الحالة رقم (1) | مستوى الصعوبة : عالي

امرأة تبلغ من العمر 71 عامًا تأتي إلى الطبيب بسبب ضيق التنفس التدريجي وتورم الساقين خلال الأسابيع الأربعة الماضية. حاولت النوم في وضعية مرتفعة باستخدام وسادتين ولكنها لا تزال تستيقظ أحيانًا بسبب شعور بالاختناق. لديها مرض السكري من النوع 2 وارتفاع ضغط الدم الشرياني ومرض انتفاخ المريء البازوجي. أختها تعاني من التهاب العضلات الوركية متعدد الألم. تشمل الأدوية الحالية لها الإنسولين والإنالابريل والأوميبرازول. كانت تدخن نصف علبة سجائر يوميًا لمدة 45 عامًا. درجة حرارتها 37.0 درجة مئوية (98.6 درجة فهرنهايت)، ونبضها 112/دقيقة، ومعدل التنفس 22/دقيقة، وضغط الدم 119/76 ملم زئبقي. تُظهر قياسات تشبع الأكسجين عند تنفس الهواء في الغرفة تشبعًا بالأكسجين بنسبة 90٪. يُظهر الفحص لسانًا مُضخمًا وتورمًا ناشفًا تحت الركبتين وانتفاخاً في الوريد الوداجي. يُسمع تحت الرئتين شقيرات. تبلغ تركيز هيموجلوبينها 9.0 غ/دل، وعدد اللوكوسيتات 6100/مم3، ومعدل ترسيب كريات الدم الحمر 62 ملم/ساعة، وكرياتينين السيرم 2.1 ملغ/دل. يُظهر تخطيط القلب تنظيم نظمي ومجموعات QRS منخفضة الجهد. تُظهر الإيكو القلبي تضخم البطين الأيسر المتماثل، وتقليل ملء البطين في الانبساط، ونسبة طرد تبلغ 55٪. ما هو السبب الأكثر احتمالاً لأعراض هذه المريضة؟

مناقشة الحالة رقم (1) - المواجودات والمعلومات التي تهمنا :

- اعراض فشل قلب ( زلة اضجاعية + تورم الوداجي )
- الكسر القذفي EF ضمن الطبيعي
- انخفاض جهد QRS على التخطيط مع ضخامة بالبطين الايسر
- ضخامة لسان
- فقر دم
- ارتفاع كرياتينين 2.1
- نسبة ESR = 62

1) ما نوع فشل القلب المشاهد ؟
2) في اي حالة مرضية تجتمع هذه الموجودات ؟

اجابة الحالة رقم (1)

1) نحن امام حالة اعتلال عضلة قلبية حاصر Restrictive Cardiomyopathy وهذه الحالة تتيمز ب :
- فشل قلب انبساطي باعراضه الكلاسيكية
- سماكة في جدار احد البطينين الايسر او الايمن او كليهما (غالبا الايمن)
- على التخطيط نشاهد خفوت في فولطاج ال QRS

2) يوجد لهذه الحالة عدة اسباب كالتليف القلبي الداخلي - ساركوئيد - اعتلال العضلة القلبية للوفلر - هيموكروماتوز - ورم نقوي عديد - والداء النشواني باشكاله وغيرها ..

من الاعراض عند المريضة نلاحظ فقر دم مع انخفاض في الوظيفة الكلوية بالاضافة لضخامة لسانية
نتوجه الى داء نشواني اولي AL Amyloidosis
سببه ورم نقوي عديد MM

فالجواب هو ورم نقوي عديد MM

الحالة (2) مستوى الصعوبة: سهل

الرجل البالغ من العمر 71 عامًا، يعاني من ارتفاع ضغط الدم، يُنقل إلى قسم الطوارئ بعد الشعور بألم حاد في البطن يشبه الغرزات ويشع إلى الظهر فجأة. يدخن علبة سجائر واحدة يوميًا لمدة 20 عامًا. نبضه 120 في الدقيقة وضعيف، ومعدل تنفسه 18 في الدقيقة، وضغط الدم 82/54 ملم زئبق. يُظهر الفحص البدني كتلة نابضة حول السرة وضجيج (bruit) بطني. يوجد تحسس في الجزء العلوي من البطن.

السبب الأكثر احتمالاً للأعراض السابقة:

الحالة (3) | مستوى الصعوبة : متوسط

تأتي امرأة تبلغ من العمر 32 عامًا إلى الطبيب بسبب تاريخ يمتد لأربعة أشهر من الصداع وحالات متكررة من النزيف من أنفها. خلال الشهرين الماضيين ، شعرت بضيق التنفس وألم في الساقين بين الحين والآخر أثناء الجري. ليس لديها تاريخ مرضي سابق. توفي والدها بسبب نوبة قلبية في سن الـ 52 عامًا. تدخن نصف علبة سجائر يوميًا وكانت تستخدم بين الحين والآخر الكحول الميثيلي والكوكايين أثناء الجامعة ، لكنها لم تستخدم المخدرات غير القانونية في السنوات الخمس الماضية. هي طويلة بنحو 163 سم (5 قدم و 4 بوصات) وتزن 63 كجم (140 رطل) ؛ مؤشر كتلة الجسم هو 24 كجم / متر مربع. درجة الحرارة 37.1 درجة مئوية (98.8 درجة فهرنهايت) ، ونبضها 92 / دقيقة ، والتنفس 22 / دقيقة ، وضغط الدم 168/110 ملم زئبق. الفحص الطبي يظهر انخفاض في نبضات الوريد الفخذي مقارنة بنبضات الوريد الكعبري. تظهر الدراسات المخبرية:

هيموغلوبين 14.2 جم / دل
Na + 142 ملليغرام / لتر
K + 3.6 ملليغرام / لتر
Cl- 99 ملليغرام / لتر
يوريا النيتروجين 18 ملغ / دل
الكرياتينين 1.1 ملغ / دل
يظهر القسطرة القلبية الكهربائية موجات R بروز في الأقطاب V5 و V6 وموجات S العميقة في الأقطاب V1 و V2. صورة أشعة الصدر تظهر تضخم الظل القلبي وتآكل الجوانب السفلية من الضلوع 4 إلى 8 بشكل ثنائي الجانب. ما هي الدراسة الأكثر ملاءمة لتأكيد التشخيص؟

سؤال اضافي للحالة (3)
ما هو التشخيص ؟ وما تفسير اعراض المريضة ؟

اجابة الحالة رقم (3)
المريضة تعاني من تضيق برزخ ابهر سبب لها اعراض ارتفاع ضغط في الطرف العلوي والراس
واعراض انخفاض تروية في الطرف السفلي
الوسيلة الاولى في التوجه للتشخيص هي قياس مشعر الكاحل-العضد

أما الوسيلة المؤكدة للتشخيص هي :
ايكو دوبلر قلب والذي يظهر شدة ومدى سعة الافة