Mycoplasma pneumoniae: симптомные и бессимптомные инфекции
📖 Honkila M., et al. Asymptomatic Mycoplasma pneumoniae Infections in Children During a Mycoplasma Outbreak. Acta Paediatr, 2026; 115 (7): 1496-1502.
Mycoplasma pneumoniae — распространенный возбудитель инфекций дыхательных путей и внебольничной пневмонии у детей и подростков. Каждые 3-5 лет случается «внезапный» подъем заболеваемости. Последний был в 2024/2025 году.
Много проблем с диагностикой микоплазменной инфекции. Методом ПЦР ДНК Mycoplasma pneumoniae часто обнаруживается у бессимптомных детей. После симптомной или бессимптомной инфекции носительство микоплазм может сохраняться в течение нескольких месяцев, и лечение на длительность носительства не влияет. Поэтому ее обнаружение не обязательно означает что именно она является причиной симптомов ребенка.
В одной работе из Нидерландов ДНК Mycoplasma pneumoniae методом ПЦР в разные годы обнаруживали у 3-58% бессимптомных детей, которых обследовали перед плановым хирургическим лечением. В другой работе из США во время подъема заболеваемости ДНК Mycoplasma pneumoniae методом ПЦР обнаруживали у 53% бессимптомных детей, которые приходили в поликлинику.
При этом в двух работах из Швеции и Чили ДНК Mycoplasma pneumoniae обнаруживали только у 0-2% бессимптомных детей.
Ну и вот свежая работа из Финляндии, которая проводилась во время подъема заболеваемости 2024/2025 года. 183 ребенка с респираторными симптомами и 61 бессимптомный или малосимптомный ребенок. У 46 из 183 (25%) симптомных детей методом ПЦР обнаруживалась ДНК Mycoplasma pneumoniae и не обнаруживалась ни у кого из бессимптомных или малосимптомных детей.
Из тех, у кого она определялась, все 46 (100%) имели кашель, 44 из 46 (96%) лихорадку выше 38°C, 20 из 46 (43%) одышку, 10 из 46 (22%) насморк. 27 из 46 (59%) получили диагноз пневмонии. У 11 из этих 46 детей также определялась РНК риновируса, у одного положительный экспресс-тест на Streptococcus pyogenes.
Почему ДНК Mycoplasma pneumoniae в одних работах обнаруживали только у симптомных детей, а в других у значительной пропорции бессимптомных детей? В разные годы и сезоны циркулируют разные штаммы микоплазм: одни более склонны вызывать симптомные инфекции, а другие бессимптомные? Разная чувствительность используемых тестов? В разное время в разных популяциях дети с разной историей ранее перенесенных инфекций и разной склонностью к симптомным и бессимптомным микоплазменным инфекциям?
📖 Honkila M., et al. Asymptomatic Mycoplasma pneumoniae Infections in Children During a Mycoplasma Outbreak. Acta Paediatr, 2026; 115 (7): 1496-1502.
Mycoplasma pneumoniae — распространенный возбудитель инфекций дыхательных путей и внебольничной пневмонии у детей и подростков. Каждые 3-5 лет случается «внезапный» подъем заболеваемости. Последний был в 2024/2025 году.
Много проблем с диагностикой микоплазменной инфекции. Методом ПЦР ДНК Mycoplasma pneumoniae часто обнаруживается у бессимптомных детей. После симптомной или бессимптомной инфекции носительство микоплазм может сохраняться в течение нескольких месяцев, и лечение на длительность носительства не влияет. Поэтому ее обнаружение не обязательно означает что именно она является причиной симптомов ребенка.
В одной работе из Нидерландов ДНК Mycoplasma pneumoniae методом ПЦР в разные годы обнаруживали у 3-58% бессимптомных детей, которых обследовали перед плановым хирургическим лечением. В другой работе из США во время подъема заболеваемости ДНК Mycoplasma pneumoniae методом ПЦР обнаруживали у 53% бессимптомных детей, которые приходили в поликлинику.
При этом в двух работах из Швеции и Чили ДНК Mycoplasma pneumoniae обнаруживали только у 0-2% бессимптомных детей.
Ну и вот свежая работа из Финляндии, которая проводилась во время подъема заболеваемости 2024/2025 года. 183 ребенка с респираторными симптомами и 61 бессимптомный или малосимптомный ребенок. У 46 из 183 (25%) симптомных детей методом ПЦР обнаруживалась ДНК Mycoplasma pneumoniae и не обнаруживалась ни у кого из бессимптомных или малосимптомных детей.
Из тех, у кого она определялась, все 46 (100%) имели кашель, 44 из 46 (96%) лихорадку выше 38°C, 20 из 46 (43%) одышку, 10 из 46 (22%) насморк. 27 из 46 (59%) получили диагноз пневмонии. У 11 из этих 46 детей также определялась РНК риновируса, у одного положительный экспресс-тест на Streptococcus pyogenes.
Почему ДНК Mycoplasma pneumoniae в одних работах обнаруживали только у симптомных детей, а в других у значительной пропорции бессимптомных детей? В разные годы и сезоны циркулируют разные штаммы микоплазм: одни более склонны вызывать симптомные инфекции, а другие бессимптомные? Разная чувствительность используемых тестов? В разное время в разных популяциях дети с разной историей ранее перенесенных инфекций и разной склонностью к симптомным и бессимптомным микоплазменным инфекциям?
❤19🔥8🤔7👏2
У ранее здорового 7-месячного мальчика в течение 4 дней лихорадка и в течение суток кожные высыпания.
Заболевание началось остро с высокой лихорадки, кашля и насморка. Был осмотрен педиатром и получал симптоматическое лечение. На 3-и сутки стало похуже: отказывался от еды, значительно снизилась активность, сохранялась лихорадка. Вновь осмотрен педиатром.
При расспросе уточнили, что дядя мальчика, который ранее не получал вакцинацию против кори, был госпитализирован около 2 недель назад с острым лихорадочным заболеванием с кожными высыпаниями и в дальнейшем получил диагноз кори.
При осмотре обнаружили пятна Коплика. Мальчик госпитализирован. Позже в этот же день появились пятнисто-папулезные кожные высыпания. Вначале они появились за ушами и на шее, затем распространились на лицо и туловище.
При осмотре на 4-е сутки болезни температура тела 38,5 °C, ЧСС 125 в минуту, ЧДД 48 в минуту. Эритематозная пятнисто-папулезная сливная сыпь преимущественно на коже лица, шеи и туловища. На месте рубчика БЦЖ гиперемия и инфильтрат размерами около 2,5 см с четкими границами (привит БЦЖ был в периоде новорожденности, несколько месяцев назад сформировался рубчик). Конъюнктивита, увеличения шейных лимфоузлов, отечности или эритемы кистей и стоп не было.
ОАК: гемоглобин 109 г/л, лейкоциты 6,5×10⁹/л, тромбоциты 252×10⁹/л. СОЭ и СРБ нормальные. Альбумин 42 г/л, АСТ 41 Ед/л, АЛТ 17 Ед/л. ОАМ без отклонений. Посевы крови отрицательные. Взяты мазок на вирус кори и анализ крови на антитела против вируса кори.
Получал пероральный витамин А и инфузионную терапию. На 6-е сутки улучшение: лихорадка разрешилась, появился аппетит, вернулась обычная активность. К 7-м сутками кожные высыпания и изменения в области рубчика БЦЖ прошли. На их месте остались пигментные пятна. Выписан домой.
Пришли результаты вирусологического и серологического исследований. Выделен вирус кори из материала из ротоглотки. Положительные IgM против вируса кори. Эхокардиография через 2 и 10 недель после выписки без отклонений.
Реактивация БЦЖ может проявляться эритемой, отечностью, формированием язвы или корочки в месте рубчика БЦЖ спустя месяцы и годы после вакцинации. Бывает у 5-70% детей с болезнью Кавасаки, как с полной, так и неполной формами. Однако, болезнь Кавасаки далеко не единственная возможная причина реактивации БЦЖ. Она также бывает во время вирусных инфекций и после другой вакцинации.
📖 Muthuvelu S., et al. Measles Infection Causing Bacillus Calmette-Guérin Reactivation: A Case Report. BMC Pediatr, 2019; 19 (1): 251.
Заболевание началось остро с высокой лихорадки, кашля и насморка. Был осмотрен педиатром и получал симптоматическое лечение. На 3-и сутки стало похуже: отказывался от еды, значительно снизилась активность, сохранялась лихорадка. Вновь осмотрен педиатром.
При расспросе уточнили, что дядя мальчика, который ранее не получал вакцинацию против кори, был госпитализирован около 2 недель назад с острым лихорадочным заболеванием с кожными высыпаниями и в дальнейшем получил диагноз кори.
При осмотре обнаружили пятна Коплика. Мальчик госпитализирован. Позже в этот же день появились пятнисто-папулезные кожные высыпания. Вначале они появились за ушами и на шее, затем распространились на лицо и туловище.
При осмотре на 4-е сутки болезни температура тела 38,5 °C, ЧСС 125 в минуту, ЧДД 48 в минуту. Эритематозная пятнисто-папулезная сливная сыпь преимущественно на коже лица, шеи и туловища. На месте рубчика БЦЖ гиперемия и инфильтрат размерами около 2,5 см с четкими границами (привит БЦЖ был в периоде новорожденности, несколько месяцев назад сформировался рубчик). Конъюнктивита, увеличения шейных лимфоузлов, отечности или эритемы кистей и стоп не было.
ОАК: гемоглобин 109 г/л, лейкоциты 6,5×10⁹/л, тромбоциты 252×10⁹/л. СОЭ и СРБ нормальные. Альбумин 42 г/л, АСТ 41 Ед/л, АЛТ 17 Ед/л. ОАМ без отклонений. Посевы крови отрицательные. Взяты мазок на вирус кори и анализ крови на антитела против вируса кори.
Получал пероральный витамин А и инфузионную терапию. На 6-е сутки улучшение: лихорадка разрешилась, появился аппетит, вернулась обычная активность. К 7-м сутками кожные высыпания и изменения в области рубчика БЦЖ прошли. На их месте остались пигментные пятна. Выписан домой.
Пришли результаты вирусологического и серологического исследований. Выделен вирус кори из материала из ротоглотки. Положительные IgM против вируса кори. Эхокардиография через 2 и 10 недель после выписки без отклонений.
Реактивация БЦЖ может проявляться эритемой, отечностью, формированием язвы или корочки в месте рубчика БЦЖ спустя месяцы и годы после вакцинации. Бывает у 5-70% детей с болезнью Кавасаки, как с полной, так и неполной формами. Однако, болезнь Кавасаки далеко не единственная возможная причина реактивации БЦЖ. Она также бывает во время вирусных инфекций и после другой вакцинации.
📖 Muthuvelu S., et al. Measles Infection Causing Bacillus Calmette-Guérin Reactivation: A Case Report. BMC Pediatr, 2019; 19 (1): 251.
❤56🔥29👍19🙏2🤝2
Вчера опубликовано клиническое руководство по профилактике, скринингу, диагностике и лечению дефицита железа и железодефицитной анемии у детей от ААР
📖 Powers J., et al. Prevention, Screening, Diagnosis, and Treatment of Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia in Infants, Children, and Adolescents: Clinical Report. Pediatrics, 2026; 158 (7): e2026077414.
(Из России открывается через три буквы)
📖 Powers J., et al. Prevention, Screening, Diagnosis, and Treatment of Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia in Infants, Children, and Adolescents: Clinical Report. Pediatrics, 2026; 158 (7): e2026077414.
(Из России открывается через три буквы)
❤33👍13🔥8
О недавней вспышке менингококковой инфекции среди подростков в Великобритании в марте 2026 года
📖 Ladhani S., et al. Meningococcal Disease, Meningococcal Vaccines, and the Recent Meningococcal Outbreak in Kent, UK. Lancet Infect Dis, 2026; 26 (7): 653-655.
За время вспышки зарегистрирован 21 лабораторно-подтвержденный случай инвазивной мененгококковой инфекции, из которых 9 госпитализированы в отделение интенсивной терапии, 2 случая с летальным исходом. При этом 15 случаев зарегистрированы за период менее двух суток.
В связи с распространением информации о вспышке в социальных сетях также было большое количество обращений молодых людей, которые считали себя больными, но на самом деле не имели этой инфекции, что негативно влияло на доступность медицинской помощи.
Вспышка была в основном среди студентов и старшеклассников и почти все случаи были связаны с массовой передачей инфекции при посещении ночного клуба около 1 недели назад.
После начала вспышки более 13 тысяч человек получили профилактический ципрофлоксацин.
Представители 6 серогрупп (A, B, C, W, X и Y) менингококков умеют вызывать инвазивные заболевания у человека, которые бывают высокоагрессивными с возможными летальными исходами в ближайшие сутки от начала заболевания несмотря на лечение.
С этой вспышкой был связан менингококк серогруппы В. Эти менингококки сейчас вызывают большинство случаев инвазивных менингококковых инфекций в Великобритании. Возбудитель был чувствителен к ципрофлоксацину, рифампицину и цефотаксиму, но имел пониженную чувствительность к пенициллину.
В Великобритании инфекции, связанные с менингококками серогрупп A и X, в настоящее время практически не встречаются, а связанные с серогруппами C и W встречаются редко. Считают, что это связано с массовой вакцинацией подростков вакциной против серогрупп A, C, W и Y с 2015 года, которую начали в ответ на распространение высокопатогенного штамма серогруппы W.
С разработкой вакцин против инфекций, вызванных менингококками серогруппы В, есть сложности. Полисахарид капсулы этих менингококков очень похож на полисахарид нервной ткани человека, поэтому с одной стороны иммуногенность его слабая, а с другой стороны существует риск аутоиммунных реакций. Однако некоторые успехи в этом направлении есть.
В Великобритании против инфекций, вызванных менингококками серогруппы В, с 2013 года доступна вакцина Bexsero (для детей с младенческого возраста) и с 2014 года вакцина Trumenba (для детей с 10 лет).
Отмечается 2 пика заболеваемости инвазивными менингококковыми инфекциями: в первые годы жизни и в подростковом возрасте.
В 2015 году была введена массовая вакцинация младенцев против инфекций, вызванных менингококками серогруппы В, и в ближайшие 3 года заболеваемость этими инфекциями у детей первых лет жизни снизилась на 75%. Программа массовой вакцинации подростков против этих инфекций в Великобритании отсутствует, поскольку ее посчитали экономически нецелесообразной.
Так как участниками вспышки были старшеклассники и студенты, никто из них ранее не был привит против инфекций, вызванных менингококками серогруппы В.
Считают, что защитный эффект сохраняется в течение нескольких лет после вакцинации. При этом вакцины против инфекций, вызванных менингококками серогруппы В, снижают риск инвазивного заболевания, но не влияют на носительство и распространение инфекции, в отличие от вакцин против инфекций, вызванных менингококками серогрупп A, C, W и Y.
📖 Ladhani S., et al. Meningococcal Disease, Meningococcal Vaccines, and the Recent Meningococcal Outbreak in Kent, UK. Lancet Infect Dis, 2026; 26 (7): 653-655.
За время вспышки зарегистрирован 21 лабораторно-подтвержденный случай инвазивной мененгококковой инфекции, из которых 9 госпитализированы в отделение интенсивной терапии, 2 случая с летальным исходом. При этом 15 случаев зарегистрированы за период менее двух суток.
В связи с распространением информации о вспышке в социальных сетях также было большое количество обращений молодых людей, которые считали себя больными, но на самом деле не имели этой инфекции, что негативно влияло на доступность медицинской помощи.
Вспышка была в основном среди студентов и старшеклассников и почти все случаи были связаны с массовой передачей инфекции при посещении ночного клуба около 1 недели назад.
После начала вспышки более 13 тысяч человек получили профилактический ципрофлоксацин.
Представители 6 серогрупп (A, B, C, W, X и Y) менингококков умеют вызывать инвазивные заболевания у человека, которые бывают высокоагрессивными с возможными летальными исходами в ближайшие сутки от начала заболевания несмотря на лечение.
С этой вспышкой был связан менингококк серогруппы В. Эти менингококки сейчас вызывают большинство случаев инвазивных менингококковых инфекций в Великобритании. Возбудитель был чувствителен к ципрофлоксацину, рифампицину и цефотаксиму, но имел пониженную чувствительность к пенициллину.
В Великобритании инфекции, связанные с менингококками серогрупп A и X, в настоящее время практически не встречаются, а связанные с серогруппами C и W встречаются редко. Считают, что это связано с массовой вакцинацией подростков вакциной против серогрупп A, C, W и Y с 2015 года, которую начали в ответ на распространение высокопатогенного штамма серогруппы W.
С разработкой вакцин против инфекций, вызванных менингококками серогруппы В, есть сложности. Полисахарид капсулы этих менингококков очень похож на полисахарид нервной ткани человека, поэтому с одной стороны иммуногенность его слабая, а с другой стороны существует риск аутоиммунных реакций. Однако некоторые успехи в этом направлении есть.
В Великобритании против инфекций, вызванных менингококками серогруппы В, с 2013 года доступна вакцина Bexsero (для детей с младенческого возраста) и с 2014 года вакцина Trumenba (для детей с 10 лет).
Отмечается 2 пика заболеваемости инвазивными менингококковыми инфекциями: в первые годы жизни и в подростковом возрасте.
В 2015 году была введена массовая вакцинация младенцев против инфекций, вызванных менингококками серогруппы В, и в ближайшие 3 года заболеваемость этими инфекциями у детей первых лет жизни снизилась на 75%. Программа массовой вакцинации подростков против этих инфекций в Великобритании отсутствует, поскольку ее посчитали экономически нецелесообразной.
Так как участниками вспышки были старшеклассники и студенты, никто из них ранее не был привит против инфекций, вызванных менингококками серогруппы В.
Считают, что защитный эффект сохраняется в течение нескольких лет после вакцинации. При этом вакцины против инфекций, вызванных менингококками серогруппы В, снижают риск инвазивного заболевания, но не влияют на носительство и распространение инфекции, в отличие от вакцин против инфекций, вызванных менингококками серогрупп A, C, W и Y.
❤42👍14🔥11😢2
Интересная не совсем педиатрическая статья
📖 Hegedüs L., et al. Management of Differentiated Thyroid Cancer. N Engl J Med, 2026; 394 (23): 2340-2355.
Обзор современной клинической практики по ведению пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы.
Странная казалось бы тема для педиатра. Я не занимаюсь лечением рака щитовидной железы, но поскольку занимаюсь амбулаторной педиатрией, меня очень интересуют вопросы скринингов, избыточной диагностики и лечения, принятия клинических решений, смены клинических парадигм. Тема этой статьи имеет прямое отношение к этим вопросам. Поэтому она меня и заинтересовала.
Вообще удивительные вещи происходят на наших глазах. Сложно представить, что ещё несколько десятилетий назад молодому пациенту с «раком» предложили бы наблюдение, а не активное лечение, да ещё и план по дальнейшему выходу из этого наблюдения. Насколько легко стать больным в погоне за здоровьем. Насколько всё более сложным становится принятие клинических решений.
📖 Hegedüs L., et al. Management of Differentiated Thyroid Cancer. N Engl J Med, 2026; 394 (23): 2340-2355.
Обзор современной клинической практики по ведению пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы.
Странная казалось бы тема для педиатра. Я не занимаюсь лечением рака щитовидной железы, но поскольку занимаюсь амбулаторной педиатрией, меня очень интересуют вопросы скринингов, избыточной диагностики и лечения, принятия клинических решений, смены клинических парадигм. Тема этой статьи имеет прямое отношение к этим вопросам. Поэтому она меня и заинтересовала.
Вообще удивительные вещи происходят на наших глазах. Сложно представить, что ещё несколько десятилетий назад молодому пациенту с «раком» предложили бы наблюдение, а не активное лечение, да ещё и план по дальнейшему выходу из этого наблюдения. Насколько легко стать больным в погоне за здоровьем. Насколько всё более сложным становится принятие клинических решений.
🔥20❤16👍9
Подросток с болью в горле и кожными высыпаниями
📖 Alonso E., et al. Arcanobacterium haemolyticum Infection in Pediatrics: Case Report. Arch Pediatr Urug, 2025; 96 (1): e302.
Ранее здоровый 14-летний подросток в течение 3 дней жалуется на боль в горле при глотании. Лихорадки не было. Была умеренная головная боль, недомогание. На коже конечностей появились зудящие высыпания. Кашля, насморка или осиплости голоса не было.
При осмотре эритематозные пятнистые высыпания с четкими границами на коже в области обоих локтей, на тыльной и подошвенной стороне обеих стоп. Слизистые оболочки зева отечные и гиперемированные, налетов нет. Болезненные увеличенные шейные лимфоузлы. Другие группы лимфоузлов не увеличены. Температура тела нормальная. Остальной осмотр непримечателен.
Экспресс-тест на Streptococcus pyogenes отрицательный. Взяли материал из ротоглотки для бактериологического исследования. Начали эмпирическую терапию пероральным клиндамицином.
Через сутки от начала лечения фарингит разрешился, кожные высыпания начали проходить. Через два дня пришел результат бактериологического исследования, выделена Arcanobacterium haemolyticum, чувствительная к пенициллину, эритромицину и клиндамицину. Лечение заменили на амоксициллин и продолжили до 10 дней.
Arcanobacterium haemolyticum — возбудитель около 2% случаев тонзиллофарингитов у пациентов возраста 15-25 лет. Примерно в ¾ случаев помимо отека и гиперемии бывает налет на небных миндалинах. Примерно у половины пациентов бывает увеличение шейных лимфоузлов. Часто бывает лихорадка.
Примерно в ¾ случаев бывают типичные кожные высыпания. Они обычно появляются в первые 1-4 дня от начала заболевания, но возможно их появление и до симптомов фарингита. Высыпания часто скарлатиноподобные. Обычно начинаются на дистальных отделах конечностей и распространяются к туловищу и шее и представлены в основном на разгибательных поверхностях. Бывают на ладонях и подошвах. В половине случаев высыпания зудящие. Через 2-5 дней сыпь начинает проходить. При разрешении высыпаний часто бывает шелушение кожи ладоней и стоп.
При скарлатине, в отличие от инфекций вызванных Arcanobacterium haemolyticum, кожные высыпания обычно начинаются в области шеи и распространяются на туловище и проксимальные отделы конечностей, характерны линии Пастиа и изменения языка.
Чувствительность бактериологического исследования низкая. Другие методы лабораторной диагностики в обычной клинической практике обычно недоступны.
Оптимальные подходы к антибактериальной терапии неизвестны. Нередко возбудитель бывает устойчивым к пенициллинам, поэтому при клиническом подозрении на эту инфекцию в качестве эмпирического лечения в первую очередь предлагают макролиды или клиндамицин.
Занудная педиатрия для педиатров
📖 Alonso E., et al. Arcanobacterium haemolyticum Infection in Pediatrics: Case Report. Arch Pediatr Urug, 2025; 96 (1): e302.
Ранее здоровый 14-летний подросток в течение 3 дней жалуется на боль в горле при глотании. Лихорадки не было. Была умеренная головная боль, недомогание. На коже конечностей появились зудящие высыпания. Кашля, насморка или осиплости голоса не было.
При осмотре эритематозные пятнистые высыпания с четкими границами на коже в области обоих локтей, на тыльной и подошвенной стороне обеих стоп. Слизистые оболочки зева отечные и гиперемированные, налетов нет. Болезненные увеличенные шейные лимфоузлы. Другие группы лимфоузлов не увеличены. Температура тела нормальная. Остальной осмотр непримечателен.
Экспресс-тест на Streptococcus pyogenes отрицательный. Взяли материал из ротоглотки для бактериологического исследования. Начали эмпирическую терапию пероральным клиндамицином.
Через сутки от начала лечения фарингит разрешился, кожные высыпания начали проходить. Через два дня пришел результат бактериологического исследования, выделена Arcanobacterium haemolyticum, чувствительная к пенициллину, эритромицину и клиндамицину. Лечение заменили на амоксициллин и продолжили до 10 дней.
Arcanobacterium haemolyticum — возбудитель около 2% случаев тонзиллофарингитов у пациентов возраста 15-25 лет. Примерно в ¾ случаев помимо отека и гиперемии бывает налет на небных миндалинах. Примерно у половины пациентов бывает увеличение шейных лимфоузлов. Часто бывает лихорадка.
Примерно в ¾ случаев бывают типичные кожные высыпания. Они обычно появляются в первые 1-4 дня от начала заболевания, но возможно их появление и до симптомов фарингита. Высыпания часто скарлатиноподобные. Обычно начинаются на дистальных отделах конечностей и распространяются к туловищу и шее и представлены в основном на разгибательных поверхностях. Бывают на ладонях и подошвах. В половине случаев высыпания зудящие. Через 2-5 дней сыпь начинает проходить. При разрешении высыпаний часто бывает шелушение кожи ладоней и стоп.
При скарлатине, в отличие от инфекций вызванных Arcanobacterium haemolyticum, кожные высыпания обычно начинаются в области шеи и распространяются на туловище и проксимальные отделы конечностей, характерны линии Пастиа и изменения языка.
Чувствительность бактериологического исследования низкая. Другие методы лабораторной диагностики в обычной клинической практике обычно недоступны.
Оптимальные подходы к антибактериальной терапии неизвестны. Нередко возбудитель бывает устойчивым к пенициллинам, поэтому при клиническом подозрении на эту инфекцию в качестве эмпирического лечения в первую очередь предлагают макролиды или клиндамицин.
Занудная педиатрия для педиатров
🔥45❤34👍9🤔2
Шок-контент: модель анафилаксии и адреналин
Анафилаксия — серьёзная системная потенциально жизнеугрожающая аллергическая реакция. Большинство клинических руководств предписывают в качестве вмешательства первой линии внутримышечное введение адреналина в дозе 0,01 мг/кг (до 0,5 мг) с повторением через 5-15 минут если симптомы сохраняются. Клинические исследования эффективности адреналина при анафилактических реакциях отсутствуют: состояние редкое и потенциально жизнеугрожающее.
Гистамин — один из основных медиаторов анафилаксии, который вызывает крапивницу, бронхоконстрикцию и гипотензию. При внутривенном введении вызывает дозозависимую гипотензию, которая обратима в ближайшие минуты после прекращения инфузии в связи с очень коротким периодом его полужизни (2-3 минуты).
В Австрии здоровым добровольцам проводили внутривенную инфузию гистамина для достижения среднего АД 50 мм рт. ст. На фоне инфузии через 5 минут вводили адреналин либо плацебо. Ещё через 5 минут вводили адреналин или плацебо если среднее АД было менее 60 мм рт. ст. Вводили внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра.
У тех, кому достался адреналин, его концентрация в сыворотке достигала и быстро превысила ту, которая считается терапевтической. У тех, кому вводили плацебо, концентрация адреналина в сыворотке достигала той, которая считается терапевтической, видимо за счет эндогенного адреналина в ответ на саму инъекцию. Однако же, клинически значимых изменений среднего АД не было как у тех, кто получил плацебо, так и у тех, кто получил адреналин.
Понятное дело, что инфузия гистамина не может полностью воспроизвести сложную патофизиологию анафилаксии, но всё равно интересно, особенно если вдруг когда-нибудь выяснится, что и с настоящей анафилаксией похожая история.
📖 Weiss-Tessbach M., et al. Effect of Intramuscular Adrenaline on Histamine-Induced Hypotension: A Randomised Placebo-Controlled Pilot Trial. Allergy, 2026; 81 (7): 2490-2499.
Занудная педиатрия для педиатров
Анафилаксия — серьёзная системная потенциально жизнеугрожающая аллергическая реакция. Большинство клинических руководств предписывают в качестве вмешательства первой линии внутримышечное введение адреналина в дозе 0,01 мг/кг (до 0,5 мг) с повторением через 5-15 минут если симптомы сохраняются. Клинические исследования эффективности адреналина при анафилактических реакциях отсутствуют: состояние редкое и потенциально жизнеугрожающее.
Гистамин — один из основных медиаторов анафилаксии, который вызывает крапивницу, бронхоконстрикцию и гипотензию. При внутривенном введении вызывает дозозависимую гипотензию, которая обратима в ближайшие минуты после прекращения инфузии в связи с очень коротким периодом его полужизни (2-3 минуты).
В Австрии здоровым добровольцам проводили внутривенную инфузию гистамина для достижения среднего АД 50 мм рт. ст. На фоне инфузии через 5 минут вводили адреналин либо плацебо. Ещё через 5 минут вводили адреналин или плацебо если среднее АД было менее 60 мм рт. ст. Вводили внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра.
У тех, кому достался адреналин, его концентрация в сыворотке достигала и быстро превысила ту, которая считается терапевтической. У тех, кому вводили плацебо, концентрация адреналина в сыворотке достигала той, которая считается терапевтической, видимо за счет эндогенного адреналина в ответ на саму инъекцию. Однако же, клинически значимых изменений среднего АД не было как у тех, кто получил плацебо, так и у тех, кто получил адреналин.
Понятное дело, что инфузия гистамина не может полностью воспроизвести сложную патофизиологию анафилаксии, но всё равно интересно, особенно если вдруг когда-нибудь выяснится, что и с настоящей анафилаксией похожая история.
📖 Weiss-Tessbach M., et al. Effect of Intramuscular Adrenaline on Histamine-Induced Hypotension: A Randomised Placebo-Controlled Pilot Trial. Allergy, 2026; 81 (7): 2490-2499.
Занудная педиатрия для педиатров
😱49❤13🔥10👀5😁1
Интересные обзорные статьи в июльском Pediatrics in Review
1. 📖 Kittler N., et al. Hemangiomas: Beyond the Skin. Pediatr Rev, 2026; 47 (7): 371-382.
Когда кожные младенческие гемангиомы — не просто гемангиомы: гемангиомы высокого риска, ассоциации с гемангиомами дыхательных путей, гемангиомами печени, синдромы PHACE и LUMBAR, множественные кожные гемангиомы.
2. 📖 Jones K. Genetic Testing. Pediatr Rev, 2026; 47 (7): 383-393.
Короткий обзор по методам генетического обследования для педиатров: анализ кариотипа, хромосомный микроматричный анализ, генетические панели, секвенирование экзома и генома, анализ паттернов метилирования, анализ коротких тандемных повторов. До 3-4% детей имеют потенциально устанавливаемое генетическое расстройство. Доступность методов генетического обследования растет. Полезно педиатру в них ориентироваться.
3. 📖 Viall S., Tarini B. Maple Syrup Urine Disease on the Newborn Screen: Don't Sugarcoat It. Pediatr Rev, 2026; 47 (7): 394-403.
Короткое напоминание о болезни мочи с запахом кленового сиропа, которая входит в неонатальный скрининг.
4. 📖 Liggett C., et al. Developmental Dysplasia of the Hip. Pediatr Rev, 2026; 47 (7): 421-423.
Короткое напоминание о дисплазии тазобедренных суставов. Американский подход. Отличается от нашего. Они не рекомендуют УЗИ-скрининг всем подряд, поскольку считают, что возможного вреда от избыточных диагнозов и лишних лечений, которые такой скрининг генерирует, больше, чем возможной пользы от него. Рекомендуют проводить УЗИ только детям из групп риска (и только в возрасте старше 6 недель в связи со сложностями интерпретации результатов в более раннем возрасте) и детям с клиническим подозрением на дисплазию тазобедренных суставов.
1. 📖 Kittler N., et al. Hemangiomas: Beyond the Skin. Pediatr Rev, 2026; 47 (7): 371-382.
Когда кожные младенческие гемангиомы — не просто гемангиомы: гемангиомы высокого риска, ассоциации с гемангиомами дыхательных путей, гемангиомами печени, синдромы PHACE и LUMBAR, множественные кожные гемангиомы.
2. 📖 Jones K. Genetic Testing. Pediatr Rev, 2026; 47 (7): 383-393.
Короткий обзор по методам генетического обследования для педиатров: анализ кариотипа, хромосомный микроматричный анализ, генетические панели, секвенирование экзома и генома, анализ паттернов метилирования, анализ коротких тандемных повторов. До 3-4% детей имеют потенциально устанавливаемое генетическое расстройство. Доступность методов генетического обследования растет. Полезно педиатру в них ориентироваться.
3. 📖 Viall S., Tarini B. Maple Syrup Urine Disease on the Newborn Screen: Don't Sugarcoat It. Pediatr Rev, 2026; 47 (7): 394-403.
Короткое напоминание о болезни мочи с запахом кленового сиропа, которая входит в неонатальный скрининг.
4. 📖 Liggett C., et al. Developmental Dysplasia of the Hip. Pediatr Rev, 2026; 47 (7): 421-423.
Короткое напоминание о дисплазии тазобедренных суставов. Американский подход. Отличается от нашего. Они не рекомендуют УЗИ-скрининг всем подряд, поскольку считают, что возможного вреда от избыточных диагнозов и лишних лечений, которые такой скрининг генерирует, больше, чем возможной пользы от него. Рекомендуют проводить УЗИ только детям из групп риска (и только в возрасте старше 6 недель в связи со сложностями интерпретации результатов в более раннем возрасте) и детям с клиническим подозрением на дисплазию тазобедренных суставов.
🔥15❤8👍4
Занудная педиатрия для педиатров — Роман Шиян
6-летняя девочка с кожной пурпурой, суставными болями и умеренной лихорадкой через неделю после вакцинации против коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита
6-летняя девочка с кожной пурпурой, суставными болями и умеренной лихорадкой через неделю после вакцинации против коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита.
При осмотре самочувствие хорошее, гемодинамически стабильна. Распространенная симметричная отечная крупная пурпура преимущественно на коже лица, плечей, предплечий, бедер, голеней и внизу живота. Вокруг некоторых элементов венчик вазоконстрикции. Болезненный отек стоп. Видимые слизистые оболочки чистые. Суставы без признаков артрита. Кожного зуда или болей в животе не было.
СРБ 59 г/л. Нормальные креатинин и мочевина. ОАМ без гематурии или протеинурии. В связи с нетипичной клинической картиной провели биопсию кожи: лейкокластический васкулит с отложениями IgA в стенках сосудов кожи.
На основании клинической и морфологической картины установили диагноз острого геморрагического отека младенцев (Acute Hemorrhagic Edema of Infancy), который случился с ребенком совсем не младенческого возраста.
Острый геморрагический отек младенцев — лейкокластический васкулит, который обычно бывает у детей возраста младше 2 лет. Развитию заболевания часто предшествует недавняя инфекция верхних дыхательных путей, прием лекарств или вакцинация. Начало острое с появления крупной пурпуры преимущественно на коже лица и конечностей. Сопровождается отеком кистей и стоп. Поражение внутренних органов не характерно. При морфологическом исследовании обнаруживают лейкокластический васкулит. Примерно в ¼ случаев бывает отложение IgA в стенках сосудов кожи, что указывает на отчасти схожую патофизиологию с IgA-васкулитом.
Несмотря на грозное первое впечатление, это доброкачественное самопроходящее состояние. Симптомы обычно полностью проходят в срок до нескольких недель.
Через 15 дней симптомы у девочки прошли без лечения. При плановом осмотре через год она была здорова.
Несмотря на связь с вакцинацией по времени, в связи с редкостью рецидивов, доброкачественным и самопроходящим характером этого состояния, его не рассматривают как противопоказание для дальнейшей вакцинации.
📖 Holder E., Braud A. Acute Hemorrhagic Edema of Infancy Beyond Infancy. J Pediatr, 2026; 295: 115150.
Занудная педиатрия для педиатров
При осмотре самочувствие хорошее, гемодинамически стабильна. Распространенная симметричная отечная крупная пурпура преимущественно на коже лица, плечей, предплечий, бедер, голеней и внизу живота. Вокруг некоторых элементов венчик вазоконстрикции. Болезненный отек стоп. Видимые слизистые оболочки чистые. Суставы без признаков артрита. Кожного зуда или болей в животе не было.
СРБ 59 г/л. Нормальные креатинин и мочевина. ОАМ без гематурии или протеинурии. В связи с нетипичной клинической картиной провели биопсию кожи: лейкокластический васкулит с отложениями IgA в стенках сосудов кожи.
На основании клинической и морфологической картины установили диагноз острого геморрагического отека младенцев (Acute Hemorrhagic Edema of Infancy), который случился с ребенком совсем не младенческого возраста.
Острый геморрагический отек младенцев — лейкокластический васкулит, который обычно бывает у детей возраста младше 2 лет. Развитию заболевания часто предшествует недавняя инфекция верхних дыхательных путей, прием лекарств или вакцинация. Начало острое с появления крупной пурпуры преимущественно на коже лица и конечностей. Сопровождается отеком кистей и стоп. Поражение внутренних органов не характерно. При морфологическом исследовании обнаруживают лейкокластический васкулит. Примерно в ¼ случаев бывает отложение IgA в стенках сосудов кожи, что указывает на отчасти схожую патофизиологию с IgA-васкулитом.
Несмотря на грозное первое впечатление, это доброкачественное самопроходящее состояние. Симптомы обычно полностью проходят в срок до нескольких недель.
Через 15 дней симптомы у девочки прошли без лечения. При плановом осмотре через год она была здорова.
Несмотря на связь с вакцинацией по времени, в связи с редкостью рецидивов, доброкачественным и самопроходящим характером этого состояния, его не рассматривают как противопоказание для дальнейшей вакцинации.
📖 Holder E., Braud A. Acute Hemorrhagic Edema of Infancy Beyond Infancy. J Pediatr, 2026; 295: 115150.
Занудная педиатрия для педиатров
❤48🔥33👍16😱5
«Солнечная вспышка»
Девочка 11 лет в течение месяца жаловалась на боли в области правого бедра, которые усиливались в ночное время. Системных симптомов не было.
При осмотре умеренная отечность мягких тканей в дистальных отделах правого бедра, ограничение движений в правом колене.
На рентгенограммах «солнечная вспышка» в области метафиза правой бедренной кости. Такая картина характерна для остеосаркомы. Остеосаркома — наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль костей в детском возрасте. Наиболее часто возникает на втором десятилетии жизни.
Провели МРТ, биопсию. Установили диагноз остеосаркомы. Отдаленных метастазов не обнаружили.
Неоадъювантная химиотерапия, хирургическое лечение с широким иссечением пораженного участка, реконструктивное хирургическое лечение, адъювантная химиотерапия. В течение более 10 лет наблюдения рецидивов не было, сохранена самостоятельная ходьба.
📖 Kuo H.-K., Chen W.-M. Osteosarcoma. N Engl J Med, 2026; 394 (22): 2255.
Девочка 11 лет в течение месяца жаловалась на боли в области правого бедра, которые усиливались в ночное время. Системных симптомов не было.
При осмотре умеренная отечность мягких тканей в дистальных отделах правого бедра, ограничение движений в правом колене.
На рентгенограммах «солнечная вспышка» в области метафиза правой бедренной кости. Такая картина характерна для остеосаркомы. Остеосаркома — наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль костей в детском возрасте. Наиболее часто возникает на втором десятилетии жизни.
Провели МРТ, биопсию. Установили диагноз остеосаркомы. Отдаленных метастазов не обнаружили.
Неоадъювантная химиотерапия, хирургическое лечение с широким иссечением пораженного участка, реконструктивное хирургическое лечение, адъювантная химиотерапия. В течение более 10 лет наблюдения рецидивов не было, сохранена самостоятельная ходьба.
📖 Kuo H.-K., Chen W.-M. Osteosarcoma. N Engl J Med, 2026; 394 (22): 2255.
🔥48❤23💔14👍6😢4
Ранее здоровая девочка, 1 год 3 месяца. В течение суток лихорадка и кожные высыпания.
При осмотре температура 38,6°C, ЧСС 169 в минуту, АД 94/59 мм рт. ст., время капиллярного наполнения менее 2 секунд, пальпируемая пурпура на коже конечностей и лица, напряженный отёк стоп.
Гемоглобин 131 г/л, лейкоциты 16,6×10⁹/л, нейтрофилы 11,1×10⁹/л, тромбоциты 407×10⁹/л. Коагулограмма нормальная. СРБ 20 мг/л.
При осмотре температура 38,6°C, ЧСС 169 в минуту, АД 94/59 мм рт. ст., время капиллярного наполнения менее 2 секунд, пальпируемая пурпура на коже конечностей и лица, напряженный отёк стоп.
Гемоглобин 131 г/л, лейкоциты 16,6×10⁹/л, нейтрофилы 11,1×10⁹/л, тромбоциты 407×10⁹/л. Коагулограмма нормальная. СРБ 20 мг/л.
🤔14🔥3
Ранее здоровая девочка, 1 год 3 месяца. В течение суток лихорадка и кожные высыпания.
При осмотре температура 38,6°C, ЧСС 169 в минуту, АД 94/59 мм рт. ст., время наполнения капиллярного русла менее 2 секунд, пальпируемая пурпура на коже конечностей и лица, напряженный отек от стоп (фото 1 и 2).
Гемоглобин 131 г/л, лейкоциты 16,6×10⁹/л, нейтрофилы 11,1×10⁹/л, тромбоциты 407×10⁹/л. Коагулограмма нормальная. СРБ 20 мг/л.
📖 Speirs L., et al. What Is That Rash? Arch Dis Child Educ Pract Ed, 2018; 103 (1): 25-26.
Взяли кровь для бактериологического исследования и исследования методом ПЦР для определения ДНК Neisseria meningitidis. Начали лечение внутривенным цефтриаксоном от возможной менингококковой инфекции.
На следующий день появились везикулезные высыпания на коже туловища (фото 3).
На другой день пришли отрицательные результаты ПЦР и бактериологического исследования крови. Лечение отменили.
Установили диагноз: острый геморрагический отек младенцев на фоне ветряной оспы. В ближайшие дни лихорадка прошла, пурпура начала бледнеть.
Острый геморрагический отек младенцев — лейкокластический васкулит, который обычно бывает у детей возраста от 4 месяцев до 2 лет. Характерно острое начало с пурпуры на коже лица и конечностей, напряженный отек дистальных отделов конечностей и умеренная лихорадка. Триггером заболевания бывают острое инфекционное заболевание (наиболее часто инфекция верхних дыхательных путей или острый средний отит), недавний прием антибиотиков или вакцинация. Диагноз клинический. Доброкачественное самопроходящее состояние. Глюкокортикостероиды или антигистаминные средства не влияют на течение болезни. Симптомы обычно проходят в течение 6-21 дней. Поражение внутренних органов не характерно, поэтому дальнейшее наблюдение не требуется.
Занудная педиатрия для педиатров
При осмотре температура 38,6°C, ЧСС 169 в минуту, АД 94/59 мм рт. ст., время наполнения капиллярного русла менее 2 секунд, пальпируемая пурпура на коже конечностей и лица, напряженный отек от стоп (фото 1 и 2).
Гемоглобин 131 г/л, лейкоциты 16,6×10⁹/л, нейтрофилы 11,1×10⁹/л, тромбоциты 407×10⁹/л. Коагулограмма нормальная. СРБ 20 мг/л.
📖 Speirs L., et al. What Is That Rash? Arch Dis Child Educ Pract Ed, 2018; 103 (1): 25-26.
Взяли кровь для бактериологического исследования и исследования методом ПЦР для определения ДНК Neisseria meningitidis. Начали лечение внутривенным цефтриаксоном от возможной менингококковой инфекции.
На следующий день появились везикулезные высыпания на коже туловища (фото 3).
На другой день пришли отрицательные результаты ПЦР и бактериологического исследования крови. Лечение отменили.
Установили диагноз: острый геморрагический отек младенцев на фоне ветряной оспы. В ближайшие дни лихорадка прошла, пурпура начала бледнеть.
Острый геморрагический отек младенцев — лейкокластический васкулит, который обычно бывает у детей возраста от 4 месяцев до 2 лет. Характерно острое начало с пурпуры на коже лица и конечностей, напряженный отек дистальных отделов конечностей и умеренная лихорадка. Триггером заболевания бывают острое инфекционное заболевание (наиболее часто инфекция верхних дыхательных путей или острый средний отит), недавний прием антибиотиков или вакцинация. Диагноз клинический. Доброкачественное самопроходящее состояние. Глюкокортикостероиды или антигистаминные средства не влияют на течение болезни. Симптомы обычно проходят в течение 6-21 дней. Поражение внутренних органов не характерно, поэтому дальнейшее наблюдение не требуется.
Занудная педиатрия для педиатров
❤39🔥18👍8😱4🤔2
Восточная медицина, вена на указательном пальце и тяжелая пневмония
📖 Hoang M., et al. Diagnostic Accuracy of the Index Finger Vein Inspection for Assessing Paediatric Pneumonia Severity. Arch Dis Child, 2026; 111 (8): 703-708.
Тяжелая пневмония — не только локализованная инфекция легких, но и избыточный системный воспалительный ответ с массивным выбросом ИЛ-6 и ФНО-α c дисфункцией эндотелия, вазодилатацией и повышенной проницаемостью сосудов периферической микроциркуляции. Полагают, что эти изменения микроциркуляции можно оценивать по состоянию поверхностных вен.
В традиционной китайской и вьетнамской медицине оценивают видимость вены на лучевой поверхности указательного пальца для оценки тяжести заболевания у детей возраста младше 3 лет.
В исследование включали детей возраста младше 3 лет, которые поступали в один из стационаров Вьетнама в рабочее время с клиническим диагнозом пневмонии по критериям ВОЗ (отличаются от принятых у нас).
Педиатр классифицировал степень тяжести пневмонии у детей как легкую, средней тяжести или тяжелую по клиническим критериям принятым во Вьетнаме (тахипноэ, одышка, втяжение уступчивых мест, раздувание ноздрей, центральный цианоз, невозможность питья и кормления, нарушения сознания, дыхательная недостаточность).
Отдельно два врача традиционной восточной медицины независимо друг от друга оценивали до какой фаланги указательного пальца прослеживается поверхностная вена. На левой руке у мальчиков, на правой руке у девочек.
406 детей включили в анализ.
У 195 из 205 детей с легкой пневмонией вена прослеживалась не далее окончания проксимальной фаланги.
У 127 из 167 детей с пневмонией средней тяжести вена прослеживалась до средней фаланги.
Среди детей, у которых вена прослеживалась до дистальной фаланги, 20 из 34 имели тяжелую пневмонию.
Чувствительность видимой в дистальной фаланге вены для клинического диагноза тяжелой пневмонии получилась 95,1% (95%-ный ДИ от 76,2 до 99,9).
Отрицательная предсказательная ценность отсутствия видимой вены в дистальной фаланге (NPV, вероятность отсутствия клинического диагноза тяжелой пневмонии при отсутствии видимой вены в дистальной фаланге) получилась 99,7% (95%-ный ДИ от 98,5% до 100,0%).
Полагают, что набухание и видимость этой вены в дистальной фаланге связано с вазодилатацией в результате гиперкапнии, массивного выброса провоспалительных цитокинов и отражает «теплую» фазу сепсиса.
Занудная педиатрия для педиатров
📖 Hoang M., et al. Diagnostic Accuracy of the Index Finger Vein Inspection for Assessing Paediatric Pneumonia Severity. Arch Dis Child, 2026; 111 (8): 703-708.
Тяжелая пневмония — не только локализованная инфекция легких, но и избыточный системный воспалительный ответ с массивным выбросом ИЛ-6 и ФНО-α c дисфункцией эндотелия, вазодилатацией и повышенной проницаемостью сосудов периферической микроциркуляции. Полагают, что эти изменения микроциркуляции можно оценивать по состоянию поверхностных вен.
В традиционной китайской и вьетнамской медицине оценивают видимость вены на лучевой поверхности указательного пальца для оценки тяжести заболевания у детей возраста младше 3 лет.
В исследование включали детей возраста младше 3 лет, которые поступали в один из стационаров Вьетнама в рабочее время с клиническим диагнозом пневмонии по критериям ВОЗ (отличаются от принятых у нас).
Педиатр классифицировал степень тяжести пневмонии у детей как легкую, средней тяжести или тяжелую по клиническим критериям принятым во Вьетнаме (тахипноэ, одышка, втяжение уступчивых мест, раздувание ноздрей, центральный цианоз, невозможность питья и кормления, нарушения сознания, дыхательная недостаточность).
Отдельно два врача традиционной восточной медицины независимо друг от друга оценивали до какой фаланги указательного пальца прослеживается поверхностная вена. На левой руке у мальчиков, на правой руке у девочек.
406 детей включили в анализ.
У 195 из 205 детей с легкой пневмонией вена прослеживалась не далее окончания проксимальной фаланги.
У 127 из 167 детей с пневмонией средней тяжести вена прослеживалась до средней фаланги.
Среди детей, у которых вена прослеживалась до дистальной фаланги, 20 из 34 имели тяжелую пневмонию.
Чувствительность видимой в дистальной фаланге вены для клинического диагноза тяжелой пневмонии получилась 95,1% (95%-ный ДИ от 76,2 до 99,9).
Отрицательная предсказательная ценность отсутствия видимой вены в дистальной фаланге (NPV, вероятность отсутствия клинического диагноза тяжелой пневмонии при отсутствии видимой вены в дистальной фаланге) получилась 99,7% (95%-ный ДИ от 98,5% до 100,0%).
Полагают, что набухание и видимость этой вены в дистальной фаланге связано с вазодилатацией в результате гиперкапнии, массивного выброса провоспалительных цитокинов и отражает «теплую» фазу сепсиса.
Занудная педиатрия для педиатров
🔥30❤19👍12🤯9