В инстаграме @underscopy выложил инфографику по антеромедиальной нестабильности(это комбинация повреждений ПКС и медиальной коллатеральной связки колена)
Картинки получили некоторый интерес, поэтому дублирую тут для вас, телеграм-Бояре🎩

В прошлом видео я объяснял почему определение угла квадрицепса это слабый диагностический инструмент прогнозирования латерализации надколенника.

Продолжение.

Поскольку квадрицепс трёхмерный, нам важно учитывать положение его головок в аксиальной плоскости вдоль оси бедра.
Прямая мышца бедра биартикулярна, перекидывается через тбс и крепится к передней нижней подвздошной ости на тазу. Ее проксимальное положение известно. Но остальные три головки крепятся в вертельной области проксимального бедра и там они могут иметь очень вариативное крепление.
Скручивание головок квадрицепса в аксиальной плоскости может заворачивать вектор сил кзади и латерально, создавая значительный стресс на пателлофеморальный сустав.

Такой же механизм латерализации есть и у костной анатомии бедра. Патология скручивания называется антеверсией бедра, когда под ровно лежащим разгибательным аппаратом косо лежит кость.
Понимать за счет какого компонента латерализовался надколенник, кости бедра или скручивания квадрицепса важно для планирования реалаймента.
Пример из жизни: сидишь в поезде на станции, на соседних путях стоит другой поезд и вдруг один из них начинает медленно двигаться. Сперва не очевидно, какой именно поезд поехал твой или соседний. С разгибательным аппаратом точно так же. Может быть латерализован и закручен квадрицепс, может кость под ним, а может это комбинация и того и другого.
Зачем нам знать высоту и источник деформации? Для выбора высоты и метода коррекции. Если алайнмент разгибательного аппарата в норме и это бедро скручено кнутри ниже вертельной области, то деротацию бедра можно выполнить или на середине диафиза или дистально, получается что мы подставляем дистальное бедро с трохлией под здоровую мягкотканную анатомию. Но если внутренняя торсия бедра происходит на уровне межвертельной области, то деротация дистальнее этого места приведет к вторичным деформациям, тк вращение кости будет вместе с разгибательным аппаратом! И этот момент нам надо учитывать во время планирования хирургии.
В патологии разгибательного аппарата Дьявол как обычно в деталях.

Что общего у Ньютоновской физики твердых тел и медиального остеоартроза?

Когда мы консультируем больных с последствиями медиальной перегрузки коленного сустава в виде дегенеративных повреждений внутреннего мениска или потери высоты хряща, мы думаем о факторах, которые к этой перегрузке привели. Первое что приходит в голову, это варусная деформация оси колена в фронтальной плоскости. Genu varum. Это понятная общепринятая концепция объяснения механизма медиальной перегрузки. Ноги колесом - внутренний отдел коллапсирует. Однако медиальный стресс может возникать в избытке и у пациентов с "нормальной" мех осью конечности. Такая "норма" на топограмме может поставить ортопеда в тупик. Мы мыслим механическими перемежениями этой оси латерально в условную норму, а у пациента эта ось уже в норме и возникает клинический тупик.

В реальности понятие мех оси конечности это клиническое упрощение, чтобы облегчить докторам принятие решения.
Линия Микулича - это прямая проведенная от середины тазобедренного до середины голеностопного сустава на топограмме, выполненной стоя на двух ногах надколенниками прямо.
Ньюанс в том, что в реальности мы так во первых никокгда не стоим (а стоим на одной ноге в суставодоминантном положении, опустив таз и натянув ягодичную группу в крайнее растяжение- так мы экономим энергию и так просто удобно), а во вторых нагружаем ногу мы во время ходьбы- ходить это оснавная двигательная задача ноги.

Так вот, когда мы ходим, вектор массы тела не по линии микулича, а вдоль линии силы реакции опоры - линии от гравитационного центра масс чуть выше таза до стопы. И эта линия проходит сильно медиальнее коленного сустава. Так вот в коленном суставе из-за этого возникает приводящий момент сил, который стремится схлопнуть коленный сустав внутрь. Противодействуют этому структуры активно отводящие бедро и пассивные структуры упругого сопротивления - мениск и хрящ. Они и оказываются "схлапываемыми" во время этого циклического процесса. Момент- это сила х длинна рычага. Чем длинна рычага больше, тем больше сил действует на сустав. Эта сила еще и не равномерно распределяется в разные фазы опоры. На графике изображены распределения.

Так вот помимо положения самого сустава, важно где именно расположена гравитационный центр масс тела. У наших декондированных больных часто проблемы с силой и выносливостью отводящей бедро группы мышц. В отсутствии отведения таз заваливается медиально в Тределенбурга, тем самым отодвигая центр масс еще более медиально. Это удлинняет KAM вне зависимости от геометрии костей голени. В том числе и этим можно объяснить медиальную перегрузку у больных с околонормальной осью конечности.

Второе применение КАМ касается нас, травматологов. В журнале мурзилка написано, что мех ось во время HTO следует располагать на 62%ширины плато ббк. Почему именно 62?
Если посмотреть на мех ось в положении 62% это прям латерально. Интуитивно кажется что слабый к нагрузкам наружный отдел не вывезет такой стресс и мы стесняемся пользоваться такой значительной латерализацией, оставляя мех ось ближе к серединке. В реальности же, это точка в 62% эксперементально выверена именно с учетом нагрузки ноги в фазу опоры. Даже при 62 проц. сила реакции опоры проходит медиальнее сустава, но плечо приводящего момента меньше настолько, чтобы контр тяга отводящих мышц бедра прогрузила наружный отдел до комфортных 50% массы. "см. график с синим фоном"

Таким образом, плечо приводящих сил хоть и остается не видимо и мы не рассчитываем его на топограммах, однако постоянно учавствует в загрузке колена.

Не устаю повторять, что ортопедия- это такой подвид механической инженерии. А в мире где нет физики и инженерии всегда полно разных чудес✨ от