"В России все боятся говорить об этом вслух
И даже доктор сказал мне не говорить никому" (с)

https://youtu.be/vFmRhvTTpFk

Моё интервью Литлвану

https://littleone.com/publication/5499-sergey-butriy-samozabvenno-lechit-to-chto-prohodit-samo-populyarnaya-russkaya-narodnaya-zabava

Как заподозрить аутизм родителю ребенка до трех лет, и что дальше делать с этим подозрением?

http://outfund.ru/autizm-ili-zaderzhka-rechevogopsixicheskogo-razvitiya-kak-ponyat

Интервью "медицинского" юриста на больную для всех медицинских работников тему

https://www.kommersant.ru/doc/3785423

Коллегам. Обучающий курс по вакцинопрофилактике от Всемирной организации здравоохранения, на русском языке. Пройдя его вы узнаете (или проверите свои знания) об основах вакцинопрофилактики, типах вакцин и их действии, побочных реакциях на вакцины и правильной тактике действий при них. Узнаете все что нужно для обеспечения безопасной и максимально эффективной вакцинации.

Последний модуль посвящен коммуникации с пациентами на тему вакцинации, в том числе реакциям населения и медработников на негативные слухи и истинные кризисные ситуации после введения вакцин. Есть даже рекомендации по общению врачей со СМИ на тему постпрививочных осложнений. Очень интересно, ИМХО.

Без регистрации и смс, все предельно доступно и весьма информативно. Проходите по ссылке, жмите "начать курс" и обучайтесь. Оглавление справа. Когда пройдете все обучающие модули - вам предложат сдать экзамен (если захотите его пройти, для него все же потребуется бесплатная регистрация).

http://ru.vaccine-safety-training.org/home.html

Учебник ВОЗ по основам безопасной иммунизации (на английском)
http://vaccine-safety-training.org/tl_files/vs/pdf/vsb-manual.zip

Пост про анафилаксию на вакцину (страшный сон любого педиатра)

Сегодня мне пришел с Амазона свеженький справочник BNF for children 2018-2019 (моя прррелесть); пока ждал пациентов-опоздунов сидел изучал обновлённые алгоритмы экстренной помощи в педиатрии. Порадовало лечение диабетической гипогликемии Кока-Колой :-)

Но глаз зацепился за анафилаксию, стали обсуждать в чате с коллегами, сравнивать российские и импортные рекомендации. В итоге повторили основы, освежили в памяти порядок действий.

...Сохраню здесь ключевые ссылки из обсуждения, коллегам и самому себе.

Импортный гайд (один из)
http://www.eaaci.org/attachments/Anaphylaxis%20guidelines%20Draft%204.5%202013%2006%20.pdf

Российский гайд
http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_shock.pdf

ВОЗ рекомендации
http://ru.vaccine-safety-training.org/anaphylaxis.html

Цитата из российских клинреков

Анафилактический шок
Анафилактический шок — проявление тяжелой острой системной реакции
гиперчувствительности I типа на лекарственные препараты, пищевые продукты и другие антигены, характеризуется системной вазодилатацией и повышением
проницаемости капилляров в сочетании с легочной вазоконстрикцией, что приводит
к снижению сердечного выброса из-за относительной гиповолемии и увеличения
постнагрузки правого желудочка.
Терапия включает:
■ общие принципы терапии шока;
■ эпинефрин внутримышечно из расчета 10 мкг/кг (0,01 мл/кг эпинефрина
1:1000), при необходимости повторные введения через 5—15 мин;
■ инфузионную терапию: изотонические кристаллоиды болюсно из расчета
20 мл/кг, при необходимости повторные введения;
■ хлоропирамин внутримышечно или внутривенно медленно, рекомендуемые начальные дозы в возрасте от 1 до 12 мес — 0,25 мл, от 1 до 6 лет — 0,5 мл, от 6 до 14
лет — 0,5—1 мл. Повторные дозы могут быть повышены, но не более 2 мг/кг;
■ гидрокортизон внутримышечно или внутривенно медленно в возрасте до 6 мес — 25 мг, от 6 мес до 6 лет — 50 мг, от 6 до 12 лет — 100 мг, старше 12 лет — 200 мг.

...То есть, если коротко. Пациент после вакцины резко захужел? Сперва убедиться что это не банальное обморочное состояние (см таблицу ВОЗ). Потом вызвать на себя СМП. Потом набрать в шприц возрастную дозу адреналина, развести на 1 мл физраствора и уколоть в мышцу как можно скорее. Потом реанимационные мероприятия по алгоритму ABCDE. Пока ждем скорую попытаться наладить венозный доступ периферическим катетером, начать введение физраствора. Раз в 5 минут, если нет улучшения, можно добавлять возрастную дозу адреналина уже по вене. Терапией отчаяния (а НЕ первой линией терапии!) являются кортикостероиды. Сдаем на СМП, госпитализируем - даже если отпустило еще до скорой, под наблюдение на сутки-другие. Больше эту вакцину этому пациенту НИКОГДА не вводим.

Я никогда с таким не сталкивался, и надеюсь обойтись, но хочешь мира - готовься к войне (с). Лучше заранее все проверить, знать где что лежит в анафилактической укладке, заучить алгоритмы помощи пациенту и продумать/обсудить план взаимодействия медперсонала - чтобы в случае беды, на пике стресса собраться и сделать все как надо.

Кто там ко мне в Медис (Иваново) на Гексу с лишним гепатитом на ноябрь-декабрь записывался? Позвоните, перепишитесь на Пентаксим, пока есть

https://vk.com/wall-155678382_1252

Можно ли вводить РотаТек ребенку, рожденному ВИЧ-инфицированной матерью? Пост коллегам.

Вопрос ребром. Я впервые с ним столкнулся, раньше не было повода разбираться.

Технология поиска ответа проста: шаг первый - узнать в заслуживаюших доверия источниках можно ли вводить; шаг второй - проверить, согласны ли с этим российские законы; если нет шаг третий - понять можно ли и стоит ли рисковать с офф-лейбл.

ШАГ ПЕРВЫЙ

а) Драгс.ком говорит "вроде бы можно"

Immunocompromised infants: Severely immunocompromised patients (eg, patients receiving chemo/radiation therapy or other immunosuppressive therapy [including high-dose corticosteroids]) generally should not receive live vaccines; may have a reduced response to vaccination or may have an adverse event secondary to replication. May be administered with topical corticosteroids or inhaled steroids, or to infants with primary and acquired immunodeficiencies (including HIV/AIDS, cellular immune deficiencies, hypogammaglobulinemic and dysgammaglobulinemic states). Household and close contacts of persons with altered immunocompetence may receive most age appropriate vaccines. Live vaccines should be administered ≥4 weeks prior to planned immunosuppression and avoided within 2 weeks of immunosuppression when feasible; live vaccines should not be administered for at least 3 months after immunosuppressive therapy (ACIP [Kroger 2017]). Specific recommendations for use of this vaccine in immunocompromised patients as well as contacts of immunocompromised patients are available from the IDSA (IDSA [Rubin 2014]).
https://www.drugs.com/ppa/rotavirus-vaccine.html

б) Иммунайз говорит "стремно, ребят, давайте сами решайте"

Children who are moderately or severely ill at the time the vaccination is scheduled should probably wait until they recover, including children who are experiencing diarrhea or vomiting. Healthcare providers will decide on a case-by-case basis whether to vaccinate a child with an ongoing digestive problem, an immune system weakened because of HIV/AIDS or another disease that affects the immune system, or a child who is receiving treatment with drugs such as long-term steroids or treatment for cancer
http://www.immunize.org/catg.d/p4217.pdf

в) Сидиси говорит "нет повода не вводить", но тоже как-то нерешительно.

Altered immunocompetence, (except severe combined immunodeficiency, which is a contraindication)

Limited data do not indicate a different safety profile in HIV-infected versus HIV-uninfected infants

HIV diagnosis not established in infants due for rotavirus vaccine

Vaccine strains of rotavirus are attenuated

These considerations support rotavirus vaccination of HIV-exposed or infected infants
https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/rota.html

Осторожность формулировок смущает, хотелось бы больше твердости в ответе у таких серьёзных источников.

Ок, ну допустим да, ротавирусную вакцину можно вводить при перинатальном контакте с ВИЧ.

ШАГ ВТОРОЙ

а) Начинаем с нацкалендаря
https://rg.ru/2014/05/16/kalendar-dok.html

Пункт 11. При исключении диагноза ВИЧ-инфекции детям, рожденным от матерей с ВИЧ-инфекцией, проводят вакцинацию живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования.

Вроде все ОК, можно, но ротавирусная вакцина пока не входит в нацкалендарь в основном разделе, входит только в раздел "по эпидемическим показаниям", а в этом разделе написано, что "в соответствии с инструкцией".

б) Открываем инструкцию https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=5d494784-b613-46e3-9c2f-2c521498ac8c&t= и читаем "... в связи с недостаточностью клинических данных, не рекомендуется назначение вакцины РотаТек при бессимптомной ВИЧ-инфекции".

Вот так, прямой запрет. Доказать что ребёнок не заразился от матери специалисты ВИЧ-центра до 15й недели не смогут никак, значит по умолчанию следует пока считать ребёнка имеющим бессимптомную ВИЧ-инфекцию, и значит прививать нельзя. А после пятнадцатой недели жизни РотаТек не вводится.

в) На сайте союза педиатров есть клинреки 2017 г по вакцинации детей против ротавирусной инфек

ции http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_vri.pdf

Там есть раздел противопоказания стр 14 и раздел вакцинация особых групп стр 17. В них формулировки те же

стр 17 "Вакцинация ВИЧ инфицированных детей. Маловероятно, что бессимптомная ВИЧинфекция будет влиять на безопасность и эффективность ПВРВВ. Тем не менее подтвержденных клинических данных по вакцинации детей с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции, пациентов с подтвержденной ВИЧ-инфекцией при отсутствии признаков иммунодефицита не достаточно."

То есть "скорее нет, нельзя".

г) В позиции ВОЗ (которая для прокурора, с оговорками, может считаться приемлемым документом российского врача) http://www.who.int/immunization/documents/WHO_PP_Rotavirus_2013_RU.pdf?ua=1 противопоказаний по перинатальному контакту нет, так как вакцина широко рекомендована и применяется в африканском регионе, где такого контакта примерно каждый второй. Но там и риск гибели младенца от ротавируса (из-за отсутствия нормальной медицины) гораздо выше российского; наша медицина хуже европейской, но уж получше африканской, пока еще.

"Тяжелая аллергическая реакция (например, анафилаксия) после получения предыдущей дозы и тяжелый иммунодефицит, включая тяжелый комбинированный иммунодефицит, являются противопоказаниями для вакцинации против ротавирусной инфекции. Необходима предосторожность в случае наличия в анамнезе инвагинации и порока развития кишечника, хронического гастроэнтерита и тяжелого острого заболевания. Вакцинацию необходимо отложить в случае, если у ребенка наблюдается гастроэнтерит или повышение температуры на фоне тяжелого или средней тяжести заболевания."

Больше ничего не сказано. То есть по ВОЗ - можно вводить вакцину, если нет иных противопоказаний. Только учтем, что ВОЗ пишет рекомендации с основным прицелом на развивающиеся страны, где есть неиллюзорный риск смерти ребенка от ротавируса (так как ему банально может быть негде там провести внутривенные вливания).

... Что мы имеем? И по импортным скорее можно. По российским скорее нельзя. Более того, в клинреках в противопоказаниях значится иммунодефицит у члена семьи, то есть мать с ВИЧ это уже автоматически противопоказание, при желании прокурор сможет такую параллель провести, строя линию обвинения врача.

ШАГ ТРЕТИЙ

Итак, с одной стороны, польза вакцины для ребёнка не критичная, ротавирус это все же не корь и не коклюш. Ребенок не переезжает из центральной России, а значит в условиях с критическим уровнем медицины оказаться не должен, и умереть от ротавируса не может. С другой стороны, осложнение вакцины хоть и маловероятно, но всегда возможно - а если осложнение случится, а вакцина введена офф-лейбл, врачу (мне) достанется на орехи.

Короче, я отказал. Нет достаточных оснований для риска, ИМХО.