مناقشة الحالة رقم (1) - المواجودات والمعلومات التي تهمنا :

- اعراض فشل قلب ( زلة اضجاعية + تورم الوداجي )
- الكسر القذفي EF ضمن الطبيعي
- انخفاض جهد QRS على التخطيط مع ضخامة بالبطين الايسر
- ضخامة لسان
- فقر دم
- ارتفاع كرياتينين 2.1
- نسبة ESR = 62

1) ما نوع فشل القلب المشاهد ؟
2) في اي حالة مرضية تجتمع هذه الموجودات ؟

اجابة الحالة رقم (1)

1) نحن امام حالة اعتلال عضلة قلبية حاصر Restrictive Cardiomyopathy وهذه الحالة تتيمز ب :
- فشل قلب انبساطي باعراضه الكلاسيكية
- سماكة في جدار احد البطينين الايسر او الايمن او كليهما (غالبا الايمن)
- على التخطيط نشاهد خفوت في فولطاج ال QRS

2) يوجد لهذه الحالة عدة اسباب كالتليف القلبي الداخلي - ساركوئيد - اعتلال العضلة القلبية للوفلر - هيموكروماتوز - ورم نقوي عديد - والداء النشواني باشكاله وغيرها ..

من الاعراض عند المريضة نلاحظ فقر دم مع انخفاض في الوظيفة الكلوية بالاضافة لضخامة لسانية
نتوجه الى داء نشواني اولي AL Amyloidosis
سببه ورم نقوي عديد MM

فالجواب هو ورم نقوي عديد MM

الحالة (2) مستوى الصعوبة: سهل

الرجل البالغ من العمر 71 عامًا، يعاني من ارتفاع ضغط الدم، يُنقل إلى قسم الطوارئ بعد الشعور بألم حاد في البطن يشبه الغرزات ويشع إلى الظهر فجأة. يدخن علبة سجائر واحدة يوميًا لمدة 20 عامًا. نبضه 120 في الدقيقة وضعيف، ومعدل تنفسه 18 في الدقيقة، وضغط الدم 82/54 ملم زئبق. يُظهر الفحص البدني كتلة نابضة حول السرة وضجيج (bruit) بطني. يوجد تحسس في الجزء العلوي من البطن.

السبب الأكثر احتمالاً للأعراض السابقة:

الحالة (3) | مستوى الصعوبة : متوسط

تأتي امرأة تبلغ من العمر 32 عامًا إلى الطبيب بسبب تاريخ يمتد لأربعة أشهر من الصداع وحالات متكررة من النزيف من أنفها. خلال الشهرين الماضيين ، شعرت بضيق التنفس وألم في الساقين بين الحين والآخر أثناء الجري. ليس لديها تاريخ مرضي سابق. توفي والدها بسبب نوبة قلبية في سن الـ 52 عامًا. تدخن نصف علبة سجائر يوميًا وكانت تستخدم بين الحين والآخر الكحول الميثيلي والكوكايين أثناء الجامعة ، لكنها لم تستخدم المخدرات غير القانونية في السنوات الخمس الماضية. هي طويلة بنحو 163 سم (5 قدم و 4 بوصات) وتزن 63 كجم (140 رطل) ؛ مؤشر كتلة الجسم هو 24 كجم / متر مربع. درجة الحرارة 37.1 درجة مئوية (98.8 درجة فهرنهايت) ، ونبضها 92 / دقيقة ، والتنفس 22 / دقيقة ، وضغط الدم 168/110 ملم زئبق. الفحص الطبي يظهر انخفاض في نبضات الوريد الفخذي مقارنة بنبضات الوريد الكعبري. تظهر الدراسات المخبرية:

هيموغلوبين 14.2 جم / دل
Na + 142 ملليغرام / لتر
K + 3.6 ملليغرام / لتر
Cl- 99 ملليغرام / لتر
يوريا النيتروجين 18 ملغ / دل
الكرياتينين 1.1 ملغ / دل
يظهر القسطرة القلبية الكهربائية موجات R بروز في الأقطاب V5 و V6 وموجات S العميقة في الأقطاب V1 و V2. صورة أشعة الصدر تظهر تضخم الظل القلبي وتآكل الجوانب السفلية من الضلوع 4 إلى 8 بشكل ثنائي الجانب. ما هي الدراسة الأكثر ملاءمة لتأكيد التشخيص؟

سؤال اضافي للحالة (3)
ما هو التشخيص ؟ وما تفسير اعراض المريضة ؟

اجابة الحالة رقم (3)
المريضة تعاني من تضيق برزخ ابهر سبب لها اعراض ارتفاع ضغط في الطرف العلوي والراس
واعراض انخفاض تروية في الطرف السفلي
الوسيلة الاولى في التوجه للتشخيص هي قياس مشعر الكاحل-العضد

أما الوسيلة المؤكدة للتشخيص هي :
ايكو دوبلر قلب والذي يظهر شدة ومدى سعة الافة

الحالة (4) | مستوى الصعوبة : صعب

امرأة في العشرين من عمرها تحمل لأول مرة في الأسبوع 12 من الحمل تأتي إلى قسم الطوارئ بسبب تاريخ يمتد لثلاثة أيام من الخفقان والدوار. لم يكن حملها معقدًا. لديها تضيق في الصمام التاجي بسبب مرض القلب الروماتيزمي. انتقلت المريضة من السودان قبل 11 شهرًا. الدواء الوحيد الذي تتناوله هو فيتامين متعدد الأصناف يوميًا. درجة الحرارة 36.8 درجة مئوية (98.2 درجة فهرنهايت)، النبض 132 نبضة في الدقيقة وغير منتظم، التنفس 17 في الدقيقة، وضغط الدم 115/68 مم زئبق. عند فحص القلب، يُسمع نفخة متوسط ​​الشدة في النصف الثاني للانبساط على أفضل مستوى في القاعدة؛ لا توجد أي غير طبيعيات أخرى ملاحظة. نتائج التحليل الكامل لعدد الخلايا الدموية، وملف التحليل الكيميائي للمصل، واختبارات وظائف الغدة الدرقية داخل النطاقات المرجعية. تظهر قراءة ECG. يتم بدء العلاج بالهيبارين الجزيئي الوزني المنخفض. ما هو الخطوة الأكثر ملائمة بعد ذلك في العلاج؟

اجابة الحالة (4)

نلاحظ نظم غير منتظم مع غياب موجات P مع تسرع في النظم

وهذا يتماشى مع رجفان اذيني و استجابة بطينية سريعة RVR

بما ان المريض يراجع بعد اكتر من 48 ساعة منذ بدء الاعراض

لا يمكن اجراء تقويم نظم بالصادم الكهربائي مباشرة في هذه الحالة خاصة أن المريض مستقر

في مثل هذه الحالات يجب وضع المريض على مضادات التخثر لمدة ٣ اسابيع قبل ان نقوم بالصدم الكهربائي
وعلينا ايضا ان نقوم بتصوير ايكوغرافي للقلب لتحري وجود خثرة في صيوان الاذينة اليسرى من عدمه

من الحلول الممكنة عند هذه المريضة ايضا اعطاء BB كال metoprolol الذي يفيد بدور منظم للقلب rate control بتثبيطه حالة فرط الاستجابة البطينية RVR

نفي الاجابة A :
تسريب الادينوزين يفيد في حالة التسرع فوق البطيني الانتيابي .. معطيات المريضة لا تتماشى مع هذه الحالة

نفي الاجابة F :
ان تقويم نظم القلب دوائيا بادوية من زمرة IC كال flecinide هو احد الخطوط العلاجية في علاج الرجفان ولكنه لا يستخدم كخط اول في علاج الرجفان الاذيني المترافق مع فرط استجابة بطينية RVR

من الخيارات الموجودة يكون الجواب هو
ايكو قلبي عبر الصدر ✅️

الحالة (5) |مستوى الصعوبة: متوسط

رجل يبلغ من العمر 62 عامًا يأتي إلى الطبيب بسبب بداية تدريجية لتورم الكاحلين ثنائي الجانب على مدى الشهر الماضي. كما لاحظ تصبغًا أحمرا زائدا على الجلد حول كاحليه. قبل خمسة أسابيع، جاء إلى الطبيب بصعوبة في المشي ورجفة في وضع الراحة. تم تشخيصه بمرض باركنسون وبدأ في تناول الدواء. لديه تاريخ من ارتفاع ضغط الدم وتعديل أدويته المضادة لارتفاع ضغط الدم أيضًا. درجة حرارته 37.3°C (99.1°F)، ونبضه 64 نبضة في الدقيقة، وتنفسه 13 مرة في الدقيقة، وضغط الدم 124/74 ملم زئبقي. يظهر الفحص الطبي وذمة ثنائية الجانب بدرجة 2+ في الكاحلين. يوجد تصبغ أرجواني أحمر على الساقين السفليتين بنمط شبكي. الفحص العصبي يظهر وجود رجفة في اليدين في وضع الراحة وصلابة (cogwheel rigidity) ثنائية الجانب في المرفقين. ما هو العلاج الدوائي الأكثر احتمالًا لتسبب هذا التورم؟

شرح السؤال السابق:
المريض لديه داء باركنسون وبدأ تناول دواء خاص لهذا المرض ومن ثم طور أعراض جانبية وهي وذمة بالكاحلين و تصبغ أرجواني أحمر بشكل شبكي وهذا يشير إلى Livedo reticularis
هذا النوع من التصبغ له عدة أسباب منها Amantadine و صمة الكولسترول
الفكرة المتعلمة من السؤال: من الأعراض الجانبية للأمانتادين الوذمة و livedo reticularis أي التزرق الشبكي

الحالة (6) | مستوى الصعوبة: متوسط

سيدة تبلغ من العمر 28 عامًا، حملت مرة واحدة ولديها ولد واحد، تأتي إلى الطبيب بسبب التعب وصعوبة النوم خلال الشهر الماضي. خلال هذا الوقت، فقدت 4 كيلو غرام (9 رطل) من الوزن على الرغم من زيادة شهيتها. قبل شهرين، وضعت طفلة سليمة بوزن 3500 غرام (7 رطل و11 أونصة) في الأسبوع 39 من الحمل بعد حمل لم يكن معقدًا. تُرضع طفلتها حصريًا ولا تبلغ عن أي صعوبات في الرضاعة. لديها تاريخ مرض السكري من النوع 1. العلاج الوحيد الذي تتناوله هو الأنسولين. طولها 183 سم (6 أقدام) ووزنها 68 كجم (150 رطل)؛ معامل الكتلة الجسمانية هو 20 كجم/متر مربع. درجة حرارتها 37.6 درجة مئوية (99.7 درجة فهرنهايت)، معدل نبضها 96 نبضة في الدقيقة، ومعدل تنفسها 18 في الدقيقة، وضغط الدم 138/86 مم زئبقي. الفحص السريري يظهر بشرة دافئة ورطبة وغدة درقية متضخمة بشكل طفيف وغير مؤلمة. المنعكسات 3+ ومتماثلة. خلال الفحص النفسي، تتعاون بمزاج قلق بشكل طفيف ومدى كامل من المشاعر. تقول إنها ليست مكتئبة. الدراسات المخبرية تظهر:

هيموجلوبين 13.5 غ/دل
معدل ترسيب كريات الدم الحمر 25 مم/ساعة (ESR)
الهرمون المحفز للدرق 0.11 ميكرو وحدة/مل (TSH)
هرمون T4 الحر 26 نانوغرام/ديسيلتر
الموجات فوق الصوتية بالموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية تظهر تدفق دم منخفض بشكل متباين. ما هو السبب الأكثر احتمالا لحالة هذه المريضة؟

الحالة (7) | مستوى الصعوبة : سهل

امرأة تبلغ من العمر 53 عامًا تأتي إلى قسم الطوارئ بسبب رؤية ضبابية وصداع وعدة نوبات من نزيف الأنف خلال الأسابيع القليلة الماضية. تفيد بأنها كانت تشعر بالحكة كثيرًا، خاصة بعد الاستعداد للعمل في الصباح. فقدت 8 كيلوجرامات (17.6 رطل) وتعاني من زيادة التعب خلال الأشهر الستة الماضية. درجة حرارتها 37.8 درجة مئوية (100.0 درجة فهرنهايت)، نبضها 80 نبضة في الدقيقة، التنفس 15 مرة في الدقيقة، وضغط الدم 158/90 ملم زئبق. الفحص البدني لا يُظهر أي آفات أو دليل على إصابة في تجويف الأنف. يبدو أن وجهها وكفيها وأسرة أظافرها والغشاء المخاطي الفموي والملتحمة حمراء. الفحص البطني يظهر تضخم الطحال. تركيز الهيموجلوبين لديها هو 19 جم/ديسيلتر، نسبة الهيماتوكريت 58%، والصفيحات الدموية 450,000/ميكرولتر، ومستوى الإريثروبويتين أقل من الطبيعي. ما هو السبب الأكثر احتمالية للحالة التي تعاني منها هذه المريضة؟