Подросток после эпизода потери сознания
📖 Nelson S., et al. 19-Year-Old Boy with Syncope and Bradycardia. Pediatr Rev, 2016; 37 (7): e25-e28.
Осторожно, спойлер.
Подросток стоял на улице с друзьями. Внезапно потерял сознание. Упал. Ударился головой. К приезду скорой помощи был в сознании, но отмечалась брадикардия. Не помнит сам эпизод и не припоминает пресинкопальных симптомов. Ранее такого никогда не было.
Около 2 недель назад проходил ежегодный профилактический осмотр. Была отмечена брадикардия, ЧСС около 40 в минуту. Никаких симптомов тогда не было.
Тогда была проведена ЭКГ: синусовая брадикардия, в остальном без отклонений. Далее было проведено суточное холтеровское мониторирование. Пока в работе.
При осмотре после эпизода потери сознания ЧСС 42 в минуту, АД 122/66 мм рт. ст., нормальные сатурация, ЧДД, температура. Остальной осмотр непримечателен.
ЭКГ. В покое синусовый ритм, АВ-блокада I степени (PQ 0.31 c). При вставании АВ-блокада III степени с ЧСС 25 в минуту, развитие пресинкопальных симптомов.
ОАК: лейкоциты 20,6×10⁹/л, нейтрофилы 82%, палочкоядерные нейтрофилы 10%, лимфоциты 6%, гематокрит 41,9%, тромбоциты 344×10⁹/л, СОЭ 18 мм/ч. Биохимический анализ крови, включая калий, кальций, магний, глюкозу, без отклонений. СРБ 29 мг/л.
Эхокардиография: диффузные изменения межжелудочковой перегородки, которые могут соответствовать миокардиту. МРТ: умеренное расширение желудочков сердца.
Получен результат суточного холтеровского мониторирования: синусовый ритм с АВ блокадой II степени (Мобитц I), периоды АВ блокады III степени.
Методом ПЦР генетический материал энтеровирусов, аденовирусов, вирусов гриппа, других респираторных вирусов, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр не обнаружен. АСЛО отрицательный. Микрореакция на сифилис отрицательная.
Положительные антитела против возбудителя болезни Лайма методом ИФА. Далее проведен иммуноблот: положительные 3 из 3 IgM и 7 из 10 IgG. Пациент эпизодов присасывания клещей или мигрирующей эритемы не припоминает, но летом регулярно гулял в лесу.
Установлен диагноз второй (ранней диссеминированной) стадии болезни Лайма, лайм-кардита.
Начали лечить цефтриаксоном 2 г в сутки внутривенно. Через двое суток от начала лечения ЧСС 69 в минуту, АВ блокада I степени, пресинкопальных симптомов не было. На 10-й день появилась крапивница. Цефтриаксон отменили. Далее принимал доксициклин по 200 мг 2 раза в сутки до 28 суток лечения в общей сложности.
Через месяц после завершения лечения симптомов не было, при суточном холтеровском мониторировании средняя ЧСС 74 в минуту, PQ 0,17-0,20 с. Нормальный результат теста с дозированной физической нагрузкой.
Занудная педиатрия для педиатров
📖 Nelson S., et al. 19-Year-Old Boy with Syncope and Bradycardia. Pediatr Rev, 2016; 37 (7): e25-e28.
Осторожно, спойлер.
Подросток стоял на улице с друзьями. Внезапно потерял сознание. Упал. Ударился головой. К приезду скорой помощи был в сознании, но отмечалась брадикардия. Не помнит сам эпизод и не припоминает пресинкопальных симптомов. Ранее такого никогда не было.
Около 2 недель назад проходил ежегодный профилактический осмотр. Была отмечена брадикардия, ЧСС около 40 в минуту. Никаких симптомов тогда не было.
Тогда была проведена ЭКГ: синусовая брадикардия, в остальном без отклонений. Далее было проведено суточное холтеровское мониторирование. Пока в работе.
При осмотре после эпизода потери сознания ЧСС 42 в минуту, АД 122/66 мм рт. ст., нормальные сатурация, ЧДД, температура. Остальной осмотр непримечателен.
ЭКГ. В покое синусовый ритм, АВ-блокада I степени (PQ 0.31 c). При вставании АВ-блокада III степени с ЧСС 25 в минуту, развитие пресинкопальных симптомов.
ОАК: лейкоциты 20,6×10⁹/л, нейтрофилы 82%, палочкоядерные нейтрофилы 10%, лимфоциты 6%, гематокрит 41,9%, тромбоциты 344×10⁹/л, СОЭ 18 мм/ч. Биохимический анализ крови, включая калий, кальций, магний, глюкозу, без отклонений. СРБ 29 мг/л.
Эхокардиография: диффузные изменения межжелудочковой перегородки, которые могут соответствовать миокардиту. МРТ: умеренное расширение желудочков сердца.
Получен результат суточного холтеровского мониторирования: синусовый ритм с АВ блокадой II степени (Мобитц I), периоды АВ блокады III степени.
Методом ПЦР генетический материал энтеровирусов, аденовирусов, вирусов гриппа, других респираторных вирусов, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр не обнаружен. АСЛО отрицательный. Микрореакция на сифилис отрицательная.
Положительные антитела против возбудителя болезни Лайма методом ИФА. Далее проведен иммуноблот: положительные 3 из 3 IgM и 7 из 10 IgG. Пациент эпизодов присасывания клещей или мигрирующей эритемы не припоминает, но летом регулярно гулял в лесу.
Установлен диагноз второй (ранней диссеминированной) стадии болезни Лайма, лайм-кардита.
Начали лечить цефтриаксоном 2 г в сутки внутривенно. Через двое суток от начала лечения ЧСС 69 в минуту, АВ блокада I степени, пресинкопальных симптомов не было. На 10-й день появилась крапивница. Цефтриаксон отменили. Далее принимал доксициклин по 200 мг 2 раза в сутки до 28 суток лечения в общей сложности.
Через месяц после завершения лечения симптомов не было, при суточном холтеровском мониторировании средняя ЧСС 74 в минуту, PQ 0,17-0,20 с. Нормальный результат теста с дозированной физической нагрузкой.
Занудная педиатрия для педиатров
❤85😱51🔥33👍19
Гемангиома века и орбиты у младенца
📖 Geressu A., Patil J. Infantile Periocular Haemangioma. BMJ, 2022; 376: e067065.
В возрасте 4 недель у девочки впервые заметили образование на нижнем веке правого глаза. Оно постепенно увеличивалось. Верхняя фотография в возрасте 8 недель.
КТ и УЗИ соответствовали гемангиоме правой орбиты и нижнего века. Гемангиома приводила к проптозу и астигматизму.
Полечили пропранололом внутрь. Нижняя фотография после лечения.
Сегодня кажется удивительным, что эффективность бета-блокаторов для лечения младенческих гемангиом случайно обнаружили совсем вот недавно — первые сообщения о возможной их эффективности в литературе появились только в 2008 году.
Занудная педиатрия для педиатров
📖 Geressu A., Patil J. Infantile Periocular Haemangioma. BMJ, 2022; 376: e067065.
В возрасте 4 недель у девочки впервые заметили образование на нижнем веке правого глаза. Оно постепенно увеличивалось. Верхняя фотография в возрасте 8 недель.
КТ и УЗИ соответствовали гемангиоме правой орбиты и нижнего века. Гемангиома приводила к проптозу и астигматизму.
Полечили пропранололом внутрь. Нижняя фотография после лечения.
Сегодня кажется удивительным, что эффективность бета-блокаторов для лечения младенческих гемангиом случайно обнаружили совсем вот недавно — первые сообщения о возможной их эффективности в литературе появились только в 2008 году.
Занудная педиатрия для педиатров
❤88🔥32👍14
14-месячный мальчик с лихорадкой и отказом ходить
📖 Struewing K., Maul E. 14-Month-Old Boy with Refusal to Bear Weight. Pediatr Rev, 2018; 39 (10): 516-518.
Осторожно, спойлер.
Когда ребенка забирали из яслей, заметили покраснение и припухлость левой стопы, голени и колена. Отказывался наступать на ногу и ходить. Когда пришли домой, температура была 38,3°C.
На прошлой неделе были кашель и насморк. Ранее был хронический средний отит, который разрешился после тимпаностомии 2 месяца назад. Родился в 36 недель. Остальной личный и семейный анамнез непримечательны.
При осмотре температура 36,8°С, ЧСС 153 в минуту, ЧДД 17 в минуту, АД 105/53 мм рт. ст. Самочувствие хорошее, но несколько сонлив. Движения в суставах конечностей в полном объеме. Умеренная болезненность при движениях в левом голеностопном суставе. Эритема кожи в области тыльной поверхности левой стопы и латеральной поверхности левой голени. Флюктуация не определяется. Шунты в барабанных перепонках. Отделяемое из левого уха. Остальной осмотр непримечателен.
ОАК: лейкоциты 16,2×10⁹/л, СОЭ 27 мм/ч. СРБ 2,7 мг/л. Рентгенография большеберцовой и малоберцовой костей без отклонений. Пункция левого голеностопного сустава: получена кровянистая жидкость, лейкоциты 8,46×10⁹/л. МРТ: тендовагинит сухожилий длинной и короткой малоберцовых и передней большеберцовой мышц, умеренный миозит окружающих мышц.
Проведено хирургическое вскрытие и дренирование очага. Полученная жидкость отправлена на бактериологическое исследование. Начато лечение внутривенными ванкомицином и цефтриаксоном.
При бактериологическом исследовании выделены грамотрицательные палочки, которые идентифицированы как Kingella kingae. Ванкомицин отменили, цефтриаксон продолжили.
Kingella kingae — бактерия из семейства Neisseriaceae. Широко распространенный обитатель слизистых оболочек ротоглотки детей. Носительство в основном встречается среди детей, которые посещают детский сад (до 10-30%). У большинства детей не вызывает никаких проблем, но порой может распространяется со слизистых оболочек ротоглотки до костей и суставов гематогенным путем. Наиболее часто это происходит во время вирусных инфекций верхних дыхательных путей.
В последние десятилетия во многих странах оказывается одним из наиболее распространенных возбудителей костно-суставных инфекций (септические артриты, остеомиелиты) у детей, которые посещают детские сады. Возможно это связано с улучшением лабораторной диагностики. Наиболее часто поражает коленные, голеностопные и тазобедренные суставы. Иногда вызывает инфекционные эндокардиты, эндофтальмиты, инфекции мягких тканей. Разные серотипы обладают разной склонностью вызывать инвазивные инфекции.
Костно-суставные инфекции, вызванные Kingella kingae, нередко протекают с умеренной выраженностью системного воспалительного ответа — дети могут неплохо себя чувствовать, могут отсутствовать лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и СРБ. Kingella kingae обычно чувствительна к пенициллинам и цефалоспоринам.
Мальчик получил лечение внутривенным цефтриаксоном с переходом на пероральный цефалексин в общей сложности в течение 14 дней. Симптомы полностью прошли.
Занудная педиатрия для педиатров
📖 Struewing K., Maul E. 14-Month-Old Boy with Refusal to Bear Weight. Pediatr Rev, 2018; 39 (10): 516-518.
Осторожно, спойлер.
Когда ребенка забирали из яслей, заметили покраснение и припухлость левой стопы, голени и колена. Отказывался наступать на ногу и ходить. Когда пришли домой, температура была 38,3°C.
На прошлой неделе были кашель и насморк. Ранее был хронический средний отит, который разрешился после тимпаностомии 2 месяца назад. Родился в 36 недель. Остальной личный и семейный анамнез непримечательны.
При осмотре температура 36,8°С, ЧСС 153 в минуту, ЧДД 17 в минуту, АД 105/53 мм рт. ст. Самочувствие хорошее, но несколько сонлив. Движения в суставах конечностей в полном объеме. Умеренная болезненность при движениях в левом голеностопном суставе. Эритема кожи в области тыльной поверхности левой стопы и латеральной поверхности левой голени. Флюктуация не определяется. Шунты в барабанных перепонках. Отделяемое из левого уха. Остальной осмотр непримечателен.
ОАК: лейкоциты 16,2×10⁹/л, СОЭ 27 мм/ч. СРБ 2,7 мг/л. Рентгенография большеберцовой и малоберцовой костей без отклонений. Пункция левого голеностопного сустава: получена кровянистая жидкость, лейкоциты 8,46×10⁹/л. МРТ: тендовагинит сухожилий длинной и короткой малоберцовых и передней большеберцовой мышц, умеренный миозит окружающих мышц.
Проведено хирургическое вскрытие и дренирование очага. Полученная жидкость отправлена на бактериологическое исследование. Начато лечение внутривенными ванкомицином и цефтриаксоном.
При бактериологическом исследовании выделены грамотрицательные палочки, которые идентифицированы как Kingella kingae. Ванкомицин отменили, цефтриаксон продолжили.
Kingella kingae — бактерия из семейства Neisseriaceae. Широко распространенный обитатель слизистых оболочек ротоглотки детей. Носительство в основном встречается среди детей, которые посещают детский сад (до 10-30%). У большинства детей не вызывает никаких проблем, но порой может распространяется со слизистых оболочек ротоглотки до костей и суставов гематогенным путем. Наиболее часто это происходит во время вирусных инфекций верхних дыхательных путей.
В последние десятилетия во многих странах оказывается одним из наиболее распространенных возбудителей костно-суставных инфекций (септические артриты, остеомиелиты) у детей, которые посещают детские сады. Возможно это связано с улучшением лабораторной диагностики. Наиболее часто поражает коленные, голеностопные и тазобедренные суставы. Иногда вызывает инфекционные эндокардиты, эндофтальмиты, инфекции мягких тканей. Разные серотипы обладают разной склонностью вызывать инвазивные инфекции.
Костно-суставные инфекции, вызванные Kingella kingae, нередко протекают с умеренной выраженностью системного воспалительного ответа — дети могут неплохо себя чувствовать, могут отсутствовать лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и СРБ. Kingella kingae обычно чувствительна к пенициллинам и цефалоспоринам.
Мальчик получил лечение внутривенным цефтриаксоном с переходом на пероральный цефалексин в общей сложности в течение 14 дней. Симптомы полностью прошли.
Занудная педиатрия для педиатров
❤66❤🔥27👍17😱16🔥13
Интересное описание вспышки кишечной инфекции, вызванной шигатоксин-продуцирующей кишечной палочкой O157:H7 в детских садах в канадской провинции Альберта в 2023 году.
📖 Eltorki M., et al. Shiga Toxin-Producing Escherichia coli Outbreak in Canadian Daycare Centers. JAMA Netw Open, 2026; 9 (3): e261278.
Заболели 288 детей и 71 взрослых. В основном дети, которые посещали детские сады и взрослые сотрудники детских садов. Из 285 детей, по которым доступны данные об исходах, у 21 ребенка (7%) развился гемолитико-уремический синдром (ГУС), из них у 9 была необходимость в гемодиализе.
Возбудителем была кишечная палочка O157:H7. У нее были гены stx1 и stx2, которые кодируют шигатоксин 1 и 2 типа. Такие кишечные палочки вызывают ГУС пореже в сравнении с теми, которые выделяют только шигатоксин 2 типа.
ГУС обычно развивается через 5-10 дней от начала поноса у 10-20% детей возраста младше 5 лет при кишечных инфекциях, вызванных кишечными палочками высокого риска (у которых есть ген stx2). Антибактериальная терапия связана с увеличением риска развития ГУС.
Выше картинка из статьи. Динамика изменения среднего количества тромбоцитов (А), гематокрита (B), уровня креатинина (С) и активности лактатдегидрогеназы (D). Синеньким цветом у детей, у которых в итоге не было ГУС и ораньжевеньким цветом у детей, у которых в дальнейшем был ГУС. Деление по горизонтали 12 часов.
Красивая иллюстрация, что заметное снижение тромбоцитов в динамике, даже если их количество в пределах нормы, у ребенка с инфекцией, вызванной кишечной палочкой высокого риска, может быть маркером надвигающегося ГУС.
Занудная педиатрия для педиатров
📖 Eltorki M., et al. Shiga Toxin-Producing Escherichia coli Outbreak in Canadian Daycare Centers. JAMA Netw Open, 2026; 9 (3): e261278.
Заболели 288 детей и 71 взрослых. В основном дети, которые посещали детские сады и взрослые сотрудники детских садов. Из 285 детей, по которым доступны данные об исходах, у 21 ребенка (7%) развился гемолитико-уремический синдром (ГУС), из них у 9 была необходимость в гемодиализе.
Возбудителем была кишечная палочка O157:H7. У нее были гены stx1 и stx2, которые кодируют шигатоксин 1 и 2 типа. Такие кишечные палочки вызывают ГУС пореже в сравнении с теми, которые выделяют только шигатоксин 2 типа.
ГУС обычно развивается через 5-10 дней от начала поноса у 10-20% детей возраста младше 5 лет при кишечных инфекциях, вызванных кишечными палочками высокого риска (у которых есть ген stx2). Антибактериальная терапия связана с увеличением риска развития ГУС.
Выше картинка из статьи. Динамика изменения среднего количества тромбоцитов (А), гематокрита (B), уровня креатинина (С) и активности лактатдегидрогеназы (D). Синеньким цветом у детей, у которых в итоге не было ГУС и ораньжевеньким цветом у детей, у которых в дальнейшем был ГУС. Деление по горизонтали 12 часов.
Красивая иллюстрация, что заметное снижение тромбоцитов в динамике, даже если их количество в пределах нормы, у ребенка с инфекцией, вызванной кишечной палочкой высокого риска, может быть маркером надвигающегося ГУС.
Занудная педиатрия для педиатров
👍26❤15🔥12🤔2
21-месячный мальчик с белым рефлексом
📖 Malsch R., Dalvin R. A White Reflex in a Previously Healthy 21-Month-Old Boy. Pediatr Rev, 2025; 46 (5): e17-e21.
Ранее здоровый 21-месячный мальчик осмотрен офтальмологом в связи со случайной поверхностной травмой глаза игрушкой. Также родители рассказывают, что с возраста около 12 месяцев стали замечать блестящий центр в правом глазу ребенка при отражении прямого света. Он постепенно увеличивался и к возрасту 18 месяцев черной части зрачка не было видно.
Ребенок регулярно посещал педиатра, хорошо рос и развивался. Родители сообщают, что забывали обратить на это внимание педиатра.
Осмотр. Экзотропия правого глаза. Зрачок правого глаза округлый. Реакция зрачка на свет отсутствует. Белый рефлекс. При осмотре глазного дна в правом глазу белое образование неправильной формы с сосудистым компонентом, занимает более половины объема глаза.
Выполнены УЗИ, МРТ. Установлен диагноз ретинобластомы с распространением образования на зрительный нерв.
Ретинобластома — самое частое злокачественное новообразование глаза в детском возрасте. Подавляющее большинство случаев возникает у детей в возрасте младше 5 лет, примерно ⅔ случаев в возрасте младше 2 лет. Связана с патогенными мутациями в гене RB1. Этот ген кодирует белок, который участвует в регуляции деления клеток.
Бывает наследственной (около 25-40% случаев, часто двусторонняя) и спорадической (около 60-75% случаев, часто односторонняя). В регионах с доступным лечением 5-летняя выживаемость более 90%. Среди плохих прогностических факторов — задержка получения диагноза более 6 месяцев.
Более чем в половине случаев первыми симптомами ретинобластомы были лейкокория или белый рефлекс. На втором месте косоглазие. При этом в целом ретинобластома далеко не самая частая причина лейкокории и косоглазия.
У мальчика в связи с распространенным заболеванием проведена энуклеация правого глаза вместе с частью зрительного нерва. Далее проводились курсы химио- и лучевой терапии. При генетическом обследовании данных за наследственную ретинобластому не получено.
Через год после получения диагноза по МРТ обнаружены метастазы в лобной доле головного мозга. Проведено нейрохирургическое лечение. Через несколько месяцев метастазы вновь обнаружены в передней черепной ямке и правой височной доле головного мозга. Мальчик погиб через 1,5 года после получения диагноза.
Занудная педиатрия для педиатров
📖 Malsch R., Dalvin R. A White Reflex in a Previously Healthy 21-Month-Old Boy. Pediatr Rev, 2025; 46 (5): e17-e21.
Ранее здоровый 21-месячный мальчик осмотрен офтальмологом в связи со случайной поверхностной травмой глаза игрушкой. Также родители рассказывают, что с возраста около 12 месяцев стали замечать блестящий центр в правом глазу ребенка при отражении прямого света. Он постепенно увеличивался и к возрасту 18 месяцев черной части зрачка не было видно.
Ребенок регулярно посещал педиатра, хорошо рос и развивался. Родители сообщают, что забывали обратить на это внимание педиатра.
Осмотр. Экзотропия правого глаза. Зрачок правого глаза округлый. Реакция зрачка на свет отсутствует. Белый рефлекс. При осмотре глазного дна в правом глазу белое образование неправильной формы с сосудистым компонентом, занимает более половины объема глаза.
Выполнены УЗИ, МРТ. Установлен диагноз ретинобластомы с распространением образования на зрительный нерв.
Ретинобластома — самое частое злокачественное новообразование глаза в детском возрасте. Подавляющее большинство случаев возникает у детей в возрасте младше 5 лет, примерно ⅔ случаев в возрасте младше 2 лет. Связана с патогенными мутациями в гене RB1. Этот ген кодирует белок, который участвует в регуляции деления клеток.
Бывает наследственной (около 25-40% случаев, часто двусторонняя) и спорадической (около 60-75% случаев, часто односторонняя). В регионах с доступным лечением 5-летняя выживаемость более 90%. Среди плохих прогностических факторов — задержка получения диагноза более 6 месяцев.
Более чем в половине случаев первыми симптомами ретинобластомы были лейкокория или белый рефлекс. На втором месте косоглазие. При этом в целом ретинобластома далеко не самая частая причина лейкокории и косоглазия.
У мальчика в связи с распространенным заболеванием проведена энуклеация правого глаза вместе с частью зрительного нерва. Далее проводились курсы химио- и лучевой терапии. При генетическом обследовании данных за наследственную ретинобластому не получено.
Через год после получения диагноза по МРТ обнаружены метастазы в лобной доле головного мозга. Проведено нейрохирургическое лечение. Через несколько месяцев метастазы вновь обнаружены в передней черепной ямке и правой височной доле головного мозга. Мальчик погиб через 1,5 года после получения диагноза.
Занудная педиатрия для педиатров
😢86💔32❤14😭13
Планирую продолжать вести канал здесь сколько будет получаться, но кажется, что с доступом к телеграму становится всё хуже и хуже, а переезжать очень не хочется
На всякий случай, чтобы не потеряться, подпишитесь на резервный канал в сине-фиолетовом мессенджере по этой ссылке, но пока будет возможность писать в телеграм, туда публиковать ничего не планирую
А у вас как вообще телеграм работает?
На всякий случай, чтобы не потеряться, подпишитесь на резервный канал в сине-фиолетовом мессенджере по этой ссылке, но пока будет возможность писать в телеграм, туда публиковать ничего не планирую
А у вас как вообще телеграм работает?
❤98👍7
Набор доктора
В комментариях спрашивали про офтальмоскоп. Покажу заодно несколько инструментов из моего набора доктора.
1. Офтальмоскоп. Специально его не покупал. Он был нужен в клинике для лицензирования. После чего оказался никому ненужным. Ну я его и прибрал к себе в кабинет. Начал им пользоваться и привык. Теперь не могу себе представить свой приём без него. Может и у вас в клинике тоже где офтальмоскоп завалялся без дела.
2. Отоскоп «Велч». Из всех отоскопов, что у меня были, этот кажется лучше всех. Мой предыдущий «Велч» приказал долго жить. Этот новый. Только сегодня приехал. Заказывали каким-то хитрым способом из Нидерландов с помощью коллеги. Спасибо, Паша. В России тоже можно сейчас найти и заказать, но уж по слишком дорогой цене.
3. Отоскоп «Ристер». Самый простой. Покупал, чтобы пользоваться пока не приедет новый «Велч». Оказался примерно по той же цене, что и «Велч». Теперь будет запасным.
4. Китайский «отоскоп». Из огромного количества китайских отоскопов, которые у меня были, этот понравился больше всего. Очень удобно, что экран на самом отоскопе, а не на телефоне или компьютере. Не нужна третья рука чтобы сделать фотографию. Не очень удобно отсутствие простого способа передачи фотографии на компьютер чтобы присоединить к электронной карте пациента — либо через флешку, либо, как делаю я, фотографирую экран на телефон и с телефона пересылаю на компьютер. Фотографии часто получаются очень хорошие. Основной недостаток, как и у других китайских отоскопов: если есть сера, он будет фокусироваться на ней, а не на барабанной перепонке.
5. Китайский «дерматоскоп», который на самом деле не дерматоскоп, а лупа с подсветкой. Стоила на момент покупки около 400 рублей. Оказалась очень удобной. Помогает когда невооруженным глазом не очевидно бородавка-небородавка, моллюск-немоллюск, да и вообще интересно всякие кожные образования с увеличением смотреть.
6. Фонендоскоп «Литман». Говорят модный. Стоит как хороший отоскоп. Принципиальной разницы в слуховых ощущениях между ним и другими фонендоскопами, которые у меня были раньше, я не замечаю. Очень удобно, что дно колокола полностью пластмассовое. Не бывает холодным. Более удобные детали, которые вставляются в уши.
7. Фонарик. Обычный фонарик. В рот посветить.
8. Неврологический молоток. Простой, обычный, без затей. Сухожильные рефлексы оценить, симптомы разные проверить.
К чему это я? А покажите, чем вы пользуетесь. Похвалите что-нибудь. Может мы у вас чего полезного подсмотрим и возьмём себе на заметку.
Занудная педиатрия для педиатров
В комментариях спрашивали про офтальмоскоп. Покажу заодно несколько инструментов из моего набора доктора.
1. Офтальмоскоп. Специально его не покупал. Он был нужен в клинике для лицензирования. После чего оказался никому ненужным. Ну я его и прибрал к себе в кабинет. Начал им пользоваться и привык. Теперь не могу себе представить свой приём без него. Может и у вас в клинике тоже где офтальмоскоп завалялся без дела.
2. Отоскоп «Велч». Из всех отоскопов, что у меня были, этот кажется лучше всех. Мой предыдущий «Велч» приказал долго жить. Этот новый. Только сегодня приехал. Заказывали каким-то хитрым способом из Нидерландов с помощью коллеги. Спасибо, Паша. В России тоже можно сейчас найти и заказать, но уж по слишком дорогой цене.
3. Отоскоп «Ристер». Самый простой. Покупал, чтобы пользоваться пока не приедет новый «Велч». Оказался примерно по той же цене, что и «Велч». Теперь будет запасным.
4. Китайский «отоскоп». Из огромного количества китайских отоскопов, которые у меня были, этот понравился больше всего. Очень удобно, что экран на самом отоскопе, а не на телефоне или компьютере. Не нужна третья рука чтобы сделать фотографию. Не очень удобно отсутствие простого способа передачи фотографии на компьютер чтобы присоединить к электронной карте пациента — либо через флешку, либо, как делаю я, фотографирую экран на телефон и с телефона пересылаю на компьютер. Фотографии часто получаются очень хорошие. Основной недостаток, как и у других китайских отоскопов: если есть сера, он будет фокусироваться на ней, а не на барабанной перепонке.
5. Китайский «дерматоскоп», который на самом деле не дерматоскоп, а лупа с подсветкой. Стоила на момент покупки около 400 рублей. Оказалась очень удобной. Помогает когда невооруженным глазом не очевидно бородавка-небородавка, моллюск-немоллюск, да и вообще интересно всякие кожные образования с увеличением смотреть.
6. Фонендоскоп «Литман». Говорят модный. Стоит как хороший отоскоп. Принципиальной разницы в слуховых ощущениях между ним и другими фонендоскопами, которые у меня были раньше, я не замечаю. Очень удобно, что дно колокола полностью пластмассовое. Не бывает холодным. Более удобные детали, которые вставляются в уши.
7. Фонарик. Обычный фонарик. В рот посветить.
8. Неврологический молоток. Простой, обычный, без затей. Сухожильные рефлексы оценить, симптомы разные проверить.
К чему это я? А покажите, чем вы пользуетесь. Похвалите что-нибудь. Может мы у вас чего полезного подсмотрим и возьмём себе на заметку.
Занудная педиатрия для педиатров
❤68🔥22👍10
8-месячный мальчик с односторонним покраснением кожи лица во время употребления фруктов
📖 Edgerley S., Robertson K. Auriculotemporal Syndrome Following Forceps Delivery. CMAJ, 2023; 195 (1): e15.
8-месячный в остальном здоровый мальчик. С возраста 4 месяцев вскоре после начала введения прикорма родители начали замечать покраснение левой половины лица во время кормлений. Наиболее предсказуемо симптомы возникали во время кормления фруктами, но не каждый раз. Родители подозревали аллергию на фрукты и перестали их давать, но симптомы сохранялись. Родился вагинальным путем с использованием акушерских щипцов. В остальном личный и семейный анамнез непримечательны. Осмотр непримечателен.
Установлен диагноз синдрома ушно-височного нерва, или синдрома Фрей. Это состояние связано с аберрантной иннервацией парасимпатическими нервными волокнами. В результате в ответ на вкусовые стимулы происходит расширение кожных сосудов в зоне иннервации ушно-височного нерва. Проявляется локальным покраснением кожи. Может сопровождаться локальным потеплением кожи и потоотделением. Прежде всего реакция бывает заметна на еду, которая больше всего стимулирует слюноотделение. Фрукты — наиболее частый пищевой триггер у младенцев.
Родителям мальчика объяснили природу этого состояния и отсутствие необходимости в ограничениях питания.
Занудная педиатрия для педиатров
📖 Edgerley S., Robertson K. Auriculotemporal Syndrome Following Forceps Delivery. CMAJ, 2023; 195 (1): e15.
8-месячный в остальном здоровый мальчик. С возраста 4 месяцев вскоре после начала введения прикорма родители начали замечать покраснение левой половины лица во время кормлений. Наиболее предсказуемо симптомы возникали во время кормления фруктами, но не каждый раз. Родители подозревали аллергию на фрукты и перестали их давать, но симптомы сохранялись. Родился вагинальным путем с использованием акушерских щипцов. В остальном личный и семейный анамнез непримечательны. Осмотр непримечателен.
Установлен диагноз синдрома ушно-височного нерва, или синдрома Фрей. Это состояние связано с аберрантной иннервацией парасимпатическими нервными волокнами. В результате в ответ на вкусовые стимулы происходит расширение кожных сосудов в зоне иннервации ушно-височного нерва. Проявляется локальным покраснением кожи. Может сопровождаться локальным потеплением кожи и потоотделением. Прежде всего реакция бывает заметна на еду, которая больше всего стимулирует слюноотделение. Фрукты — наиболее частый пищевой триггер у младенцев.
Родителям мальчика объяснили природу этого состояния и отсутствие необходимости в ограничениях питания.
Занудная педиатрия для педиатров
❤84🔥52✍24👍9🤔6
Для тех, кто не спит
Лет 5 назад готовил я лекцию на медицинскую тему и для иллюстрации одной концепции выбрал 7 картин (именно в таком порядке):
1. «Портрет неизвестной» (Иван Крамской, 1883)
2. «Охотники на привале» (Василий Перов, 1871)
3. «Убийство герцога Гиза» (Поль Деларош, 1834)
4. «Плот Медузы» (Теодор Жерико, 1819)
5. «Игроки в карты» (Поль Сезанн, 1892)
6. «Вавилонская башня» (Питер Брейгель Старший, 1563)
7. «Афинская школа» (Рафаэль Санти, 1511)
Что я хотел проиллюстрировать?
Занудная педиатрия для педиатров
Лет 5 назад готовил я лекцию на медицинскую тему и для иллюстрации одной концепции выбрал 7 картин (именно в таком порядке):
1. «Портрет неизвестной» (Иван Крамской, 1883)
2. «Охотники на привале» (Василий Перов, 1871)
3. «Убийство герцога Гиза» (Поль Деларош, 1834)
4. «Плот Медузы» (Теодор Жерико, 1819)
5. «Игроки в карты» (Поль Сезанн, 1892)
6. «Вавилонская башня» (Питер Брейгель Старший, 1563)
7. «Афинская школа» (Рафаэль Санти, 1511)
Что я хотел проиллюстрировать?
Занудная педиатрия для педиатров
🤔25🔥12❤4👍1
Занудная педиатрия для педиатров — Роман Шиян
Для тех, кто не спит Лет 5 назад готовил я лекцию на медицинскую тему и для иллюстрации одной концепции выбрал 7 картин (именно в таком порядке): 1. «Портрет неизвестной» (Иван Крамской, 1883) 2. «Охотники на привале» (Василий Перов, 1871) 3. «Убийство герцога…
Это я подбирал иллюстрации для различных типов медицинской информации.
1. Мнение эксперта. «Портрет неизвестной» (Иван Крамской, 1883). Кажется, что выражение лица этой «неизвестной» очень хорошо подходит.
2. Описание клинического случая или серии клинических случаев. «Охотники на привале» (Василий Перов, 1871). Именно так, мне кажется, выглядят врачи, когда делятся клиническими случаями. Самый увлекательный «жанр» медицинской литературы.
3. Наблюдательное исследование типа случай-контроль. «Убийство герцога Гиза» (Поль Деларош, 1834).
4. Наблюдательное когортное исследование. «Плот Медузы» (Теодор Жерико, 1819).
5. Рандомизированное клиническое исследование. «Игроки в карты» (Поль Сезанн, 1892). Не совсем подходит, но ничего лучше не смог придумать.
6. Систематические обзоры и мета-анализы. «Вавилонская башня» (Питер Брейгель Старший, 1563). Кажется очень хорошая аналогия.
7. Клинические руководства, консенсусы, да и нарративные обзоры сюда же. «Афинская школа» (Рафаэль Санти, 1511).
1. Мнение эксперта. «Портрет неизвестной» (Иван Крамской, 1883). Кажется, что выражение лица этой «неизвестной» очень хорошо подходит.
2. Описание клинического случая или серии клинических случаев. «Охотники на привале» (Василий Перов, 1871). Именно так, мне кажется, выглядят врачи, когда делятся клиническими случаями. Самый увлекательный «жанр» медицинской литературы.
3. Наблюдательное исследование типа случай-контроль. «Убийство герцога Гиза» (Поль Деларош, 1834).
4. Наблюдательное когортное исследование. «Плот Медузы» (Теодор Жерико, 1819).
5. Рандомизированное клиническое исследование. «Игроки в карты» (Поль Сезанн, 1892). Не совсем подходит, но ничего лучше не смог придумать.
6. Систематические обзоры и мета-анализы. «Вавилонская башня» (Питер Брейгель Старший, 1563). Кажется очень хорошая аналогия.
7. Клинические руководства, консенсусы, да и нарративные обзоры сюда же. «Афинская школа» (Рафаэль Санти, 1511).
🔥39❤20👏13👍3
Первый эпизод судорог у 10-летнего мальчика
📖 Nordal E., et al. Acute Seizures in a 10-Year Old Boy. Pediatr Infect Dis J, 2020; 39 (11): 1063-1064.
Осторожно, спойлер.
У ранее здорового 10-летнего мальчика в ноябре впервые случился эпизод судорог. В течение нескольких секунд была фиксация взора, не реагировал на внешние раздражители, далее генерализованные тонико-клонические судороги с цианозом губ и пеной изо рта. Весь эпизод длился около 2 минут. После была постиктальная слабость.
Через 15 минут был осмотрен в приемном отделении больницы. В сознании, ориентирован. Сатурация 100%, ЧСС 93 в минуту, АД 125/55 мм рт. ст., ЧДД 22 в минуту, температура 35,8°С. Подчелюстные лимфоузлы около 1 см, болезненные при пальпации. Болезненность при пальпации затылочной области. Остальной осмотр непримечателен.
Около недели назад жаловался на боли в горле и боль в области затылка справа. В течение последнего месяца родители отмечали эпизодический отек и покраснение кожи вокруг глаз и щек с обеих сторон, больше справа. В это время у мамы также была боль горле, а у сестры симптомы кишечной инфекции. В остальном личный и семейный анамнез непримечательны.
ОАК, СРБ, электролиты, глюкоза были без отклонений. На ЭЭГ отклонений не обнаружили. Отпустили домой.
Через 2 дня сделали МРТ головы. Обнаружен очаг в головном мозге размером 8 мм с отеком вокруг него. Фотография выше.
Через 5 дней в ОАК гемоглобин 140 г/л, тромбоциты 255×10⁹/л, лейкоциты 4,1×10⁹/л, нейтрофилы 1,3×10⁹/л, лимфоциты 1,4×10⁹/л, моноциты 0,3×10⁹/л, базофилы 0,1×10⁹/л, эозинофилы 1,0×10⁹/л. Исследование СМЖ: лейкоциты, белок, глюкоза, IgG в норме. При изоэлектрическом фокусировании идентичные олигоклональные IgG в сыворотке крови и в СМЖ.
При дальнейшем расспросе уточнили, что около 1,5 месяцев назад мальчик ездил в поход по северу Норвегии и был в контакте с северными оленями.
Обнаружены IgG против гиподермина C в сыворотке крови. Гиподермин С — фермент, который выделяют мигрирующие личинки оленьего овода.
Олений овод, или северный подкожник, Hypoderma tarandi — распространенный паразит северных оленей. В конце лета – начале осени самки овода откладывают яйца на шерсть северного оленя. Через пару дней из яиц вылупляются личинки, которые внедряются под кожу оленя и проводят там зиму в тепле. В начале лета зрелая личинка выходит из под кожи, падает на землю, окукливается и созревает во взрослую особь. Взрослые особи оленьего овода напоминают крупного шмеля. Фотографии в комментариях.
Самки оленьего овода могут откладывать яйца и на волосы человека. Вылупившиеся личинки внедряются под кожу. Это может проявляться мигрирующими очагами отечности и гиперемии кожи головы, увеличением регионарных лимфоузлов, отечностью век. В некоторых случаях возможно поражение глаз, иногда головного мозга.
Мальчику установлен диагноз миаза головного мозга, вызванного личинкой оленьего овода. Полечили ивермектином внутрь. В ближайший месяц после лечения вновь пару раз отмечали мигрирующие отечные гиперемированные очаги на коже головы. Полечили ещё раз.
За период наблюдения в течение последующих 2,5 лет отмечен регресс очага в головном мозге. Судороги не повторялись. Мальчик был здоров. Занимался футболом.
Занудная педиатрия для педиатров
📖 Nordal E., et al. Acute Seizures in a 10-Year Old Boy. Pediatr Infect Dis J, 2020; 39 (11): 1063-1064.
Осторожно, спойлер.
У ранее здорового 10-летнего мальчика в ноябре впервые случился эпизод судорог. В течение нескольких секунд была фиксация взора, не реагировал на внешние раздражители, далее генерализованные тонико-клонические судороги с цианозом губ и пеной изо рта. Весь эпизод длился около 2 минут. После была постиктальная слабость.
Через 15 минут был осмотрен в приемном отделении больницы. В сознании, ориентирован. Сатурация 100%, ЧСС 93 в минуту, АД 125/55 мм рт. ст., ЧДД 22 в минуту, температура 35,8°С. Подчелюстные лимфоузлы около 1 см, болезненные при пальпации. Болезненность при пальпации затылочной области. Остальной осмотр непримечателен.
Около недели назад жаловался на боли в горле и боль в области затылка справа. В течение последнего месяца родители отмечали эпизодический отек и покраснение кожи вокруг глаз и щек с обеих сторон, больше справа. В это время у мамы также была боль горле, а у сестры симптомы кишечной инфекции. В остальном личный и семейный анамнез непримечательны.
ОАК, СРБ, электролиты, глюкоза были без отклонений. На ЭЭГ отклонений не обнаружили. Отпустили домой.
Через 2 дня сделали МРТ головы. Обнаружен очаг в головном мозге размером 8 мм с отеком вокруг него. Фотография выше.
Через 5 дней в ОАК гемоглобин 140 г/л, тромбоциты 255×10⁹/л, лейкоциты 4,1×10⁹/л, нейтрофилы 1,3×10⁹/л, лимфоциты 1,4×10⁹/л, моноциты 0,3×10⁹/л, базофилы 0,1×10⁹/л, эозинофилы 1,0×10⁹/л. Исследование СМЖ: лейкоциты, белок, глюкоза, IgG в норме. При изоэлектрическом фокусировании идентичные олигоклональные IgG в сыворотке крови и в СМЖ.
При дальнейшем расспросе уточнили, что около 1,5 месяцев назад мальчик ездил в поход по северу Норвегии и был в контакте с северными оленями.
Обнаружены IgG против гиподермина C в сыворотке крови. Гиподермин С — фермент, который выделяют мигрирующие личинки оленьего овода.
Олений овод, или северный подкожник, Hypoderma tarandi — распространенный паразит северных оленей. В конце лета – начале осени самки овода откладывают яйца на шерсть северного оленя. Через пару дней из яиц вылупляются личинки, которые внедряются под кожу оленя и проводят там зиму в тепле. В начале лета зрелая личинка выходит из под кожи, падает на землю, окукливается и созревает во взрослую особь. Взрослые особи оленьего овода напоминают крупного шмеля. Фотографии в комментариях.
Самки оленьего овода могут откладывать яйца и на волосы человека. Вылупившиеся личинки внедряются под кожу. Это может проявляться мигрирующими очагами отечности и гиперемии кожи головы, увеличением регионарных лимфоузлов, отечностью век. В некоторых случаях возможно поражение глаз, иногда головного мозга.
Мальчику установлен диагноз миаза головного мозга, вызванного личинкой оленьего овода. Полечили ивермектином внутрь. В ближайший месяц после лечения вновь пару раз отмечали мигрирующие отечные гиперемированные очаги на коже головы. Полечили ещё раз.
За период наблюдения в течение последующих 2,5 лет отмечен регресс очага в головном мозге. Судороги не повторялись. Мальчик был здоров. Занимался футболом.
Занудная педиатрия для педиатров
😱113🔥53❤20👍6
8-летний мальчик с болью в левом колене
📖 Rayen B., Chapman A. Monoarthritis: Remember to Ask the Child. Arch Dis Child, 2005; 90 (1): 69.
В течение последних 3 месяцев ранее здоровый 8-летний мальчик неоднократно осмотрен своим врачом в связи с жалобами на боль и припухлость левого колена. Был установлен предварительный диагноз реактивного артрита, проводилось лечение ибупрофеном.
У мамы мальчика ревматоидный артрит и она подозревает, что у него тоже это заболевание.
Припухлость левого колена отмечалась в течение последних 6 месяцев и была более-менее постоянной. Боль в колене то была, то проходила. Периодически отмечалась скованность в суставе и преходящая хромота.
При осмотре самочувствие хорошее. Левое колено несколько припухшее, немного теплее наощупь в сравнении с правым коленом. Пальпация его безболезненна. Умеренное ограничение разгибания.
Доктор спросил мальчика: «А как ты думаешь, почему у тебя болит колено?»
Мальчик ответил доктору: «А я знаю почему оно болит. Однажды в школе я встал на колено, чтобы завязать шнурки и скрепка проникла в колено. Я говорил об этом маме, но она мне не поверила, поскольку тогда она осмотрела колено и не обнаружила рану».
При рентгенографии левого коленного сустава обнаружили два рентгеноконтрастных инородных тела. Провели артроскопию и удалили детали скрепки.
Полезно бывает не забыть спросить самого ребенка о причине его симптомов.
Занудная педиатрия для педиатров
📖 Rayen B., Chapman A. Monoarthritis: Remember to Ask the Child. Arch Dis Child, 2005; 90 (1): 69.
В течение последних 3 месяцев ранее здоровый 8-летний мальчик неоднократно осмотрен своим врачом в связи с жалобами на боль и припухлость левого колена. Был установлен предварительный диагноз реактивного артрита, проводилось лечение ибупрофеном.
У мамы мальчика ревматоидный артрит и она подозревает, что у него тоже это заболевание.
Припухлость левого колена отмечалась в течение последних 6 месяцев и была более-менее постоянной. Боль в колене то была, то проходила. Периодически отмечалась скованность в суставе и преходящая хромота.
При осмотре самочувствие хорошее. Левое колено несколько припухшее, немного теплее наощупь в сравнении с правым коленом. Пальпация его безболезненна. Умеренное ограничение разгибания.
Доктор спросил мальчика: «А как ты думаешь, почему у тебя болит колено?»
Мальчик ответил доктору: «А я знаю почему оно болит. Однажды в школе я встал на колено, чтобы завязать шнурки и скрепка проникла в колено. Я говорил об этом маме, но она мне не поверила, поскольку тогда она осмотрела колено и не обнаружила рану».
При рентгенографии левого коленного сустава обнаружили два рентгеноконтрастных инородных тела. Провели артроскопию и удалили детали скрепки.
Полезно бывает не забыть спросить самого ребенка о причине его симптомов.
Занудная педиатрия для педиатров
🔥84🤯59❤20😁18👏7🥰1
Доктор лечит болезнь "X". У этой болезни бывает осложнение "Y". Лечение снижает риск развития этого осложнения. Риск его развития зависит также от тяжести течения болезни: чем тяжелее протекает болезнь, тем выше риск развития осложнения. Часть пациентов он лечит амбулаторно, часть в стационаре: с более легким течением амбулаторно, с более тяжелым течением в стационаре.
Доктор посчитал как за последние N лет у его пациентов с болезнью "Х" изменилась частота осложнения "Y": у пациентов на амбулаторном лечении частота развития осложнения снизилась и у пациентов на стационарном лечении частота развития осложнения снизилась.
Доктор показывает результаты своему коллеге и рассказывает как он за последние годы хорошо стал предотвращать осложнение "Y" у пациентов с болезнью "Х".
Коллега посчитал частоту осложнений "Y" у всех пациентов с болезнью "Х", которые проходили лечение у этого доктора, и оказалось что за этот период времени она нисколько не изменилась.
Как такое может быть? Снизилась частота осложнения у пациентов, которые получали лечение амбулаторно, снизилась частота осложнения у пациентов, которые получали лечение в стационаре, но не изменилась частота осложнения у всех этих пациентов вместе.
Доктор посчитал как за последние N лет у его пациентов с болезнью "Х" изменилась частота осложнения "Y": у пациентов на амбулаторном лечении частота развития осложнения снизилась и у пациентов на стационарном лечении частота развития осложнения снизилась.
Доктор показывает результаты своему коллеге и рассказывает как он за последние годы хорошо стал предотвращать осложнение "Y" у пациентов с болезнью "Х".
Коллега посчитал частоту осложнений "Y" у всех пациентов с болезнью "Х", которые проходили лечение у этого доктора, и оказалось что за этот период времени она нисколько не изменилась.
Как такое может быть? Снизилась частота осложнения у пациентов, которые получали лечение амбулаторно, снизилась частота осложнения у пациентов, которые получали лечение в стационаре, но не изменилась частота осложнения у всех этих пациентов вместе.
🤔23👍6❤4
Занудная педиатрия для педиатров — Роман Шиян
Доктор лечит болезнь "X". У этой болезни бывает осложнение "Y". Лечение снижает риск развития этого осложнения. Риск его развития зависит также от тяжести течения болезни: чем тяжелее протекает болезнь, тем выше риск развития осложнения. Часть пациентов он…
Представь себе, что в инструкции к лекарству, которое лечит от болезни "X", написано: «Рекомендовано для амбулаторных пациентов при заболевании "Х", рекомендовано для стационарных пациентов при заболевании "Х". Не рекомендовано для пациентов с заболеванием "Х"»
Парадокс Симпсона
Данные в разбивке по группам показывают одну тенденцию, а при объединении — противоположную или отсутствие изменений. Часто встречается в клинической медицине.
Вот как могло быть в описанном выше примере.
Итак, риск развития осложнения "Y" у пациентов с болезнью "Х" зависит от тяжести течения болезни: чем тяжелее протекает болезнь, тем выше риск развития осложнения. Условно поделим пациентов с болезнью "X" на лёгких, среднетяжёлых и тяжёлых.
Допустим ранее доктор лечил лёгких и среднетяжёлых пациентов амбулаторно, а тяжёлых в стационаре. Со временем доктор изменил подход и стал лечить амбулаторно только лёгких пациентов, а среднетяжёлых и тяжёлых в стационаре.
Что произойдёт с частотой осложнений в группах амбулаторных и стационарных пациентов?
Среди амбулаторных пациентов не стало среднетяжёлых пациентов со средним риском развития осложнения, а остались только лёгкие пациенты с низким риском развития осложнения. За счёт этого частота осложнения в этой группе окажется ниже: частота осложнений только у лёгких пациентов ниже, чем у лёгких вместе со среднетяжёлыми.
К стационарным тяжёлым пациентам с высоким риском развития осложнения добавили среднетяжёлых пациентов со средним риском осложнения. За счёт этого частота осложнения в этой группе также окажется ниже: частота осложнений у тяжёлых пациентов вместе со среднетяжёлыми ниже, чем только у тяжёлых.
Частота осложнений у всех пациентов вместе не изменилась, но снизилась у амбулаторных и стационарных пациентов. Произошло перераспределение пациентов между группами. В нашем примере это может говорить об избыточных госпитализациях, а не об улучшении способности доктора предотвращать осложнение.
Просто о парадоксе Симпсона в детском физико-математическом журнале: 📖 Алаева А. Парадокс Симпсона. Квантик, 2021; 4: 12-15.
❤33👍21🔥17🤯6