Доброго начала рабочей недели, коллеги! А тем, кто не на работе 🏖 просто доброе утро и хорошего отдыха!

Очевидно, что для активного и продуктивного обсуждения вам явно не хватает данных дополнительного обследования. И мы готовы вам их предоставить 🩺🩸🩻

Давайте обследуем нашу пациентку тщательнее. Назначайте, пожалуйста, дополнительные методики, активно участвуя в голосовании ниже

🆘️ Если у вас есть вопросы, на которые вы хотели бы получить ответы от "Рациональной медицины" - смело направляйте их сюда: @ratiomedicineONLINE 👍🏻

🚨 Онлайн-консультации - здесь же

Уважаемые коллеги, считаю нужным обсудить кейс и резюме к нему

Нашему вниманию был представлен "сосудистый" больной, которого беспокоила одышка и дневная сонливость, подъемы АД и эпизоды аритмии. Про давление и аритмию он знал давно, более того, они ранее привели к ТИА. Почему "они"? Потому что, несмотря, на факт гипертонического криза, нельзя исключить и кардиоэмболический генез инсульта на фоне пароксизмальной ФП. Итак, держим в голове анамнез лакунарного или кардиоэмболического инсульта и стратифицируем риск пациента как большая вероятность сценария повторного цереброваскулярного события, а, значит, кроме всего прочего, пациенту особенно нужна церебропротекция

Я считаю, что основной синдром, который обуславливает тяжесть состояния больного, - это тяжелое ожирение: а) повсюду висцеральный жир (сердце ожирелое, в почках утолщен паранефрий, в печени - стеатоз), б) запущены механизмы асептического воспаления, тромбообразования, инсулинорезистентности, многофакторной ишемии, в) в процесс включаются почки, все идет в сторону осложненного диабета, г) с ожирением связан СОАС, храп, варикоз, проявления НК. Именно от жира пациент и погибнет когда-то, а сейчас он пиквик, плохо спит, быстрого сна больше, т.к. постоянно просыпается, - именно поэтому утомляемость и слабость, одышка и аритмия, нарушения вариабельности ЧСС и АД. Скоро еще и поведенческие расстройства появятся. Гипогонадизм уже точно заработан, а это тоже повышение риска ССЗ. На УЗДГ, наверняка, найдем бляшки. И все это у молодого 46-летнего мужика. Нужно срочно уменьшать вес, поэтому без диетолога, андролога, эндокринолога, метформина, тестостерона и других способов здесь просто никак. Сколько всего здесь нового интересного из медикаментов появляется, - просто песня! Конечно же, сипап-терапия тоже поспособствует этому
🔻

Немного скажу про текущую терапию

Наверное, с ней можно согласиться, но я бы дал побольше розувастатина в ФК с эзетимибом (40 мг/10 мг), а вместо бисопролола назначил бы метопролола сукцинат (75-100 мг), он больше изучен при ФП и лучше контролирует ЧСС при нарушениях ритма. Периндоприл, амлодипин и индапамид надо давать в высоких дозах, тк у пациента ИМТ 44 кг/м2 - низкие дозы липофильных веществ бессмысленны, т.к  они растворятся в липидах и уйдут в жировую ткань. Снизить давление ещë поможет дапаглифлозин, - я почти уверен, что его тоже назначит эндокринолог

Отдельно скажу про индапамид. С предысторией. До индапамида был хлорталидон и исследование ALLHAT - 33 000 пациентов. В нем изучался хлорталидон, лизиноприл, амлодипин и доксазозин. Последний всем проиграл, первый - всех победил, показал кардио- и церебропротекцию. Важно! В этой работе храп считался одним из ключевых факторов риска ССЗ, поэтому мы сегодня иногда слышим фразу - "есть храп, - назначь хлорталидон". Т.к. индапамид во многом унаследовал химизм и эти свойства, то может быть полноценной заменой хлорталидона в терапии нашего больного

Периндоприл с индапамидом улучшат прогноз больного через уменьшение белка в моче (исследование ADVANCE) и усилят профилактику повторного ОНМК (исследование PROGRESS), а амлодипин добавит церебропротекцию (исследование ASCOT)

Можно было бы, конечно, назначить азилсартан с хлорталидоном, но его бы: а) не хватило для достижения целевого АД (120-129/70-79 мм рт. ст., б) да и нет у азилсартана такой базы по прогнозам и органопротекции, как у липофильных иАПФ. Однако будь пациент без ФП и ТИА, я бы начал лечение лет пять-семь назад именно с ФК азилсартана и хлорталидона, тогда это было бы самое то, - инсульта могло бы не случиться, но сейчас уже поздно

С ривароксабаном согласен, -  принимать его нужно постоянно, в полной дозе (20 мг в сутки), никаких кровотечений не надо бояться, а если боитесь - не будьте голословны, а ищите его возможный источник или предпосылки. Лично я их не вижу. ТИА было уже давно, давление нормализуем, тяжелой патологии почек нет

Здоровья вам и вашим больным!

Спасибо всем, кто проконсультировал пациента!

Благодарю моих коллег по Рациональной медицине! Готовим новый кейс

И помните, что терапевт - это #самый_главный_врач

Дорогие коллеги!

🌼 Разрешите поздравить вас с женским праздником! 🌼

Благодаря вам каждое наше мероприятие - это праздник улыбок и тепла! Именно вы создаете атмосферу уюта, добра и заботы дома, на работе и на наших тренингах! Только ради того, чтобы полюбоваться вами - хочется пересматривать фото и видео с наших встреч снова и снова! 💐

Я желаю всем вам здоровья, ярких впечатлений от жизни, успехов и процветания! Я уверен, что весна 2024 станет настоящей солнечной и цветущей весной во всех отношениях! ❤️

Скотников Антон Сергеевич