Продолжаем читать октябрьский Pediatrics in Review: гипопигментные и беспигментные пятна

📖 Kingston P., et al. Common Causes of Hypopigmentation in Children. Pediatr Rev, 2025; 46 (10): 545-556.

Шикарный обзор с напоминанием о дифференциальном диагнозе гипопигментных и беспигментных пятен на коже у детей.

Несколько фотографий из статьи, слева-направо, сверху-вниз:

(1) Витилиго — полностью беспигментные пятна с чёткими границами, без чешуек, может начинаться в любом возрасте, предположительно связано с аутоиммунной деструкцией меланоцитов, лечение первой линии для большинства пациентов топические глюкокортикостероиды или топические ингибиторы кальциневрина

(2) Витилиго с островками репигментации

(3) Сегментарное витилиго — витилиго, ограниченное одним сегментом тела

(4) Поствоспалительная гипопигментация у ребёнка с атопическим дерматитом — после начала лечения атопического дерматита топическими глюкокортикостероидами эритематозные элементы проходят и на их месте остаются гипопигментные пятна, гипопигментация обычно проходит в течение 4-6 месяцев, нередко ошибочно принимается за нежелательный эффект топических глюкокортикостероидов

(5) Поствоспалительная гипопигментация после линейного лишая — поствоспалительная гипопигментация может быть после любого воспалительного дерматоза

(6) Белый лишай — округлые и овальные гипопигментные пятна с нечёткими границами, чаще всего на коже лица, предплечий и голеней, часто с мелкими чешуйками, обычно самопроходящий воспалительный дерматоз неясной этиологии, лечение первой линии для большинства пациентов — эмоленты и солнцезащитные средства

(7) Разноцветный лишай — поверхностная грибковая инфекция, вызываемая дрожжевыми грибами рода Malassezia, наиболее часто локализуется на коже верхней половины спины и груди, шеи, плечей, в педиатрической практике в основном у подростков, множественные округлые и овальные гипопигментные и гиперпигментные пятна, часто золотисто-оранжевое свечение в лампе Вуда, лечение первой линии для большинства пациентов — топические противогрибковые средства

(8, 9, 10) Пигментный мозаицизм — большинство «родимых пятен» связаны с соматическими мутациями, которые приводят к изменению экспрессии генов, регулирующих синтез меланина, в зависимости от того, на каком этапе развития возникает соматическая мутация, возможны изолированные округлые или овальные гипопигментные пятна, сегментарные пятна, пятна расположенные вдоль линий Блашко, в основном присутствуют с рождения или становятся заметны после первого солнечного сезона

(11) Беспигментный (такое название, хотя на самом деле не беспигментный, а гипопигментный) невус — распространённый вариант «родимого пятна», связанного с пигментным мозаицизмом, округлое, овальное или неправильной формы гипопигментное пятно с чёткими границами

(12) Множественные мелкие гипопигментные и почти беспигментные пятна с чёткими границами у ребёнка с туберозным склерозом, наиболее часто бывают на коже туловища и ягодиц

Занудная педиатрия для педиатров

Продолжаем читать октябрьский Pediatrics in Review: девочка с отёками и кожной сыпью

📖 Waichenberg L., et al. A Toddler with Anasarca. Pediatr Rev, 2025; 46 (10): e37-e40.

Осторожно, спойлер.

Ранее здоровая 2-летняя девочка с отёками нижних конечностей и увеличением массы тела на 4,5 кг за последнюю неделю.

Симптомы появились на следующий день после вакцинации против коклюша, дифтерии, столбняка, гепатита В, полиомиелита и инфекций вызываемых гемофильными палочками типа b, против пневмококковой инфекции и против гриппа. Ранее вакцинация не проводилась.

Через неделю появились пятнистые высыпания на коже щёк, носа и рук. Появились затруднения с ходьбой и подъёмом рук. Умеренные кашель и насморк.

При осмотре температура тела 38,0°С, ЧСС 159 в минуту, симметричный отёк нижних конечностей, эритематозные пятнисто-папулёзные высыпания на коже щёк, переносицы и кистей.

Лабораторно гипоальбуминемия 26 г/л, трансаминаземия (АЛТ 251 Ед/л, АСТ 135 Ед/л), повышенный NT-proBNP до 357 пг/мл. Нормальная эхокардиография. По УЗИ почек умеренный гидронефроз правой почки.

В ОАМ положительные нитриты и бактерии, отрицательная лейкоцитарная эстераза, протеинурии не было. В посеве мочи выделена E. coli более 10⁵ КОЕ/мл. ПЦР отделяемого носоглотки: обнаружена РНК респираторно-синцитиального вируса и риновируса/энтеровируса.

Девочка госпитализирована. Инфекцию мочевых путей полечили цефалексином. После внутривенного введения альбумина и фуросемида отёки прошли. Девочка выписана.

В течение недели отёки вернулись и были на лице, животе и нижних конечностях. Трудности с ходьбой нарастают. При осмотре генерализованные отёки, эритематозные пятнисто-папулёзные высыпания на коже вокруг век, щёк, переносицы, рук и ног. Значительная слабость при подъёме рук и ног.

Лабораторно вновь гипоальбуминемия, трансаминаземия без протеинурии. Нормальный СРБ. Увеличенная КФК до 1170 Ед/л. Положительные антиядерные антитела в титре 1:320. МРТ таза и нижних конечностей: миозит и отёк мягких тканей.

Кожные высыпания, околоногтевая эритема, мышечная слабость, увеличение КФК и МРТ-картина миозита соответствовали диагнозу ювенильного дерматомиозита.

Отёки — нечастая манифестация ювенильного дерматомиозита и предположительно связаны с комплемент-опосредованным повреждением эндотелия сосудов и увеличением сосудистой проницаемости.

Ювенильный дерматомиозит — хроническое аутоиммунное заболевание с началом в детском возрасте. Триггером заболевания чаще всего бывает инфекция у генетически предрасположенных лиц. Средний возраст начала заболевания — 7 лет, у девочек раньше чем у мальчиков. В 2 раза чаще бывает у девочек.

Частые симптомы — прогрессирующая слабость мышц проксимальных отделов конечностей и увеличение КФК, гелиотропная сыпь, папулы Готтрона.

Гелиотропная сыпь — периорбитальные кожные высыпания лилово-красного цвета с отёчностью век. Папулы Готтрона — папулёзные кожные высыпания лилово-красного цвета над мелкими суставами пальцев кистей.

Антиядерные антитела определяются в более 80% случаев.

Подозревают ювенильный дерматомиозит обычно у детей с мышечной слабостью в контексте системных симптомов.

Девочка повторно госпитализирована. Получила пульс-терапию внутривенным глюкокортикостероидом с последующим переходом на пероральный глюкокортикостероид с постепенной его отменой. Начато лечение метотрексатом.

Отмечалось значительное улучшение отёков и кожных высыпаний, однако сохранялась значительная мышечная слабость. К лечению были добавлены внутривенный иммуноглобулин каждые 4 недели, физическая терапия. Мышечная сила полностью восстановилась.

Занудная педиатрия для педиатров

Продолжаем читать октябрьский Pediatrics in Review: аминогликозиды

📖 Qureshi N., Rathore M. Aminoglycosides. Pediatr Rev, 2025; 46 (10): 589–592.

Короткий обзор с напоминанием об аминогликозидных антибиотиках.

Аминогликозиды получены из бактерий актиномицет родов Streptomyces (имеют в названии суффикс -mycin) и Micromonospora (имеют в названии суффикс -micin).

Распространены в парэнтеральных формах (гентамицин, амикацин, тобрамицин) и формах для местного применения (неомицин, тобрамицин). Стрептомицин и канамицин (парэнтеральные формы) в связи с высокой токсичностью применяются только по очень ограниченным показаниям. Паромомицин (пероральные и топические формы) используется для лечения некоторых инвазий, вызванных протистами.

Аминогликозиды — антибиотики с выраженной бактерицидной активностью. Механизм действия — нарушение синтеза белка. Связываются с 16S рРНК в 30S субъединице бактериальной рибосомы. Приводят к ошибкам чтения при трансляции мРНК и синтезу «неправильных» белков, что ведёт к гибели бактериальной клетки. Эффект дозозависим.

Синергическое действие с бета-лактамами и другими антибиотиками, которые нарушают бактериальную клеточную стенку и улучшают проницаемость её для аминогликозидов. Высокоэффективны против грамотрицательных бактерий. Для эффективности против грамположительных бактерий может быть необходимо одновременное использование антибиотиков, которые нарушают их клеточную стенку (бета-лактамы, ванкомицин).

Чтобы проникнуть внутрь бактериальной клетки используют кислород-зависимую транспортную систему, поэтому неэффективны против анаэробных бактерий.

Аминогликозиды — крупные полярные молекулы, поэтому при пероральном применении очень плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта, при парэнтеральном применении плохо проникают в бронхиальную слизь и центральную нервную систему.

В высоких концентрациях накапливаются в почечных канальцах и клетках внутреннего уха. Отсюда нефро- и ототоксичность. Нефротоксичность часто обратима. Ототоксичность часто необратима.

Применяются в парэнтеральных формах в комбинации с другими антибиотиками для эмпирического лечения неонатального сепсиса, вызванного грамотрицательными бактериями тяжёлого сепсиса, осложнённых интраабдоминальных инфекций, инфекционного эндокардита. Гентамицин — аминогликозид первого выбора, амикацин — аминогликозид второго выбора, для лечения инфекций, вызванных устойчивыми к гентамицину бактериями.

Применяются для лечения инфекций у пациентов с муковисцидозом в ингаляционных и парэнтеральных формах. В сравнении с другими аминогликозидами, тобрамицин обладает наибольшей активностью против синегнойной палочки Pseudomonas aeruginosa, частым возбудителем инфекций у детей с муковисцидозом.

Стрептомицин — наиболее активный аминогликозид против возбудителя туберкулёза Mycobacterium tuberculosis. Амикацин — наиболее активный аминогликозид против нетуберкулёзных микобактерий Mycobacterium avium–intracellulare.

В качестве монотерапии парэнтеральные формы могут использоваться для лечения чумы и туляремии. Для лечения бруцеллёза используются в комбинации с другими антибиотиками.

Паромомицин используется в пероральных формах для лечения кишечного амебиаза и криптоспоридиоза, в топических формах для лечения кожных форм лейшманиоза.

Ушные капли с аминогликозидами (неомицин, гентамицин) широко используются для лечения острого наружного отита. Предпочтительно не использовать их у пациентов с нарушением целостности барабанной перепонки в связи с риском ототоксичности.

Глазные капли с аминогликозидами (тобрамицин) широко используются для лечения острого бактериального конъюнктивита.

Топические формы аминогликозидов (неомицин) могут использоваться для лечения некоторых бактериальных кожных инфекций. Неомицин нередко вызывает контактный аллергический дерматит.

Предпочтительно не использовать парэнтеральные аминогликозиды у пациентов с миастенией, поскольку они могут усиливать нервно-мышечную блокаду.

Занудная педиатрия для педиатров

Что интересного в The New England Journal of Medicine: девочка с болями в руке и груди

📖 Carter L., et al. An 11-Year-Old Girl with Chest Pain and Bone and Liver Lesions. N Engl J Med, 2025; 393 (11): 1118-1127.

Осторожно, спойлер.

Девочка 11 лет. Заболела 7 дней назад. Была тошнота, рвота, боли в животе, боли в области правого предплечья, локтя, плеча, в области грудины. Лихорадки не было.

В течение нескольких дней тошнота, рвота и боли в животе прошли. Однако боли в правой руке и груди нарастали.

При осмотре болезненность при пальпации правого предплечья и плеча. Остальной осмотр непримечателен. АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, электролиты в пределах нормы. ЭКГ без особенностей.

Рентгенография груди и правой верхней конечности без особенностей.

УЗИ: два увеличенных лимфоузла в локтевой области, гипоэхогенный очаг с чёткими границами около 9 мм в правой доле печени.

МРТ: гиперинтенсивный очаг на Т2 в области головки правой плечевой кости, гиперинтенсивный очаг на Т2 с замещением костного мозга грудины и вовлечением окружающих тканей, два мелких гиперинтенсивных на Т2 очага в правой доле печени.

Госпитализирована. Осмотр непримечателен.

Истории повышенной кровоточивости, ночной потливости, потери массы тела, снижения аппетита, необъяснимых кожных высыпаний, лихорадок не было. С раннего возраста атопический дерматит, было несколько успешно полеченных стафилококковых инфекций кожи. Других болезней, за исключением обычных детских инфекций, не было. Вакцинирована по возрасту. Лекарств не принимает. Проживает с мамой и бабушкой. Недавно взяли котёнка. Других домашних животных нет. За пределы места проживания не выезжала. Небезопасной пищи не употребляла.

Серология на ВИЧ-инфекцию, Toxoplasma gondii отрицательные. В ОАК микроцитарная анемия (гемоглобин 103 г/л, MCV 71,4 фл) с умеренным тромбоцитозом (467х10⁹/л). Гипоальбуминемия (24 г/л). Увеличение воспалительных маркеров: СРБ 40,1 мг/л, ферритин 320 мкг/л. Электролиты, креатинин, мочевина, КФК, АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин, тропонин, КНТ, ОЖСС в пределах нормы.

В статье подробно описан обширный дифференциальный диагноз, который включал онкологические, воспалительные и инфекционные заболевания.

ИФА против Bartonella henselae: IgM 1:20, IgG 1:4096. Установлен диагноз бартонеллёза.

Возбудитель заболевания — грамотрицательная бактерия Bartonella henselae. Наиболее высокая распространённость инфекции среди котят первого года жизни. Между кошками инфекцию переносят блохи. Человек в основном приобретает инфекцию через кошачьи царапины и укусы.

Наиболее распространённая форма бартонеллёза — болезнь кошачьих царапин, которая проявляется воспалительным очагом в месте царапины, за которым следует регионарный лимфаденит.

У 5-20% детей симптомы могут включать поражение глаз, нервной системы, печени и селезёнки, костей, лихорадку.

В связи с ограниченной доступностью лабораторной диагностики большинство случаев не диагностируется. У иммунокомпетентных лиц заболевание проходит самостоятельно в срок до нескольких месяцев. Антибактериальная терапия может сокращать длительность болезни.

Девочка получила 28-дневный курс доксициклина и рифампина.

Через 28 дней костных болей не было. Никаких новых симптомов не было. Лабораторно нормализация воспалительных маркеров. Сохранялась лёгкая микроцитарная анемия. ИФА против Bartonella henselae: IgM отрицательный, IgG 1:4096. АЛТ и АСТ в норме. Результаты иммунологического обследования (включая иммуноглобулины, субпопуляции лимфоцитов, антитела против вакциноуправляемых инфекций) были нормальными.

На МРТ увеличение размеров очагов в печени, два очага в селезёнке, новые очаги в бедренных и большеберцовых костях, костях запястья, эпифизе правого плеча.

Начат 6-месячный курс азитромицина и рифампина. Далее девочка так и оставалась бессимптомной.

Родителям сообщили, что почти все иммунокомпетентные дети с любыми формами бартонеллёза в итоге полностью выздоравливают даже и без антибактериальной терапии, рецидивы бывают редко.

Занудная педиатрия для педиатров

Красивая фотография в The New England Journal of Medicine: ветряная оспа у взрослого

📖 Not van O., Rauwerdink D. Primary Varicella Infection. N Engl J Med, 2025; 393 (11): e18.

Течение многих инфекционных заболеваний может отличаться в разных возрастных группах.

Ветряная оспа у взрослых в сравнении с детьми протекает в среднем с более выраженными симптомами и более высоким риском осложнений, таких как пневмония или энцефалит.

Ранее здоровый мужчина 44 лет в течение 4 дней имеет зудящие кожные высыпания и в течение 2 дней лихорадку и недомогание.

Высыпания сначала появились на коже волосистой части головы, затем в ближайшие сутки распространились по всему телу.

Ранее ветряной оспой не болел, вакцинация против ветряной оспы не проводилась.

При осмотре распространённые папулёзные, везикулёзные и пустулёзные высыпания на коже спины, груди, конечностей, лица и волосистой части головы. Высыпания полиморфные — различных размеров, на разных этапах развития. Отдельные кратеровидные элементы с некрозом в центре (жёлтая стрелочка).

Лабораторно умеренное увеличение трансаминаз. В содержимом везикул методом ПЦР обнаружена ДНК вируса ветряной оспы.

Установлен диагноз ветряной оспы. Лечение пероральным валацикловиром. Заболевание прошло в ожидаемые сроки. Через 4 недели оставалась только поствоспалительная гиперпигментация.

Занудная педиатрия для педиатров

Что интересного в Pediatrics: лихорадящие младенцы возраста 61-90 дней

📖 Aronson P., et al. Prediction Rule to Identify Febrile Infants 61–90 Days at Low Risk for Invasive Bacterial Infections. Pediatrics, 2025; 156 (3): e2025071666.

Среди лихорадящих младенцев возраста младше 90 дней, которые обращались в отделения неотложной помощи:

а) большинство имели самопроходящие вирусные инфекции,

б) около 5-8% имели инфекцию мочевых путей,

в) около 2-3% имели инвазивную бактериальную инфекцию (бактериемия, менингит и прочие).

Отличить младенцев первых месяцев жизни с инвазивной бактериальной инфекцией от остальных лихорадящих младенцев чрезвычайно сложно, поэтому чтобы не пропустить детей с серьёзными инфекциями, многих из них приходится госпитализировать, обследовать и лечить.

В этой работе пытались ретроспективно обнаружить способ, который позволял бы идентифицировать среди лихорадящих младенцев возраста 61-90 дней детей с низким риском инвазивной бактериальной инфекции.

Самой оптимальной предсказательной способностью для идентификации младенцев низкого риска, для которых были доступны лабораторные данные, у них обладал прокальцитонин 0,24 нг/мл и менее в комплекте с нейтрофилами 10,71х10⁹/л и менее: чувствительность 100% (95%-ный ДИ 87,2-100%) и специфичность 65,8% (95%-ный ДИ 63,0-68,5%).

Всего в работу было включено 4952 лихорадящих младенца возраста 61-90 дней, из них для 1207 были доступны лабораторные данные:

а) с инвазивной бактериальной инфекцией: 27 из 1207 (2,2%),
б) без инвазивной бактериальной инфекции: 1180 из 1207 (97,8%).

По уровням прокальцитонина и количества нейтрофилов было такое распределение:

1. Лихорадящие младенцы возраста 61-90 дней с прокальцитонином выше 0,24 нг/мл:

всего: 407 из 1207, из них:
а) с инвазивной бактериальной инфекцией: 24 из 407 (5,9%),
б) без инвазивной бактериальной инфекции: 383 из 407 (94,1%).

2. Лихорадящие младенцы возраста 61-90 дней с прокальцитонином 0,24 нг/мл и ниже и нейтрофилами выше 10,71х10⁹/л:

всего: 24 из 1207, из них
а) с инвазивной бактериальной инфекцией: 3 из 24 (12,5%),
б) без инвазивной бактериальной инфекции: 21 из 24 (87,5%).

3. Лихорадящие младенцы возраста 61-90 дней с прокальцитонином 0,24 нг/мл и ниже и нейтрофилами 10,71х10⁹/л и ниже:

всего: 776 из 1207, из них
а) с инвазивной бактериальной инфекцией: 0 из 776 (0,0%),
б) без инвазивной бактериальной инфекции: 776 из 776 (100,0%).

Очень интересная тема. Далее хочется проспективных исследований для валидации полученного способа идентификации младенцев низкого риска.

Способа идентификации детей низкого риска на основе СРБ получить не удалось, поскольку он не обладал достаточной способностью классифицировать лихорадящих младенцев.

Занудная педиатрия для педиатров

Это я нарисовал диаграмму по данным из статьи выше

Розовеньким цветом — младенцы без инвазивной бактериальной инфекции (всего 1180)

Жёлтеньким цветом — младенцы с инвазивной бактериальной инфекцией (всего 27)

Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда

У вас на приёме подросток с лихорадкой и болями в горле в течение 2 дней и положительным результатом экспресс-теста на стрептококк.

На основе данных анамнеза, осмотра и положительного результата экспресс-теста вы устанавливаете диагноз острого стрептококкового тонзиллофарингита и определяете наличие показаний для антибактериальной терапии.

В карте пациента вы замечаете отметку об аллергии на антибиотики пенициллинового ряда. Подросток говорит, что эта отметка стоит в его карте сколько он себя помнит.

По телефону он звонит своей маме. Она сообщает, что в возрасте 2 лет у ребёнка был острый средний отит. Выписали антибиотик. Были кожные высыпания и понос. Они были вынуждены прекратить приём антибиотика и принимали пероральное антигистаминное средство. Мама уже не помнит точное название антибиотика и через какое время после его приёма возникла сыпь и как она выглядела. Другой аллергии у ребёнка не было.

Какой антибиотик вы выберите для лечения текущего заболевания? Почему? Что делать дальше с этой отметкой об аллергии? (однозначно правильного ответа не существует, не стесняйтесь)

Что интересного в The New England Journal of Medicine: аллергия на антибиотики пенициллинового ряда

📖 Aronson P., et al. Allergy or Assumption of Allergy: When to Test for a Penicillin Allergy. N Engl J Med, 2025; 393 (13): 1340-1342.

Двум экспертам представили клиническую ситуацию, которая описана выше, и попросили ответить на этот вопрос, основываясь на литературных данных, клинических руководствах и собственном опыте.

Первый ответил: рекомендовать непенициллиновый антибиотик и направить к аллергологу.

Второй ответил: рекомендовать пенициллиновый антибиотик, принять первую дозу в моём присутствии, наблюдать в течение часа и продолжить лечение если не случилось нежелательных реакций.

Пациентов, про которых считают, что у них есть аллергия на пенициллины намного больше, чем пациентов у которых на самом деле она есть.

Пенициллины — одни из самых безопасных и широко применяемых в клинической практике антибиотиков. Отсутствие возможности их применять приводит к более высоким рискам нежелательных реакций или меньшей эффективности при применении антибиотиков других групп.

Большинство пациентов получает метки об аллергии на антибиотики когда врачи принимают за аллергию распространённые вирусные экзантемы.

Кожные высыпания, связанные с реакциями гиперчувствительности замедленного типа (в основном пятнисто-папулёзные высыпания) развиваются примерно у 5-12% пациентов, которые принимают пенициллины. Большинство таких реакций не представляют опасности, самостоятельно разрешается, но серьёзные и жизнеугрожающие реакции замедленного типа иногда тоже бывают. Некоторые врачи продолжают лечение и несмотря на такие реакции, если до окончания лечения осталось не более 3-5 дней, отсутствуют буллёзные элементы, язвы в полости рта или очаги десквамации кожи.

У части пациентов с такой меткой действительно возможно развитие IgE-опосредованных реакций немедленного типа (в основном крапивница, ангиоотек, анафилаксия). Часть таких пациентов имеет перекрёстные реакции с цефалоспоринами.

Самым достоверным способом определения аллергии на пенициллины у пациентов низкого риска является двойная слепая провокационная проба (но её почти нигде не делают). При проведении такой пробы только примерно у 2% пациентов с меткой об аллергии воспроизводилась аллергическая реакция немедленного типа и только примерно у 2% пациентов воспроизводилась реакция гиперчувствительности замедленного типа.

При проведении кожных проб часто бывают ложноположительные результаты.

Существуют шкалы, которые помогают предсказывать вероятность реакций у пациентов с такими метками, в частности шкала PEN-FAST:

а) 5 лет и менее с момента реакции: 2 балла,
б) анафилаксия, ангиоотек или тяжёлая кожная реакция: 2 балла,
в) необходимость лечения в связи с реакцией: 1 балл.

0 баллов: риск менее 1%,
1-2 балла: риск около 5%,
3 балла: риск около 20%,
4-5 баллов: риск около 50%.

Пациент из клинической ситуации имел низкий риск аллергической реакции.

Более консервативный подход — рекомендовать непенициллиновый антибиотик в текущее заболевание и на будущее направить такого пациента к аллергологу для проведения провокационной пробы.

Более радикальный подход — рекомендовать принять первую дозу антибиотика в присутствии врача, наблюдать в течение часа и продолжить лечение если не случилось нежелательной реакции.

По моему впечатлению, в наших условиях оба этих подхода встречаются очень редко: более смелые врачи такому пациенту скорее порекомендуют пенициллиновый антибиотик (но принимать его дома, подальше от самого врача), а более осторожные врачи скорее порекомендуют принимать непенициллиновый антибиотик.

Ну и надо иметь в виду, читая такую статью, что врачи часто более смелы в своих решениях, когда обсуждают несуществующего или чужого пациента, и часто более осторожны со своими пациентами, которые находятся непосредственно перед ними.

Занудная педиатрия для педиатров

Продолжаем читать октябрьский Pediatrics in Review: лихорадка, кожные высыпания и мышечно-суставные боли у подростка

📖 Gelin D., et al. Fever, Joint Pain, and Weight Loss in a 19-Year-Old Male Adolescent. Pediatr Rev. 2025; 46 (10): 573–576.

Осторожно, спойлер.

Ранее здоровый юноша заболел месяц назад: боли в горле, увеличение шейных лимфоузлов, недомогание, мышечные боли в нижних конечностях, эритематозная пятнисто-папулёзная сыпь на коже туловища и конечностей.

Через несколько дней обратился к врачу. ОАК, ОАМ, креатинин, мочевина, глюкоза, кальций, натрий, калий, хлориды, общий белок, альбумин, билирубин, ЩФ, АЛТ, АСТ, КФК были в пределах нормы. Экспресс-тест на грипп отрицательный.

Предположена вирусная инфекция. Введён дексаметазон. Боли в горле быстро прошли, в ближайшие 2 недели прошла лимфаденопатия, но добавились перемежающиеся боли в суставах, ночная потливость, лихорадки по вечерам. Повторно обратился к врачу. Методом ПЦР обнаружена РНК коронавируса SARS-CoV-2. Рентгенография лёгких без очагово-инфильтративных изменений. КФК в норме. Предположен COVID-19.

В последующие 2 недели добавились трудности с ходьбой, двусторонняя боль и отёчность коленных суставов, боли в груди, одышка, боли в нижней челюсти, парестезии в области лба. Госпитализирован.

При осмотре умеренная болезненность при пальпации локтевых и левого коленного суставов, значительная болезненность при пальпации правого коленного сустава, болезненность движениях в локтевых и коленных суставах. Умеренное увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов. Температура 37.3°C, ЧСС 107 в минуту. В остальном осмотр непримечательный.

Лейкоцитоз 32×10⁹/л, нейтрофилия 80%, тромбоцитоз 798×10⁹/л, АЛТ 72 Ед/л, гипоальбуминемия 25 г/л, увеличение СРБ 121,1 мг/л, ферритина 1586 нг/мл, фибриногена 6,73 г/л, прокальцитонина 0,4 нг/мл, D-димера 700 нг/мл, умеренное увеличение ЛДГ 202 Ед/л, положительный HLA-B27 антигенный тест. Креатинин, мочевина, глюкоза, кальций, натрий, калий, хлориды, билирубин, ЩФ, мочевая кислота, ТТГ в пределах нормы. Методом ПЦР РНК коронавируса SARS-CoV-2 не обнаружена.

Антиядерные антитела, РФ отрицательные. Лабораторных данных за БГСА-, ЦМВ-, ЭБВ-, ВИЧ-инфекцию, болезнь Лайма, эрлихиоз, анаплазмоз, бабезиоз, гонорею, хламидиоз, сифилис не получено. Проба Манту отрицательная. ЭКГ, эхокардиография, КТ груди, живота и таза, исследование СМЖ без особенностей. Взят анализ крови на ИЛ-18.

Установлен диагноз болезни Стилла взрослых — системного аутовоспалительного заболевания неизвестной этиологии. Пик заболеваемости 16-25 и 36-46 лет. Типичная триада — лихорадка, артралгии или артриты и кожные высыпания. Эпизоды лихорадки бывают один или два раза в сутки, выше 39°C, длятся до нескольких часов.

Характерны нейтрофильный лейкоцитоз, гиперферритинемия, пятнистые или пятнисто-папулёзные кожные высыпания. Среди других частых симптомов: боли в горле, лимфаденопатия, боли в животе, спленомегалия, перикардит, плеврит, умеренная трансаминаземия. Значительное увеличение ИЛ-18. Является диагнозом исключения: характерная клиническая картина и отсутствие данных за инфекционные, онкологические и другие ревматические заболевания.

Основа лечения — контроль системного воспалительного ответа.

Пробное лечение напроксеном было безуспешным. Ферритин быстро увеличился до 4008 мкг/л. Начато лечение анакинрой (антагонист рецепторов ИЛ-1). В течение недели симптомы значительно улучшились. Выписан на терапии канакинумабом (моноклональные антитела против ИЛ-1β) подкожно 1 раз в месяц.

Через неделю после выписки пришёл результат ИЛ-18, взятого во время госпитализации. Значительное повышение до 23000 пг/мл, что также было в пользу установленного диагноза.

Через 2 месяца юноша вернулся к занятиям баскетболом. В последующие 15 месяцев до описания случая продолжал лечение канакинумабом, по необходимости принимал НПВС, посещал ревматолога 1 раз в 6 месяцев, рецидивов не было.

Занудная педиатрия для педиатров

Девочка 12 лет.

В течение 2 дней беспокоят боли в животе. За последние полгода с эпизодическими болями в животе несколько раз обращалась к врачам.

Сейчас боли стали более постоянными и интенсивными. Боль в околопупочной области. Отдаёт в левую подвздошную область. Парацетамол не облегчает боль.

За эти 2 дня был один эпизод жидкого стула. Тошноты, рвоты, лихорадки не было. Аппетит сохранён.

Ранее периодически отмечались запоры и дизурия. Менструаций не было. Половой жизнью не живёт. В последнее время в путешествия не ездила. В контакте с известными инфекционными больными не была. Изменений питания не было.

При осмотре определяется болезненное пальпируемое образование в животе. В связи с этим проведено КТ и МРТ живота.

Наиболее вероятная причина болей в животе у этой девочки?

Возвращаемся к American Family Physician: девочка с болями в животе и пальпируемым образованием

📖 Humphrey C., Scholl M. Palpable Mass in a 12-year-old Girl with Abdominal Pain. Am Fam Physician, 2025; 112 (2): 203-204.

Описание выше. Осторожно, спойлер.

Неперфорированный гимен — врождённая аномалия, при которой не происходит канализации гимена во время внутриутробного развития. Cамая частая причина обструктивных аномалий развития женских половых путей.

Встречается с частотой около 1 случая на 2 тысячи девочек.

До наступления менархе это состояние часто бывает бессимптомным. После менархе с каждым менструальным циклом полость влагалища и матки заполняется отделяемым и расширяется.

Первое время боли в животе бывают умеренными и циклическими, со временем становятся более интенсивными и постоянными.

На фотографиях КТ/МРТ гематометрокольпос — расширенные матка и влагалище, представляющие собой единую полость, заполненную относительно гомогенным менструальным отделяемым.

Гематометрокольпос может проявляться интенсивными болями в животе, запорами и расстройствами мочеиспускания.

При своевременном лечении — гименэктомия и удаление менструального содержимого — долгосрочных последствий или потери фертильности обычно не бывает.

Занудная педиатрия для педиатров

Ну и на эту тему картиночка из учебника эмбриологии: 📖 The Developing Human: Clinically Oriented Embryology. Ed. by K. Moore, et al. 10th Edition. Philadelphia: Elsevier, 2016.

На картинке развитие мочеполовой системы у 9-недельного плода.

На месте жёлтенького пупырышка (sinus tubercle) в месте контакта урогенитального синуса (жёлтенький вытянутый пузырь) и маточно-влагалищного канала (голубенькая трубочка), потом будет гимен.

До довольно поздних сроков внутриутробного развития или даже в течение некоторого времени после рождения полость влагалища и урогенитального синуса разделены неперфорированным гименом, который должен канализироваться.

Что интересного в ноябрьском Nature Reviews Immunology: патофизиология приобретения пищевой аллергии

📖 Lukacs N., Hogan S. Food Allergy: Begin at the Skin, End at the Mast Cell? Nat Rev Immunol, 2025; 25 (11): 783-797.

Шикарный подробный обзор литературы по современным взглядам на молекулярные и клеточные механизмы приобретения пищевой аллергии.

Важную роль в патогенезе сенсибилизации и потери толерантности к пищевым аллергенам играет контакт с пищевыми антигенами в коже с нарушенной функцией эпителиального барьера в контексте высокой активности иммунных клеток в ней. Поэтому и атопический дерматит оказывается самым значимым фактором риска приобретения пищевой аллергии.

Занудная педиатрия для педиатров

Интересное в ноябрьском The Lancet Haematology: тромбоцитопения у младенца

📖 Sakamoto A., et al. Coexisting Genetic Abnormalities and Thrombocytopenia. Lancet Haematol, 2025; 12 (11): e926.

Осторожно, спойлер.

Мальчик 7 месяцев. Персистирующая тромбоцитопения с первых месяцев жизни. Лечили внутривенным иммуноглобулином, преднизолоном, ромиплостимом (аналог тромбопоэтина) и ритуксимабом (моноклональные антитела против CD20). Тромбоцитопения так и остается на уровне 20–30×10⁹/л. Когда тромбоцитопения снижалась до 5×10⁹/л и ниже, проводилось переливание тромбоцитов.

При осмотре кожная пурпура. Видимый дисморфизм отсутствует. Значительных кровотечений или признаков иммунодефицитного состояния не было. При микроскопии крови мелкие тромбоциты диаметром 1,9 мкм (норма 2,0-4,0 мкм).

Мама ребенка носитель патогенного варианта гена WAS (168C→T) и у дяди по маминой линии Х-сцепленная тромбоцитопения. У дедушки и прадедушки по папиной линии хроническая тромбоцитопения неустановленной этиологии.

Выполнено генетическое обследование ребенка, его мамы, папы и дедушки по папиной линии.

У ребенка обнаружен патогенный вариант гена WAS (168C→T ), полученный от мамы, и патогенный вариант гена ANKRD26 (34G→A), полученный от папы и дедушки по папиной линии. Оба ассоциированы с тромбоцитопениями.

Вариант гена WAS ассоциирован с X-сцепленной тромбоцитопенией с мелкими тромбоцитами, которая является более легким вариантом спектра синдрома Вискотта-Олдрича (классический синдром Вискотта-Олдрича включает микротромбоцитопению, атопический дерматит, комбинированное иммунодефицитное состояние и повышенный риск аутоиммунных и онкологических заболеваний).

Вариант гена ANKRD26 ассоциирован с аутосомно-доминантной тромбоцитопенией с нормальным размером тромбоцитов и повышенным риском онкогематологических заболеваний.

Тромбоциты у папы 57×10⁹/л, у дедушки по папиной линии 37×10⁹/л, у мамы 186×10⁹/л, у дяди по маминой линии 16×10⁹/л, у старшей сестры тромбоцитопении никогда не было.

Особо ничего с такими тромбоцитопениями не поделаешь. Поскольку кроме кожной пурпуры никаких симптомов не было, выбрано наблюдение без активного лечения и переливание тромбоцитов по необходимости.

Занудная педиатрия для педиатров

Беспокойный младенец

📖 Ferre C., et al. A Nonmobile Infant with Extremity Pain and Swelling. Pediatr Rev, 2025; 46 (11): e41-e45.

Осторожно, спойлер.

Ранее здоровая 6-месячная девочка. В течение дня беспокойство. Родители отмечают плач при попытках движений левой ногой. Травмы отрицают, однако в семье есть двухлетний ребенок, который, мог и прыгнуть на нее. Сначала родители считали, что беспокойство связано с запором и сделали клизму. Это привело к дефекации, но беспокойство сохранялось.

Девочка активно двигает правой ногой, но не двигает левой, которую держит в положении лягушки. Отечность левого бедра. Пальпация или пассивные движения в левой ноге вызывают интенсивный плач. Остальной осмотр непримечателен.

На рентгенограмме левой голени косой перелом дистального отдела диафиза левой большеберцовой кости и малозаметный поперечный перелом середины диафиза левой малоберцовой кости.

При дальнейшем обследовании обнаружены заживающие переломы 5-го и 6-го правых ребер, периостальная реакция диафиза правой большеберцовой кости. На КТ головы формирование множественных шовных костей.

Лабораторное обследование: нормальные кальций, фосфор, магний, ПТГ, ЩФ и витамин D.

Ранее росла и развивалась по возрасту. При последнем недавнем посещении врача отмечалось соответствующее возрасту моторное развитие, девочка переворачивалась, перекладывала игрушку из руки в руку.

Масса тела: 11-й перцентиль,
длина тела: 60-й перцентиль,
окружность головы: 74-й перцентиль.

Первоначальный дифференциальный диагноз включал умышленную травму. Однако после обнаружения множественных шовных костей черепа стали предполагать несовершенный остеогенез.

При дальнейшем генетическом обследовании обнаружен патогенный вариант гена COL1A1 (c.1299 + 1G>A), который приводит к нарушению сплайсинга РНК, что ведет к потере функции белка. Этот вариант ассоциирован с несовершенным остеогенезом I типа. При генетическом обследовании родителей вариант обнаружен не был, что говорит о мутации de novo.

Несовершенный остеогенез – генетическое заболевание, связанное с нарушениями формирования коллагена I типа, что предрасполагает к патологическим переломам. Существует более 20 типов несовершенного остеогенеза с широким спектром возможных фенотипов. Несовершенный остеогенез I типа – наиболее распространенный и наименее тяжелый.

В целом у немобильных младенцев с необъяснимыми переломами прежде всего следует рассматривать умышленные травмы, поскольку такие травмы встречаются куда чаще, чем несовершенный остеогенез.

Ведение детей с несовершенным остеогенезом включает физиотерапию, направленную на развитие мышечной силы, улучшение функциональности и профилактику травм.

Лечение детей с высоким риском переломов может включать бисфосфонаты (оффлейбл). Результаты исследований показывают увеличение минеральной плотности костной ткани при таком лечении. У пациентов с несовершенным остеогенезом I типа терапию бисфосфонатами предлагают рассматривать при хроническом болевом синдроме, истории более 3-х переломов за последние 2 года или развитии деформаций конечностей.

Девочка получает физиотерапию и периодические инфузии бисфосфонатов с момента установления диагноза.

В возрасте 9 месяцев упала с кровати. При рентгенографии обнаружены перелом левой бедренной кости и срастающийся перелом правого 11-го ребра.

Занудная педиатрия для педиатров