Психотерапия с людьми из уязвимых категорий.

Первое важное понятие
Стресс меньшинств — это особый вид стресса, который испытывают люди, принадлежащие к социальным группам, находящимся в меньшинстве, например, по этническому признаку, сексуальной ориентации, гендерной идентичности, или другим характеристикам. Этот стресс связан с постоянными воздействиями дискриминации, стигматизации, предвзятости и социальной изоляции, которые могут привести к развитию психических и физических проблем.

Модель стресса меньшинств предполагает, что такие стрессы могут возникать на нескольких уровнях:

1. Структурный стресс: это систематические формы дискриминации, существующие на уровне законов, политики и социальных норм, например, отсутствие правовой защиты для ЛГБТК+ людей или расовая сегрегация.
2. Межличностный стресс: включает в себя прямую дискриминацию, такие как словесные оскорбления, агрессия или предвзятое отношение со стороны окружающих людей.
3. Интернализированный стресс: это когда человек начинает усваивать негативные стереотипы и предубеждения, направленные против его группы, что приводит к снижению самооценки, чувству стыда или внутреннего конфликта.

Люди, подвергающиеся стрессу меньшинств, часто сталкиваются с постоянным страхом быть отвергнутыми, дискриминируемыми или подвергнутыми насилию, что может усиливать уровень тревожности, депрессии и другие психологические проблемы.

Так или иначе, каждый из нас может относиться к какому-то меньшинству. Например, вы можете быть в мешинстве вво взгляде на какую-то проблему в своей же семье.
Психотерапевту важно понимать собственные источники стрессов.

RDoC И КПТ

Кто читал книги, которые я переводил про терапию осложненной депрессии и расстройства личности, тот знает, что на расстройства можно смотреть по-разному.

Альтернативой DSM (Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам) и МКБ (Международной классификации болезней) является система RDoC (Research Domain Criteria), разработанная Национальным институтом психического здоровья США (NIMH). Она представляет собой подход, который основан не на классификации диагнозов, а на исследованиях биологических, психологических и поведенческих факторов психических расстройств. В отличие от традиционных классификаций, RDoC предлагает сосредоточиться на основных системах функционирования мозга и поведения, а не на конкретных диагнозах.

В системе Research Domain Criteria выделяются несколько основных доменов или областей функционирования, которые представляют ключевые психологические и биологические системы. Каждый домен разбит на конкретные конструкты, отражающие более детализированные процессы и функции. Вся система нацелена на изучение того, как эти домены работают в норме и при психических расстройствах.

Преимущества RDoC для работы КПТ-терапевта:
1. Ориентированность на индивидуальные механизмы. В RDoC акцент делается на конкретных биологических и поведенческих процессах, таких как эмоциональная регуляция, восприятие или память, а не на ярлыках психических расстройств. Для КПТ-терапевта это означает возможность сосредоточиться на индивидуальных проблемах пациента, а не на формальном диагнозе.
2. Гибкость в работе с пациентом. Вместо диагностики, основанной на фиксированных наборах симптомов, RDoC позволяет работать с пациентами, исходя из их конкретных когнитивных или эмоциональных дефицитов. Например, можно работать над уменьшением тревожных реакций или улучшением когнитивной гибкости, даже если пациент не подходит под критерии конкретного диагноза.
3. Интеграция научных данных. RDoC основан на современных исследованиях нейробиологии и психологии. КПТ, будучи основанной на эмпирических данных, может легко интегрировать данные RDoC в свои протоколы, создавая научно обоснованные подходы к лечению.
4. Универсальность в оценке прогресса. Поскольку RDoC не привязан к конкретным расстройствам, терапевты могут оценивать улучшения пациентов на уровне функций, что более универсально и практически применимо, особенно когда пациенты не вписываются в четкие диагностические рамки DSM или МКБ.
5. Фокус на превентивной и ранней интервенции. В RDoC есть возможность сосредоточиться на ранних признаках нарушений функционирования мозга или поведения, что позволяет использовать КПТ в рамках превентивных мер и на ранних стадиях развития психопатологии.

Для КПТ-терапевтов RDoC предоставляет возможность более гибкого и индивидуализированного подхода, что важно для терапии, ориентированной на конкретные когнитивные и поведенческие изменения.


ВОТ ДУМАЮ, А МОЖЕТ БЫТЬ СЕРИЮ ВЕБИНАРОВ УСТРОИТЬ ПРО ЭТУ СИСТЕМУ.
Это будет разогревом к курсу по третьей ступени КПТ депресиси для продвинутых.
ИНТЕРЕСНО В ЦЕЛОМ?

Тренинг решения проблем в КПТ: осторожность и целенаправленность

В КПТ тренинг решения проблем помогает клиентам научиться справляться с жизненными трудностями. Однако важно помнить: наша задача – не решать проблемы за клиента, а научить его этому навыку. Проблема возникает, когда терапевт берет на себя слишком много ответственности, рискуя лишить клиента возможности самостоятельно развиваться. Мы передаем инструменты, а не выступаем в роли «спасателя».

Терапевтические отношения в КПТ строятся на партнерстве.
Это значит, что нужно четко определять границы и роли. Не стоит чрезмерно удовлетворять желания клиента или пытаться разрешить за него все проблемы. Вместо этого мы должны помогать клиенту осознавать свои эмоциональные реакции и работать с ними.

Начинающие терапевты и ловушка решения проблем
Многие начинающие специалисты склонны сразу приступать к решению проблем. Это часто их способ справиться с собственным беспокойством. Но сначала терапевту важно научиться:

1. Останавливаться и рефлексировать в процессе сессии.
2. Быстро выявлять автоматические мысли, вызывающие тревогу.
3. Регулировать эмоциональные реакции и дистанцироваться от автоматических мыслей.
4. Работать с клиентом в формате исследования проблемы, а не ее решения за клиента.

Терапевтические отношения. Психодинамика в КПТ.
Роль «терапевта-решателя» может превратить специалиста в «материнскую фигуру», которая ограничивает клиента в развитии самосознания и самостоятельности.

Лицом к реальности: боль и фрустрация
Встреча с реальностью всегда вызывает страх. Психотерапевтический процесс болезнен как для клиента, так и для терапевта. Оба сталкиваются с ограничениями — желаний нельзя удовлетворить все. Важно учить клиентов и самих себя справляться с фрустрацией и горем, связанными с этими пределами.

ВНИМАНИЕ ВОПРОС
Клиент настаивает, чтобы Терапевт дал совет остаться тому на нелюбимой работе или уволиться.
Как бы вы ответили клиенту?

Терапевтические отношения и ловушка быстрого решения проблем в КПТ
ПРОДОЛЖЕНИЕ ПРЕДЫДУЩЕГО ПОСТА

Многие терапевты, столкнувшись с проблемой клиента, спешат сразу предложить решение.
Они фокусируются на задаче, но упускают важную плоскость — терапевтические отношения.

Вместо того чтобы удовлетворять запрос клиента мгновенно, важно помочь ему осознать свои автоматические мысли, стоящие за этим запросом.
Например, такие установки, как «Мой психолог знает лучше» или «Я могу ошибиться, если действую сам», могут снижать уверенность клиента в собственных силах.

Но и говоря клиенту «Ты знаешь лучше, ты специалист для самого себя», терапевт рискует повредить отношения. Такое утверждение может вызвать у клиента чувство неуверенности и отвержения.

Вместо этого лучше сказать: «Спасибо за доверие», валидировать его чувства — он хочет помощи и обращается за ней, что уже является важным шагом и навыком.

После этого важно пригласить клиента в совместное исследование причин, по которым он обратился за советом, и исследовать его сомнения в отношении принятия решения самостоятельно.

Этот подход помогает клиенту стать более осознанным в своих действиях, а уже затем, если навыков для решения проблемы не хватает, перейти к обучению.

Как вы отрегаируете теперь на просьбу клиента
Посоветуйте, дорогой психолог, уходить мне с нелюбимой работы или нет?

ЧТО ДЕЛАТЬ ЕСЛИ КЛИЕНТ НЕ ПРИШЕЛ НА СЕССИЮ
Ключевые моменты КПТ при работе с нарушением и восстановлением терапевтического контакта:

1. Если клиент перестал приходить на сессии, обсудите возможные причины и мягко предложите вернуться, уважая его право отказаться.

2. Когда чувствуете, что нарушение контакта развивается, начинайте обсуждение сразу. Если клиент возвращается после пропуска, важно возобновить диалог как можно скорее.

3. Проявляйте любопытство к тому, что произошло, вместо того чтобы обвинять или защищаться.

4. Допускайте, что вы могли сделать что-то не так. Если допущена ошибка, извинитесь и возьмите на себя ответственность за свою часть конфликта. Это помогает клиенту увидеть, что ошибки — часть жизни, с ними можно справляться без стыда.

5. Обсудите, как клиент воспринял ситуацию, когда возникло нарушение партнерства, и что в его восприятии было "неправильно".

6. Помогите связать прошлые привычные стратегии в отношениях и настоящее (ваши терапевтические взаимоотношения). Переходите к этому этапу только когда эмоциональная напряженность утихает. Попробуйте помочь клиенту понять, как текущая ситуация может быть связана с другими подобными случаями в его жизни и какие внутренние проблемы она обострила.

Клинический пример:
Терапевт отменил сессию, забыв предупредить клиента. Клиент, ожидавший терапевта 50 минут, был расстроен и заявил, что не хочет продолжать терапию. Терапевт извинился, что привело к возобновлению диалога. Во время обсуждения клиент рассказал, как эта ситуация напомнила ему о детстве, когда отец часто забывал его забрать после школы. Клиент осознал, что его привычка не выражать свои потребности и ждать, когда его "подберут", имеет корни в прошлом. Терапевтический процесс продолжился, и клиент смог лучше осознавать свою пассивность в отношениях.

КПТ БОЛИ
Самое важное в пяти минутах
Крутейший ролик.
Я включил перевод.
#КПТБОЛИ

https://youtu.be/eakyDiXX6Uc?si=ttZRNN10eQ2vjfnL&t=5

НОВАЯ НЕДЕЛЯ - НОВЫЕ ЭМОЦИИ
ВИДЕО. НАУКА ЭМОЦИЙ.
Посмотрите классной видео у которого 1 миллион просмотров.


Вопрос для размышления.
А какая была бы ваша жизнь без эмоций?
Лучше или хуже?
Хотели бы добиться буддисткой нейтральности?

https://youtu.be/65e2qScV_K8?si=18CNtN8BoV_gGnCL

КУЛЬТУРНЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ ТЕРАПЕВТА

В статье Туммала-Нарра («Культурная компетентность как основа психоаналитической психотерапии») раскрывается важность учета социокультурного контекста в психотерапевтической работе.
Культурная компетентность - это не просто учитывать культуру клиента, но и то, что культурная идентичность клиента постоянно меняется.
Этот подход крайне актуален для нас, когнитивно-поведенческих терапевтов, работающих с русскоговорящими клиентами.


1. В условиях массовой пропаганды и государственной цензуры многие клиенты могут испытывать трудности в осознании и обсуждении собственных чувств и мнений. Им может быть сложно разделить свои мысли от навязанных идеологий.

2. Текущий контекст может повлиять на то, как клиенты выражают свои эмоции. Например, у некоторых людей могут быть сложности с выражением гнева, страха или даже стыда, связанных с контекстом.

3. Статья подчеркивает как социальные стереотипы и репрессии влияют на самовосприятие клиента и их повседневные решения.

4. В контексте войны и разделения культурной идентичности клиенты могут сталкиваться с внутренними конфликтами — например, идентифицировать себя как русскоязычного, но в то же время испытывать чувство стыда или вины за действия своей страны.

ПСИХОДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ И КПТ
Что по это поводу думал Аарон Бек
https://youtu.be/eZnDn5t-CKY?si=SIjig7BO8-Lcjxg3

ОЦЕНКА В КПТ
Она отличается от традиционной оценки клинического психолога.

В когнитивно-поведенческой терапии оценка построена на принципе совместности (collaborative).
Совместная оценка помагает напрямую, а не только косвенно.

Она не только служит диагностическим и терапевтическим целям, но и, сама по себе терапевтична.
Проводя оценку вместе с клиентом, мы помогаем ему исследовать и лучше понять себя уже на оценочной сессии.

Мы используем данные как инструмент для открытия новых контекстуальных пониманий, демонстрируя клиенту информацию о его состоянии, чтобы расширить взгляд на то, что происходит с ним.
Это позволяет клиенту переосмыслить свое поведение, чувства и мысли в новом свете, что делает терапию более значимой и действенной.
Совместная оценка - это терапевтический инструмент, а не только база для будущей терапии и рекомендаций.

#КПТоценка #CBTLAB

ДОКЛАД«AI и психотерапия»
Ведущий: Денис Иванов
Через полчаса буду выступать в гостях у дорогого Андрея Каменюкина и его команды.
Присоединиться можно здесь 9:00 - 9:55 — «AI и психотерапия»

Ценности в терапевтической оценке
адаптировано из Tharinger, 2017

Это таблица подчёркивает важность ключевых ценностей в терапевтической оценке, таких как сотрудничество, эмпатия, открытость и контекстуализация. Эти принципы помогают не только в диагностике, но и делают процесс оценки значимым инструментом для самопознания клиента и его терапевтического роста.

Такая оценка, будет сложнее для терапевта.
Она требует понимания собственных ценностей, взглядов, предрассудков, ограничений.
Требует от нас отказаться от роли ГУРУ, который яыкобы все знает.
Вы будете тратить гораздо больше собственных ресурсов.
Но как говорила Дж. Бек КПТ терапевт должен преджде всего оставаться человеком (гуманистом).

AI в КПТ
ПРИМИ УЧАСТИЕ В ОПРОСЕ

Друзья, мы работаем над очень крутым проектом.
Сейчас пытаемся понять потребности тех, кто любит КПТ.

Мы приготовили небольшую форму для заполнения и вопросы для интервью.

- Если вам интересно те, чем интересуемся мы,
- Если вы хотите поддержать нашу миссию по созданию нового и полезного для человечества продукта,
- Если то, что я пишу здесь вам просто симпатично, то

1) ЗАПОЛНИТЕ ПОЖАЛУЙСТУ ОПРОС (5-7 минут)

2) Примите участие в интервью
просто оставьте плюсик в комментарии или @id_psy и мы вам напишем, чтобы выбрать время
PS. те, кто оставил согласие в опросе, продублируйте пожалуйста плюсиком в комментарии.


Поддержите нас или оставайтесь в курсе нашего прогресса
СПАСИБО ВСЕМ НЕРАВНОДУШНЫМ
Команда CBTLAB
🤗

Подходы терапевта, которые могут препятствовать развитию терапевтического альянса (Ackerman et al., 2001):

Негибкость
неспособность адаптироваться к изменяющимся потребностям клиента.

Отсутствие структуры
сессии, которые не имеют четкой структуры, могут вызывать чувство неопределенности у клиента.

Чрезмерная структурированность
слишком строгая организация сессий подавляет спонтанность и естественное развитие разговора.

Неподходящее самораскрытие
избыточное или неуместное раскрытие личной информации терапевтом может подорвать доверие.

Неподходящее использование тишины
чрезмерное молчание может вызвать у клиента чувство игнорирования.

Жесткие интерпретации
настаивание на определенных гипотезах.

Поверхностные интервенции
недостаток глубины в обсуждении проблем снижает эффективность терапии.

ЧЕГО НЕ ХВАТАЕТ?
Пополним список гипотезами для исследований будущими поколениями психологов.

КАКИМ КЛИЕНТАМ ПСИХОЛОГ ПОМОГАЕТ ЭФФЕКТИВНЕЕ

Тем, кто ему нравится психолог помогает лучше.
Проведите упражнение.
Вспомните ваших любимых клиентов и подумайте какие у них общие характеристики.
Скорее всего ваши любимые клиенты YAVIS.

В 1964 году Уильям Скофилд ввел термин YAVIS
Young, Attractive, Verbal, Intelligent, Successful

Это характеристики, предпочтительные для терапевтов при оценке пациентов для психотерапии.

Скофилд предположил, что людям с этими чертами будет легче сформировать позитивный терапевтический альянс, что приведет к лучшим результатам.

Почему психологи предпочитают таких клиентов?
Он объясняет это тем, что терапевты предпочитают таких пациентов, чтобы укрепить свою самооценку как успешных и компетентных специалистов.

Поделитесь в комментариях прав ли в вашем случае Скофилд?
Или это точно не про вас?

Куда пропал!?
Про мое отшельничество

Структурно-развивающийся психодинамический подход к депрессии: по мотивам статьи Сидни Дж. Блатта и Патрика Лютена

Работая с депрессией, терапевтические отношения играют ключевую роль как в диагностике, так и в самой терапии. Блатт и Лютен предлагают взглянуть на депрессию через призму эриксоновской модели развития личности.

Для более точной оценки состояния пациента важно учитывать, как в его жизни происходило развитие (две основные линии – межличностные отношения и самоопределение). В норме эти две ветви развития должны сбалансировать друг друга, но сбои в процессе формирования личности могут привести к перекосам.

Так, у одних пациентов депрессия может проявляться в анаклитической форме, где преобладают страх отвержения и ощущения недостатка любви, а у других – в интроективной, с акцентом на собственную недостаточность и чувство вины.

Важно, что терапевтические отношения могут стать индикатором, позволяющим определить тип депрессии.
Пациенты с анаклитической депрессией чаще избегают обсуждения болезненных тем, переключают внимание, тогда как пациенты с интроективной депрессией могут проявлять открытую конфронтацию, обесценивание и агрессию.

Почему это важно для когнитивно-поведенческих терапевтов (КПТ)
Опираясь на подход Блатта, терапевт может глубже понять, какие механизмы задействованы у конкретного пациента: склонен ли он к поиску подтверждения через отношения (анаклитический тип) или к самокритике и стремлению к независимости (интроективный тип).
Это понимание поможет адаптировать интервенции, чтобы улучшить их эффективность, например, путем усиления поддержки в работе с анаклитическими пациентами или более глубокого анализа и работы с когнитивными схемами о собственной недостаточности и самокритикой у интроективных пациентов.

КПТ РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ
Работая с РЛ в КПТ, мы исходим из позиции: что черты личности, убеждения и поведение не являются фиксированными и могут варьироваться по интенсивности на континууме.
Это помогает рассматривать людей не как “монолит”, а как личностей, у которых различные черты могут проявляться в разных степенях выраженности в разные периоды жизни.

А ЧТО ТАКОЕ КОНТИНУУМ?
Сегодня я ностальгирую, вчера я грустил, а завтра я грущу так сильно, что ничего не могу с собой поделать.
Примерно также и личностные черты могут в один момент быть более выраженными, в другие менее.
Расстройство - это когда человек задержался в одной точке, и это мешает в разных сферах его жизни.

Теория Миллона (MCMI)
наглядно помогает понять расстройства на спектре функционирования.

Общительный → Наслаждающийся → Гистрионный
Энергичный → Экзуберантный → Турбулентный
Ассертивный → Эгоцентричный → Нарциссический
Самовозвеличивающий → Коварный → Антисоциальный
Напористый → Унижающий → Садистский
Надежный → Сдержанный → Компульсивный
Неудовлетворенный (недовольный) → Обиженный → Негативистское (Пассивно-агрессивное)
Позволяющий злоупотребления → Оскорбления → Мазохистский
Эксцентричный → Шизотипическое → Шизофреническое
Нестабильный → Пограничный → Циклофреническое
Недоверчивый → Параноидное → Парафреническое

Как понимание ранних травм меняет подход в КПТ
ACEs: Adverse childhood experiences (тяжелый травматический детский опыт)

В последние годы исследования показали, что неблагоприятные детские опыты (ACEs) оказывают серьёзное влияние на физическое и психическое здоровье. Для психотерапевта это значит, что игнорирование таких факторов может привести к неэффективной терапии и ошибочным диагнозам. Доктор Надин Берк Харрис в своём выступлении на TED подробно описала, как эти травмы влияют на развитие мозга, гормональную систему и даже могут сократить продолжительность жизни. Понимание этих механизмов важно для более точной диагностики и лечения клиентов.

Основная идея заключается в том, что терапевты должны учитывать прошлые травмы при сборе психосоциального анамнеза клиента.
Зависимое поведение может быть следствием ACEs, что вызвало нарушения на уровне системы вознаграждения, а не просто плохим копингом.

Понимание влияния ACEs помогает клиницисту не только лучше понять клиента, но и выстроить терапию, опираясь на реальные причины проблемного поведения.

На практике это означает, что КПТ-терапевт должен подходить к работе с клиентами комплексно, уделяя внимание травматическим переживаниям и их последствиям.
Включение таких стратегий, как эмоциональная регуляция и работа с телесными реакциями на стресс, становится необходимым этапом лечения. Это помогает клиентам осознать, что их зависимое поведение может быть способом справляться с последствиями ранних травм, а не просто “плохой привычкой.”

Игнорировать неблагоприятный детский опыт наших клиентов и его влияние на их здоровье — это игнорирование базовых эмоциональных потребностей, это тоже жесткое обращение (игнор).
Только замечая потребности клиентов в валидизации, сочувствии, мы как психологи можем научить их по-новому относиться к себе, регулировать эмоции и выбирать более полезные способы реагирования.

Однако, чтобы стать тем самым "ЗДОРОВЫМ ВЗРОСЛЫМ" КПТ-терапевтом нам важно изучать и постоянно лечить последствия собственных ACEs
https://www.ted.com/talks/nadine_burke_harris_how_childhood_trauma_affects_health_across_a_lifetime?utm_campaign=tedspread&utm_medium=referral&utm_source=tedcomshare

Считаете, что стресс убивает?
Если да — вы в группе риска болезней, вызванных стрессом.
Если нет — даже при большом количестве стресса, риск ниже.
Не сам стресс и не наши реакции, а именно наше отношение к стрессу влияет на здоровье.

Работая с тревожностью в КПТ, важно изучить убеждения клиента о стрессе.
Выявляйте негативные установки, что стресс — враг, и помогайте формировать позитивные.
Стресс может быть полезен: люди, считающие, что стресс помогает справляться с задачами, действительно работают эффективнее. Спортсмены, например, часто выигрывают благодаря волнению перед соревнованиями. Если нет волнения — перегорел.

Мы даже платим за стресс: смотрим триллеры, катаемся на аттракционах, ходим на свидания. Позитивное восприятие стрессовых реакций помогает сердечно-сосудистой системе работать лучше, не изнашивая её.

Социальная поддержка также важна. Многие протоколы лечения тревожности начинают с межличностных проблем.

В общем очень рекомендую видео, которое нам прислал профессор по Этике. Он, кстати изсветный в Калифорнии КПТ-к и Tech консультант.
https://www.ted.com/talks/kelly_mcgonigal_how_to_make_stress_your_friend?utm_campaign=tedspread&utm_medium=referral&utm_source=tedcomshare