкопрофильным врачам", втыкание прививок и заполнение статталонов - это клиническое мышление, серьезная работа с непрерывным обучением и самоотдачей, и эта работа очень востребованна и необходима. Но при всем пафосе и риторике государства про первенство профилактической медицины и принципы "четырех П" от Вероники Игоревны Скворцовой, у нас все больше на педиатров смотрят как на тупых безвольных малополезных рабов, причем прежде всего так смотрят сами коллеги, а потом уже пациенты. А врачу (любому, и педиатру - особенно) критически важно себя уважать, важно гореть тем что он делает. Никакие деньги (пряник), и никакой следственный комитет (кнут) не заставит его работать качественно, не заставит постоянно развиваться и делать максимум для вверенных ему пациентов - если не будет профессиональной гордости, удовольствия от работы и личного рвения.

Я убежден что педиатр - самостоятельная диагностическая единица, он должен иметь не только знания и навыки, но и самоуважение и, простите, "стальные яйца", чтобы не пасовать перед промахами именитых коллег из вышестоящих медицинских учреждений. Если мой скромный врачебный труд и маленький просветительский блог хоть для кого-то станут поводом для роста уважения к профессии рядового педиатра - я буду считать, что это все было не зря.

PS Когда удается поставить верный, редкий и сложный диагноз, облегчить жизнь и помочь - я бываю доволен и горд собой (считаю, что это большая награда и главная мотивация для хорошего врача). Но как представлю, скольких пациентов я сам, наверное, упустил - с типичными признаками редкой болезни или атипичными признаками частой - сразу вспоминаю, что зазнаваться врачу очень чревато. Я написал этот пост не для того чтобы похвататься перед коллегами и порисоваться перед пациентами (ну, или как минимум, не только для этого), а как пример ситуации, когда "рядовой" врач может исправить ошибки других коллег и помочь семье, самостоятельно сложив пазл редкой болезни, и увидев картину целиком.

PPS Последняя картинка под постом - моя любимая. Простите за обсценную лексику, но из песни слова не выкинешь.

Коллегам. Вышло новое информационное письмо по вакцинопрофилактике коклюша 2019

Весьма интересное, и во многом (по российским меркам) передовое

1) Четко говорится (впервые в официальных российских документах, кажется), что перенесенный коклюш - не противопоказание к прививкам против коклюша, писал об этом тут
https://vk.com/wall-141911698_1323
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1950064938384668

2) Четко прописывается догоняющая вакцинация против коклюша, вакцинация при нарушенном календаре для разных возрастов (см табличку)

3) Рекомендуется вводить Адасель женщинам, планирующим беременность (раз уж в саму беременность вводить Адасель - до сих пор в России вне закона)
https://vk.com/wall-141911698_321
https://www.facebook.com/SergDoc/posts/1473870619337438

4) Приводятся цифры статистики, указывающие на резкий скачок заболеваемости в РФ (привет антипрививочникам, а также родителям, желающим спрятаться за привитость других детей, и своего не прививать), и тд .

Изучаем, держим под рукой, пригодится

Прошлогодние версии этого письма тут:
2018 https://vk.com/wall-141911698_1263
2017 https://vk.com/wall-141911698_267

Интересная подборка коротких интервью от авторитетных экспертов по проблемам травли в детской среде.

https://www.pravmir.ru/rebenok-travit-odnoklassnikov-prihodit-mama-i-govorit-vashi-debilyi-dolzhnyi-uyti/

Что вы можете сделать, чтобы уберечь вашего ребенка от травли (тут надо напомнить, что если травят не вашего ребенка, это все равно вредит и вашему - буллинг надолго травмирует все три стороны: жертву, агрессора и наблюдателя)? Прежде всего вы можете получать информацию, знать о проблеме, разговаривать о травле со своим ребенком (инициировать, а не ждать что он подойдёт!), с другими родителями на собраниях, мониторить обстановку в вашем классе и не отмалчиваться если обнаружили проблему.

Больше материалов против буллинга можно найти на этом сайте (прокрутите страницу вниз)
https://травлинет.рф

А также подпишитесь на эти группы, следите за их новостями - они делают мир наших детей чуть безопаснее
https://vk.com/travlinet
https://www.facebook.com/travlinet/

Зло питается нашим неведением и безразличием - читайте и говорите о буллинге, это общая проблема, это касается всех нас.