"Все по идет по докмеду".

Услышал в очередной раз от пациентов фразу, которая больно резанула:
-"Мы делали все по Докмеду, ничего не принимали, только промывали нос солью".

Ох... Многие хорошие подходы и принципы со временем превращаются в карго-культ, то есть на внешнюю имитацию, не содержащую в себе изначальной сути. Это в некоторой мере произошло и с "Медициной, основанной на доказательствах".
Ведь это не верование. Это принцип, базирующийся на тезисе, что эффективность и риски любого метода или воздействия в медицине могут быть проверены в ряде научных исследований и в случае, если результаты воспроизводятся, можно считать это воздействие или этот метод оправданным для лечения пациентов. Я упростил, но суть примерно такова. Чтобы помочь пациенту и не навредить ему не достаточно верить. Нужно опираться на научный метод многократно повторенный в отношении предлагаемого воздействия.

Очень жаль, что среди пациентов, падких до маркетинговых уловок, часто это словосочетание сводится до тезиса "лучше не делать лишнего". Это такой же симулякр медицины, как и самолет, построенный из пальмовых листьев в надежде, что он принесет в себе полезные товары, если сделать его достаточно похожим на настоящий.

Этот метод, в его прикладном применении, должен помогать докторам и пациентам решать сложные дилеммы относительно неочевидных медицинских ситуаций и помогать находить наиболее эффективное и безопасное решение задачи, стоящей перед пациентом его доктором. А не сводится к отсутствию лишних назначений и анализов.

Не бывает "доказательных" врачей и "недоказательных" лекарств. Бывают опытные и талантливые профессионалы, владеющие современными инструментами выбора медицинских решений, опирающиеся на научный метод. Пора перестать использовать этот термин в качестве лозунга для привлечения пациентов. Одновременно с этим нужно формировать крепкое медицинское сообщество в котором будет стыдно не понимать и не учитывать достижения современной науки и ее прикладные аспекты. Для этого, к слову сказать, доктора не только должны читать "рекомендации". Чтобы оперировать этим инструментом нужно быть эрудированным и многогранным. Доктор не может достичь вершин профессии, не развивая себя как личность.

В очередной раз предлагаю "вернуть" доказательную медицину докторам. ;)

О том, где меня нынче найти

Я веду прием в клинике Наше Время (Ленинский Проспект 103). Очень благодарен руководителям клиники за возможность и уют.
Принимаю, к сожалению, не очень часто, но ко мне вполне можно записаться.

Наконец я стал принимать по одному часу. Раньше это получилось не системно, а иногда и часто, к моему стыду, за счет времени других пациентов, которые вынуждены были меня постоянно жать. Попробовав "сетку" в один час мне уже трудно будет вернуться к прежним 40 минутам. Говорят, что сколько не ставь времени, будет все равно немного не хватать, но вот я за час, кажется, стал успевать все. Это наслаждение! :)

Обязательно напишу мои мысли о структуре консультации и о чем можно говорить с пациентами целый час в интересах и пациента и самого себя.

"Марафон" размышлений о том, почему к одним докторам стоит очередь, а к другим - нет
Часть 1

Почему к одним докторам пациенты ходят годами, присылают им подарки на Новый год и день рождения, а к другим, пусть очень начитанным и эрудированным, - нет? Почему одних запоминают по имени сразу и произносят это имя с трепетом, передают его своим друзьям и родственникам как сокровище, а после консультации других докторов - не могут вспомнить их имя?

Я много размышлял на эту тему. Известно, что пациенты почти никогда не могут оценить собственно медицинскую компетентность доктора. Они могут оценить параметры, которые касаются его навыков общения, человеческие качества, деловые качества (последовательность, четкость и пр.), то есть все то, что лежит за рамками его медицинских знаний и навыков.

Я уже долго собирался написать такой список. Но сегодня я открыл недозаблокированный youtube и увидел, что Ольга Соколова - генеральный директор клиник Скандинавия, записала видео с моими мыслями исключительно последовательно, четко и сформулировав их лучше, чем я. С восхищением делюсь роликом.

Если вы доктор - посмотрите обязательно. Выполнять все эти советы не сложно. Мне нечего добавить или отнять. Я согласен c Ольгой, как говорится, на 146 %.
А если вы пациент - завтра будет репост очень структурной инструкции для вас. ;)

"Марафон" размышлений о том, почему к одним докторам стоит очередь, а к другим - нет
Часть 2

А может ли пациент влиять на результат медицинской консультации?
В видео Ольги, которое я опубликовал вчера говорится о том, что доктор может сделать, чтобы доверие пациента к нему укрепилось. А работает ли в обратную сторону?

Конечно да!

С одной стороны, помочь пациенту - это задача доктора. С другой, от того как сам пациент подготовился ко встрече зависит очень многое. Что именно может сделать пациент - вот размышления Ани Сонькиной в ее канале о медицинской коммуникации.

Добавлю вот что: осознанность с моей точки зрения - главный ключ к успеху любого взаимодействия между людьми. Если каждый пациент перед визитом к доктору проговорит с собой:

- какую задачу нужно решить
- перескажет самому себе как началась болезнь (если к доктору его привела болезнь), как события развивалось, что не устраивает в положении дел сейчас и какого результата хотелось бы добиться
- сформулировать цель, которую пациент может поставить доктору

Все это несколько сложнее, чем кажется в первом приближении. Но такая попытка внести ясность самому себе может очень помочь обеим сторонам. Когда я работал с программистами бок о бок они говорили мне: -"без внятного ТЗ (техническое задание) - результат ХЗ (не требует расшифровки для людей, у которых русский язык родной). Это во многом можно переносить и на отношения доктора и пациента.

Этот способ работает, например, для любых переговоры на которые вы идете. Если вы знаете чего хотите добиться, какой результат будет для вас наилучшим, какой будет приемлемым, то вести разговор значительно проще.

А теперь повышу ставки. Принято считать, что доктор несет ответственность за свои решения в отношении пациента. Потому что он эксперт. А несет ли пациент ответственность за судьбу доктора? Ничего себе вопрос, да? Если пациент ведет с доктором равноправный диалог, подготовился, четко ставит цели, готов принять то, что доктор не знает всего и не может не обладать идеальными навыками, имеет право на ошибку (не на разгильдяйство, а на неверное суждение или на неидеальный мануальный результат), то доктор получит гораздо больше удовлетворения от своей работы, больше поддержки, вдохновения развиваться дальше. Если доктор будет больше любить свою работу он в будущем сможет лучше помочь и вам и другим пациентам...

Понесло меня, да? Но подумайте об этом. Взаимное уважение может быть очень мощной силой меняющей наш мир к лучшему.

Люди любят истории
Часть 1/2

Вчера на конференции я слушал выступление Бхану Пракаша. Бхану родом из Индии, руководит департаментом внутренних коммуникаций в First Abu Dhabi Bank, а до этого работал в Amazon в этой же роли. Его лекция называлась "The power of storytelling".
Я очень люблю и слушать, и рассказывать истории. Через истории с логичным повествованием, главными и второстепенными героями, драматургией гораздо проще доносить информацию. Рассказ Бхану не открыл для меня ничего нового, но вдохновил и побудил к тому, чтоб порассуждать об этом тут.

Storytelling - прием, который все чаще используют маркетологи. Если поискать определение, то первое что попадается - применение этого приема в рекламе.
Но разве разумно сводить такой сильный инструмент только к тому, чтобы что-то продать?

Удивительно, что сторителлинг занимает так мало места в медицине. Казалось бы, рассказать про медицинскую процедуру, операцию, вакцинацию, рассказать про болезни, про лечение, про сложный выбор гораздо проще не через сухой текст описания, а через историю и героя, который прошел через какие-то обстоятельства. Удачных примеров мало. Но давайте сравним два сценария текста, ну например, про астму.

1. Бронхиальная астма - это ... Типичные симптомы астмы ... Обычно диагностика астмы включает в себя ... Лечение астмы ...

2. Прасковья уже несколько месяцев назад заметила, что при ходьбе стало тяжелее дышать, а после поездки на велосипеде и вовсе возникало ощущение, что грудь "как ремнем стянуло". К доктору идти не хотелось, но в какой-то момент стало очевидным, что само это не пройдет, к тому же после перенесенной "Простуды" ощущение стало еще сильнее, а кашель уже две недели не проходил...

Разумеется, второй подход гораздо сложнее в воплощении. Но есть ощущение, что в первом подходе просто больше нет смысла. Все основное про симптомы, болезни, лечение уже написано. Информации очень много. Качественной, лживой, сухой, доступной и недоступной. Люди с большим трудом применяют на себя сухие факты. А историю другого человека - кажется, что ее примерить на себя проще.

В будущем медицинские тексты, особенно в тех клиниках и сообществах, которые ставят гуманизм и эмоциональный комфорт пациентов на первые позиции, обретут форму рассказов. Уверен. Перед моим уходом из Чайки мы начинали такой проект. Обязуюсь перед самим собой и всем миром возродить его и сделать это хорошо. Чуть позже. ;)

Пока готовил этот текст, нашел вот такую книгу. А о том, как истории могут улучшить собственно медицинскую практику - завтра.

Вы, возможно, спросите в шутку, а если рассказчик из Индии выступал на конференции - были ли танцы? А я отвечу совершенно серьезно - да! Сам, как говорится, офигел. :) Но Бхану поднял весь зал и побудил плясать. Во второй половине дня за кофе он спросил меня: -"Владимир, мне так нравится Москва! А куда пойти потанцевать вечером? Посоветуете хороший клуб?" Я был вынужден упасть в грязь лицом и объяснить, что совсем ничего не знаю про танцевальную жизнь столицы.

Похоже то, что в Индии все в любой ситуации танцуют не такой уж и стереотип. ;)

Люди любят истории
Часть 2/2

Продолжим тему историй, но применим storytelling непосредственно к медицинской практике.
Часто ли вы рассказываете истории своим пациентам? А если вы пациент, часто ли есть возможность рассказать свою историю?

Вот один из сценариев, как можно применить рассказ истории в ходе медицинской консультации.
Когда мы доходим до этапа объяснений, особенно если контекст сложный и выбор решения тоже сложный, пациент сомневается, можно сделать вот что:
-"Позвольте рассказать вам историю одного моего пациента, который столкнулся с подобный выбором. У меня есть пациент, его зовут Прокофий (имя можно изменить). У него тоже была ... Для Прокофия было важно ... Учитывая это мы решили с ним поступить так ... Через пару месяцев результат был ... Что вы об этом думаете?"

Погружение в контекст через историю другого человека может быть гораздо понятнее, чем объяснения сути болезни, разных методов лечения и всего такого.

Разумеется я не утверждаю, что нужно все консультации вести так. Конечно же нет. Но как прием и навык storytelling точно имеет место. И такая консультация, особенно если сделать это органично, вовремя, умело - точно сблизит доктора и пациента и произведет впечатление. А важно ли произвести впечатление? Уверен, что это важнейший компонент того самого compliance (приверженность пациента рекомендациям доктора).

Завершу цитатой из книги, которую вчера рекомендовал. Книга довольно простая и банальная, но вместе с тем, она исчерпывающе раскрывает мысль, написанную мной выше. "Люди любят истории".

This book is an attempt to redress some aspects that have been trivialised, forgotten or lost in current medical teaching and practice. The advances of the past century are truly extraordinary but, perhaps in the process, we have lost some of the heart of our profession, literally and metaphorically. The arts of storytelling and listening should be central to current medical practice. They can help to re-establish the links
with our patients, their relatives, our colleagues and students. They can improve the care and understanding we aim to give.

Внутренние коммуникации

Те, кто работал в корпорациях эти слова, как правило, хорошо знают. А для тех, кто не работал в корпорациях они могут звучать загадочно и непонятно.

Если формальное определение заменить на упрощенно-человеческое - это система общения сотрудников в компании. Система - важное слово. Оно (общение) может быть хаотичным (очень часто так и есть), но помимо общения с теми, с кем работаешь в одной смене, над одной задачей еще есть множество важной информации, которая должна поступать каждому сотруднику и от каждого сотрудника.

В идеале, (а мы же тут топим за идеалы, как никак) каждый сотрудник должен понимать:
- Какие цели у компании, к чему она стремится, какими средствами этого добивается. Что будет с ней в ближайшем будущем, куда она должна прийти в далеком будущем.
- Что происходит в компании прямо сейчас. Что позитивного, успешного, а что негативного, неудачного. Какие действия планируется предпринять, чтобы исправить слабые места.
- Какие действия коллег приблизили команду к поставленным целям, а какие отдалили.
Вместе с этим у команды должны быть возможность сообщить и об успехах и о неудачах, ошибках коллегам.

Как и кто должен про все это говорить? Если компания небольшая, то с этим могут и, с моей точки зрения, должны справляться руководители (лидеры) компании. Если в компании много сотен человек, то все становится сложнее и для этого могут потребовать специальные люди. Говорить, писать, спрашивать об этом нужно постоянно. Такого рода общение необходимо для того, чтобы у людей была цель и смысл. Без этих двух компонентов работа быстро станет исключительно личным обогащением каждого из сотрудников и ждать от коллег какой-либо креативности уже не придется.

А где об этом говорить?
В небольших коллективах, вероятно, для этого хватит и совместного чаепития. Но как только всех сотрудников становится невозможно собрать в одной комнате - возникает необходимость в платформах для коммуникации. Самые простые из них - это просто рабочие чаты. Более сложные, которые, вероятно, станут в ближайшие годы повсеместными, обсуждали на Ривелти Конф 2024.
Ревилти - компания, которая, в числе прочего, анализирует рынок платформ для интранета, проектирует и настраивает их под заказчика. И у них есть телеграм-канал, конечно же ;)

Мы с коллегами выбрали для себя и настраиваем интранет на российской платформе. Об этом обязательно подробно расскажу. Это очень удобно даже для самых маленьких компаний.
Термин, который много звучал на конференции - "цифровой комфорт сотрудника".

Сегодня работодателям уже нельзя об этом не задумываться. Настроить среду (платформу), где люди смогут общаться, обсуждать свои задачи, общие цели, культуру и ценности - становится совершенно естественным для компании любого размера.

Туалет в клинике
Выпуск #2

Год назад я написал пост о туалете в клинике. Много раз за этот год мне говорили за него спасибо самые разные люди. Удивительно какая это чувствительная тема. Вот этот пост.

А сегодня в стоматологической клинике увидел прибамбас, который очень украшает любой общественный туалет. Это подъёмник для унитазной крышки. Ручка для сиденья унитаза.

Даже если унитаз с виду чист, не очень хочется трогать ободок рукой. Поднимать ободок ногой - варварство. Брать салфетку и пользоваться ей - можно, но это лишний мусор и лишнее движение.

Дополнительная ручка выглядит красиво, стоит копейки, очень влияет на ощущение, что о госте позаботились.

Что еще должно быть в туалете обязательно? Читайте основной пост и дополняйте.

Фотки в посте ниже

Подводная лодка или авианосец?
Как размер команды влияет на культуру

Я, как и многие, имею противоречивые суждения. С одной стороны, я убеждаю себя и коллег не использовать любую милитаристскую лексику в медицине. Слова вроде «атакует», «попадает в цель», «мишень» вызывают негативные ассоциации и мешают всему, что ассоциируется с гуманизмом. Это не очевидно на первый взгляд, но по этому поводу даже исследования есть убедительные.

С другой - я очень люблю военную историю. Особенно когда рассказчик хороший (к вопросу сторителлинге). Вчера слушал увлекательнейший рассказ историка о битве при Мидуэйе глазами двух капитанов подводных лодок - американца и японца.

Я читал и раньше о том, что культура на больших и малых кораблях сильно отличается, но вчерашний рассказ меня натолкнул на мысль, что это вовсе не только про корабли.

На авианосце служит 2.5-3 тысячи человек или даже больше. Это огромный город, где есть иерархия и где между матросом и капитаном по меньшей мере четыре ступени. Информация там ходит снизу наверх долго и сложно. Доходит с искажениями. В этом смысле авианосец похож на корпорацию. Процессы подчиняются бюрократической логике, а решения иногда преследуют одну цель - чтобы начальник не ругал.

На подводной лодке (речь про годы Второй Мировой) служит 50-80 человек. Каждый из этих людей знает всех других почти как родственников. Каждый из них на виду. И каждый знает чего ждать от соседа. Команды лодок - это стая или племя. Опытные адмиралы знали, что состав экипажа лодки, которая уже была в походе, лучше не менять без крайней нужды. Тогда как команды авианосцев менялись постоянно и неизбежно.

Несмотря на то, что большие корабли выполняют куда более сложные задачи, эффективность работы каждого участника на них существенно ниже, сильно ограниченна инструкциями. В такой среде гораздо меньше места для проявления отваги, смекалки, нестандартных решений.
В небольших командах, напротив, расцветают индивидуальные таланты, качества, которые позволяют найти выходы из ситуаций инструкциями не описанные, ответственность за общее дело и судьбу каждого из «соплеменников».

Авианосец подчиняется береговому командованию и четко следует плану. Экипаж лодки часто оказывается сам по себе имея только цель, но не имея никаких вводных о том как этой цели достичь.

Как для флота необходимы и большие и малые корабли, так и для экономики необходимы и малые и большие организации. Однако важно знать к какому типу организация будет относится. Сделать качественный переход от «племени» к корпорации без потери изначального замысла очень сложно и есть множество примеров когда на этом этапе организации разваливались.
Вместе с тем, далеко не всегда масштабирование вынуждает перестраивать лодку в авианосец. Иногда можно построить 2, потом 3 лодки. Капитаны их будут автономны, возможно, будут ставить интересы экипажа выше замыслов «берега», будут конкурировать друг с другом, но если изначально позволяют их талант и способности, сохранят самобытность, нестандартное мышление, умение экипажа выкладываться на 110%.

А где хочется быть вам? К какой культуре принадлежать? На большом или на малом «корабле»? В «племени» или в корпорации?

А можно ведь написать:
-«Нам очень нужна уборщица. Приходите к нам. Мы не только будем регулярно платить и обеспечим достойные условия, но и поможем решить некоторые медицинские вопросы.»

Ну или короче: «Мы очень ищем уборщицу»

Не хватает нам человечности

Есть особенная магия в чертежах и строительных планах. Особенно когда чертежи на бумаге и цветные. Это мой фетиш.
Есть особый кайф в том, чтобы придумывать как построить тут или иной "узел", как решить ту или иную инженерную задачу.
Есть особое удовольствие смотреть за тем, как люди из разных специальностей вместе договариваются о том, как соединить блоки их работ, чтобы все сошлось.

Наконец! )

Клиника - "космический корабль". Точно?

Космическую тематику нередко пытаются сделать элементом дизайна клиник. Типа очень чисто, технологично, ничего лишнего, очень надежно. Вероятно в таких белых стенах и холодном освещении пытаются увидеть вот такие ассоциации создатели.

Еще часто говорят про нашпигованность оборудованием - "У них там настоящий космический корабль". Комплимент ли это?

В реальности никаких космических кораблей пока нет. Во всяком случае с такими вот белыми широкими коридорами. Космические корабли сегодня - это маленькие коморки запечатанные в металлический саркофаг.

Все произведения про космические корабли, которые я смогу вспомнить заканчиваются трагедией или драмой. Все в книжной фантастике или кино про космические перемещения - это всегда про ужас, одиночество, безысходность, поломки, неудачу.

Точно ли стоит делать из клиники "космический корабль"? Я полагаю, что гораздо симпатичнее, когда клиника похоже на уютный и ухоженный дом, ну или хорошее кафе или гостиницу. Никакого противоречия с безопасностью тут нет.

Дело вкуса? Да! Однако ассоциации могут работать и работают глубже, чем это лежит на поверхности.

Процессы и культура
На примере ошибки в технике вакцинации

Ситуация: мне пишет Прокофий (имя, разумеется, изменено), которому в другой стране выполнили вакцинацию. В дельтовидную мышцу (AKA "в плечо"). Прокофий заметил, что игла при вакцинации была под углом примерно 45% к поверхности кожи. Это его насторожило, потому что раньше он имел опыт с инъекциями и читал, что при внутримышечной инъекции игла располагается под углом 90о к коже, а при подкожной инъекции - под острым углом. В инструкции к препарату написано, что выполнять ее следует строго внутримышечно.
-"Что делать? Как быть?", спрашивает Прокофий.

Доктор в клинике, где разворачивалось действие, уверен, что все ок и ответил что-то вроде "Не выдумывайте". Нигде не написано что будет если препарат попадет под кожу. Сработает ли вакцина? Делать ли повторно? Препарат дорогой, да и можно ли просто ввести еще одну дозу? Когда, если можно? Ответов на эти вопросы нет и сомнение останется. Мне интуитивно кажется, что все будет ОК и вакцина сработает, но подкрепить мне мою интуицию, увы, нечем.

По мне - это прекрасная иллюстрация того, чем может и должен заниматься медицинский менеджмент в клиниках. Сейчас модно говорить о том, что нужно "выстроить процессы". А что это означает на самом деле? Часто под этим понимают инструкции (не всегда хорошо написанные, вернее почти никогда) и систему контроля и штрафов. Работает ли это? Я не видел удачных примеров выстраивания "процессов" через наказания и страх. Если медсестры и доктора не понимают зачем все это и если они не разбирают вот такие примеры, то они все равно будут делать то, что делают ради того, чтобы "не получить по голове" а не ради того, чтобы Прокофий не переживал и не мучался сомнениями.

Многие доктора и медсестры вообще не ставят себя на место пациента, который прекрасно может видеть все эти безобразия. Я, например, лежал однажды хирургическом отделении, где никто не мыл руки и не надевал перчатки. Имел ли я возможность указать на это? Конечно нет. Беспокоило ли меня это? Черт подери, мне там делали операцию. Сложно представить себе человека с меньшим уровнем тревоги, чем я, но даже мне было не по себе.

Я убежден, что единственно верный, и вместе с тем, самый сложный путь избегать такой вот откроенной "угарной лажи" - это постоянно говорить с коллегами с позиции того, а как себя чувствует пациент. Среди наших пациентов есть люди с обсессиями, с гермофобией (боязнью микробов), с повышенной тревогой. Они все видят. Но редко говорят. Скорее всего после такого они не придут к вам, а может быть и вовсе не пойдут в клинику, даже когда будет повод. Небрежность может наносить нешуточный ущерб пациентам, сопоставимый с насилием.

Инструкции нужны, но должны быть написаны для людей, а не для машин. Контроль выполнения инструкций должен быть не через наказания, а через формирование общих принципов и объяснения последствий халатности. Если коллега не понимает этого, то проще расстаться как можно скорее. Несмотря на дефицит профессионалов в медицине, я уверен, тут должны работать только люди, способные оценить важность такого рода правил.