Границы для оценки степени выраженности обструктивных нарушений по #ФВД #спирометрия

Вопрос об оценке результатов #спирометрия столь част, что, пожалуй, отвечу. Сразу предупрежу: постараюсь сделать это за несколько постов.

Первый пост: выделение основных синдромов: обструктивного и рестриктивного и оценка степени их выраженности. Основополагающий документ - рекомендации ATS/ERS 2005г с коррекцией в 2018. Как видно из схемы, для анализа результатов спирометрии по международным рекомендациями необходимо и достаточно всего трех первичных показателей:
* ОФВ1;
* ЖЕЛ (и расчетного индекса ОФВ1/ЖЕЛ);
* ОЕЛ (которая обычной спирометрией не определяется).

На схеме НГН - нижняя граница нормы. В большинстве случаев это 80% от должной величины и 70% для ОФВ1/ЖЕЛ.

Затем оценивается степень обструкции. Заметим, что что факт обструкции устанавливается снижению ОФВ1/ЖЕЛ, а ее степень — по степени снижения ОФВ1, которая берется по таблице.

Заметим, что кроме заключения о норме, все остальные заключения без анализа ОЕЛ носят весьма приблизительный характер. Для обструкции на практике можно обойтись без измерения ОЕЛ, для остальных видов нарушений измерить ОЕЛ крайне желательно.

Схема и таблица процитированы из книги: Спирометрия : руководство для врачей / П.В.Стручков, Д.В.Дроздов, О.Ф.Лукина., 3-е изд., испр. и доп., Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. 112 с. : ил. DOI: 10.33029/9704-5580-7-SDL-2020-1-112.

#пневмопятница #спирометрия #ФВД

Продолжаем оценивать результаты #спирометрия. Сегодня разбираемся с рестриктивными нарушениями. Их можно достоверно установить на основе снижения Общей Емкости Легких (ОЕЛ), которая при рутинной спирометрии не измеряется. Точнее, не измеряется важнейший компонент ОЕЛ - остаточный объем легких (ООЛ) (RV - residual volume). Это —объем воздуха, остающийся в легких после максимально глубокого выдоха.

✅ Поэтому, если рутинной спирометрией выявлено снижение ЖЕЛ и/или ФЖЕЛ (обратите внимание на логическую связку: И / ИЛИ), то в описании указывается степень уменьшения каждого из этих показателей без формулирования "вердикта" о рестриктивных и, тем более, смешанных нарушениях. Пример формулировки заключения "Обструкция средней степени тяжести, значительное снижение ФЖЕЛ, умеренное снижение ЖЕЛ".

Степень устанавливается по известной уже несколько десятилетий таблице (в отдельном посте рядом).

‼️Обращаю внимание, что все сравнения с должными и нижними границами норм и заключения делаются только после оценки правильности выполнения маневров. Об этом мы много писали в наших #пневмопятница . #ФВД

#пневмопятница и очередная "порция" обсуждения #ФВД в практике функционалиста. Раньше мы неоднократно упоминали, что без учета остаточного объема легких (ООЛ, residual volume - RV) оценка рестриктивных и смешанных нарушений по результатам рутинной спирометрии неполноценна. Сегодня обсудим практические методы измерения (точнее, вычисления) ООЛ и определения структуры общей емкости легких.

На практике ООЛ может быть получен в результате бодиплетизмографии или одним из методов разведения газов. Остальные методики в клинике почти не применяются.

При бодиплетизмографии измеряют внутригрудной объем (объем воздуха, оставшегося в легких после выдоха). Если при этом провести исследование спокойного дыхания с определением структуры ЖЕЛ, то все составляющие для расчета общей емкости легких будут оценены. Кроме ООЛ, бодиплетизмография дает много клинически значимой информации о бронхиальном сопротивлении. Недостатками являются как большой объем оборудования, так и длительность проведения полного исследования.

Относительно новым методом определения ООЛ является метод "вымывания" азота воздуха кислородом при переходе на дыхание чистым кислородом. Чем больше доля ООЛ в структуре общей емкости легких, тем медленнее будет снижаться концентрация азота при дыхании чистым кислородом. На основании этого факта после определения ЖЕЛ прибор рассчитывает ООЛ. Недостатком метода является зависимость от наличия чистого кислорода (подводка, баллон), относительная пожароопасность, но оборудование существенно портативнее.

Иногда используется метод разведения гелия. Он еще более сложен с точки зрения выполнения.

Существенно, что ООЛ, определенный бодиплетизмографией и вымыванием азота, в большинстве случаев будет различаться. Этому есть логичное объяснение. Дело как в физиологической вариабельности определения ЖЕЛ и ее структуры (ООЛ рассчитывается после определения ЖЕЛ), так и в разных физических принципах, положенных в основу расчетов, которые, в свою очередь, тоже выполняются не с абсолютной точностью. Клинического значения, как правило, расхождения в определении ООЛ не имеют, но вопросы вызывают.

Таким образом, если в результате рутинной #спирометрия выявлены признаки рестрикции или смешанных нарушений, грамотно рекомендовать исследование #ООЛ одним из доступных методов и вынести эту рекомендацию в заключение по исследованию.

#ООЛ #бодиплетизмография #вымываниеазота #внутригруднойобъем

На первом этапе проводится традиционная #спирометрия. Но, как мы уже выяснили, на этом этапе можно только констатировать отсутствие вентиляционных нарушений (что не равносильно понятию норма). Факт обструктивных нарушений не требует обязательной оценки ОЕЛ, а в остальных случаях измерение ОЕЛ необходимо для уверенности в дифференциальной диагностике.

На следующем этапе оценивается диффузионная способность легких. В совокупности эти 3 метода позволяют "выйти" на диагнозы, перечисленные ниже, точнее — дать лечащему врачу ориентиры в диагностическом поиске.

Все стрелки красного цвета - ответы "Да" на условия, приведенные в прямоугольниках песочного цвета, синего - "нет".

Данная схема является обработкой схемы ERS 2005г, которая "кочует" по разным изданиям. Можно посмотреть, например, тут: https://erj.ersjournals.com/content/26/5/948.figures-only

#пневмопятница #ФВД #спирометрия #диффузия #DlCO #бодиплетизмография #ООЛ

Среди свежих летних публикаций по #ФВД попалась весьма примечательная "Risk minimisation in spirometry re-start" Британского торакального общества https://www.pcrs-uk.org/sites/pcrs-uk.org/files/ReinstatingSpirometry270421.pdf Как не сложно догадаться, приводятся обновленные рекомендации по безопасному проведению спирометрии в условиях пандемии #COVID

В принципе, мало что нового. Но сформулировано отлично и очень четко. Спирометрию (исследования ФВД) нужно проводить, если есть прямые показания к ним (т.е. тактика ведения пациента напрямую зависит от результатов исследования), нет противопоказаний и соблюдаются правила безопасности. Последние привожу (с некоторой адаптацией и комментариями) ниже. Исследования ФВД в период пандемии не следует проводить с рутинными целями, если состояние пациента может быть достаточно полно оценено клинически или иными методами.

✳️ Все исследования ФВД выполняются с использованием одноразового индивидуального антибактериального антивирусного фильтра (обращаем внимание: антивирусного , в оригинале именно оба слова; ничего в продаже пока не нашел), рекомендованного производителем.

✳️ Между исследованиями разным пациентам спирометр необходимо дезинфицировать по специальным "ковидным" инструкциям производителя. Как минимум, требуется протирание корпуса спирометра и внешних частей, контактирующих с пациентом, спиртовыми салфетками.

✳️ Несмотря на то, что пациент (без противопоказаний!) не представляет потенциального риска для персонала, последний должен использовать индивидуальные средства защиты, включающие: перчатки, фартук (одноразовый халат в наших реалиях), лицевой щиток ("забрало"), хирургическую маску (уровень защиты тип IIR).

✳️ Защитный экран из плексигласа между пациентом и оператором прибора дает дополнительную физическую защиту персонала.

✳️ Если это возможно, то в помещении должна обеспечиваться приточно-вытяжная вентиляция с кратностью воздухообмена 6 (шесть) в час или хотя бы открыты окна для вентиляции.

Исходя из локальной эпидситуации, могут использоваться другие меры: от маршрутизации пациентов до виртуальной спирометрии. Последний термин - виртуальная спирометрия - увы, не уточнен. Также подчеркивается, что у пациентов без кашля форсированный выдох не является аэрозоль-продуцирующей процедурой, однако вероятность кашля в процессе исследования делает спирометрию потенциально опасной в эпидемиологическом отношении.

#пневмопятница #спирометрия #МС #сестринскийвторник #вторниксестринский

Среди методов исследования дыхательной функции капнография занимает, можно так сказать, странное положение. С одной стороны, она широко используется для обеспечения безопасности пациента при ИВЛ, явно показывая эффективность газообмена в легких, а в функциональной диагностике отношение к капнографии неоднозначное. Комбинация измерителя дыхательных потоков (практически любого современного спирометра) и капнометра, может, весьма вероятно, дать клинически значимые результаты, если одновременно исследовать динамику объема дыхательного цикла и концентрацию углекислого газа.

Появились приборы, которые проводят такой анализ и представляют результаты в виде графика PCO2 от объема, можно встретить название "капноволюметрия". Анализ графика и его отдельных частей, вероятно, может дать дополнительные сведения. По крайней мере, рассчитать объем физиологического мертвого пространства и количественно оценить его долю в дыхательном объеме (чем она ниже, например, при тахипноэ и поверхностном дыхании, тем менее эффективен газообмен).

В общем, весьма вероятно, что у метода есть определенные клинические перспективы.

#пневмопятница #ФВД #спирометрия #капнометрия

В сети опубликован интересный документ "Система поддержки принятия врачебных решений. Пульмонология: Клинические протоколы лечения / Составители: А. С. Белевский, С. Н. Авдеев, Г. Е. Баймаканова и др. – М.: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021. – 152 с." Скачать его можно по ссылке https://mosgorzdrav.ru/uploads/imperavi/ru-RU/sppvr_doc006.pdf

Документ во многом примечательный (далее - исключительно мнение автора поста). Хотя бы по тому, что изданный на региональном уровне, по структуре, подбору материала и прочим признакам вполне может претендовать на федеральные клинические рекомендации. Сегодня же посмотрим, как отражена в нем функциональная диагностика, поскольку посвящен он 4 нозологиям: бронхиальная астма, внебольничная пневмония, ХОБЛ, хр. бронхит. Для этого просто воспользуемся поиском по электронной форме документа (pdf), убедившись в начале, что он работает. Работает 😉

На 156-страничный документ слово #спирометрия (в разных падежах) встречается всего 16 раз. Понятно, что в инструктивном по сути документе, будут содержательные повторы, с учетом этого получается, что основной на сегодня метод исследования #ФВД в профильном документе почти не упоминается. По контексту - лишь для оценки эффективности лечения и динамики состояния (при диспансерном наблюдении и ведении регистров). Спирометрия упоминается также в контексте проведения бронходилятационных проб, приблизительно в таком контексте (цитата) "по данным спирометрии: нарушение вентиляции легких по обструктивному типу (постбронхолитический ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7 (вне обострения)) и при исключении альтернативных заболеваний при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки."

Оценку и мониторинг состояния пациента предлагается вести по #ПСВ ( #ПОС, #пикфлоуметрия ), при этом установлены количественные критерии для госпитализации и других видов активного лечения.

Среди других методов количественной оценки состояния пациента упоминается #пульсоксиметрия ( #SpO2 ). Примечательно, что в разделе о ХОБЛ используется другое обозначение SaO2, по контексту имеется в виду тоже пульсоксиметрия.

Диффузионная способность легких и бодиплетизмография в тексте мне не встретилась. На мой взгляд, несколько странно. Хотя, учитывая инстркутивный характер документа, понять логику составителей тоже можно.

Вот такая получилась #пневмопятница Отмечу еще теги #клинреки #стандарты А вообще, на сайте https://mosgorzdrav.ru/ поиском можно найти много интересных документов.

#спирометрия во время теста 6-минутной ходьбы? #6MWT Почему бы нет?.. Или 6MWT вместо спирометрии для оценки состояния пациентов с ХОБЛ?

Во-первых, есть портативные приборы, которые можно использовать прямо во время пробы 6-минутной ходьбы. Похоже, они пока экзотика, но они есть.

Во-вторых, есть статьи о хорошей корреляции методически правильно проведенных спирометрии и 6MWT, а также 6MWT с результатами бронходилятационного теста. Например, http://dx.doi.org/10.18203/2320-6012.ijrms20195908 Авторы делают вывод, что возможно использование 6MWT для оценки тяжести ХОБЛ в тех случаях, когда провести спирометрию нет возможности. Важно, чтобы соблюдались методики проведения и спирометрии, и 6MWT.

Вот такая #пневмопятница на сегодня.

В этом году спирометрии исполняется 175 лет. Этому событию посвящена большая обзорно-аналитическая статья Exploring the 175-year history of spirometry and the vital lessons it can teach us today в журнале European Respiratory Review Dec 2021, 30 (162) 210081 (электронная версия которой уже доступна по ссылке: https://err.ersjournals.com/content/30/162/210081) Cтатья будет интересна всем, кто интересуется историей и ближайшими перспективами исследования #ФВД в клинике. #пневмопятница #спирометрия