Спонтанное сращение пкс после разрыва возможно. Так же возможно управлять этим процессом с помощью длительного сгибания колена. Мой разбор этого феномена и неожиданный вывод что, возможно, оно того и не стоит.

Шов на этих менисках выполнен обвивной техникой. Когда нить проводится вокруг мениска сверху вниз. Такое наложение шва вызывает несколько проблем:
1) отсутствие контроля над адаптацией краёв раневых поверхностей- на важно прижать фрагменты как можно более точно конец в конец. Когда раневые поверхности адаптированы, сансов на сращение больше.При такой технике этот процесс неуправляемый и мениск «собирается» как попало.
2) мениск треугольной формы, как кусочек пиццы. Мягкая поверхность центральной части не приспособлена к давлению удавки от нитей и часто разрезается под трением о нее. Этот феномен разрезывания мягких тел о тонкие предметы называется «эффект сырной проволоки или Cheese wire effect»
Его назвали так соответственно ножу для резки сыра, где проволока натянута на п-обраной раме. На кухне этот эффект желателен, а в хирургии и других сферах жизни- осложнение.
После завязывания узла на зашитом мениске степень жесткости шва должна сохраняться минимум 6-8 недель для формирования рубца между фрагментами мениска. Если компрессия ослабнет, есть шанс несостоятельности всей операции. Когда центральная, подвернутая часть разрезается нитью на первых движениях ноги остаточного натяжения шва может оказаться недостаточно для сращения.
3) на месте прорезывания остается радиальный разрыв, который может прогрессировать в более протяженный, либо в косой и вызвать новые проблемы. Шанс на это не большой, но и не нулевой.

Такой шов накладывают по тому, что он быстрый и простой в исполнении, либо по тому что не знают о этих недостатках.

Нам следует отказаться от такой техники и применять конвенциональные двухрядные вертикальные матрасные швы по верхней и нижней поверхности, в обход центральной зоны мениска. Технически не сказать, что это прям сильно сложнее сделать.

Ниже моё видео о недостатках этой методики, чиз вайр эффекте и способах обезопасить методику обвивного шва.

Ну и дублирую видео из инстаграм. Для тех кто не подписан, подпишитесь

https://www.instagram.com/underscopy

Юрий Сдобников о том, что реабилитационную нагрузку нужно подружить с общей бытовой и психологической и не заходить за грани своих возможностей(но быть очень близко- там на грани и есть самый прогресс) чтобы получить максимум КПД от реабилитации🫡

ЛФК не работает.

Да. Если если вы все еще не создали необходимые условия.

Делитесь вашими историями и мыслями!

Чем заняться в воскресенье вечером, как не почитать award winning статью по биомеханике повреждения ПКС у бегущих отлетов.

С одной стороны, тема изучена со всех сторон. Мы знаем, что повреждение возникает в следствии комбинации легкого сгибания, приведения и внутренней ротации голени в коленном суставе. В отсутствии нейромышечного контроля, комбинированная нагрузка ложится на пассивные стабилизаторы, основной из которых Пкс и если количество энергии было выше, чем пкс может переварить, она рвется, патологическое движение голени продолжается, нагрузка ложится на внутреннюю боковую связку, внутренний мениск, это все разрывается примерно за 150 миллисекунд и вопрос чем заняться в ближайшие 9-12 месяцев для атлета закрыт.

Но оказалось что все не так просто и вальгус девиация с внутренней ротацией не сильно-то участвуют в запуске круговорота событий, уничтожающих содержимое колена.

Продолжение дальше.

Суть исследования была в видео анализе механизмов движения в момент получения травмы пкс. У бегущих атлетов 70% разрывов были неконтактные и произошли либо в момент приземления на 1 ногу после прыжка, либо после резкого дисбалансного торможения.

Сравнили кинематику в момент травмы и кинематику похожего движения в тех же игровых ситуациях, когда травмы небыло.

Сначала тезисно:
1) положение сгибания бедра, относительно туловища. В момент травмы относительное сгибание бедра было значительно.
2) футстрайк matters. При приземлении или инициации опоры при замедлении через середину стопы или пятку, голеностоп не отрабатывал силы реакции опоры и энергия передавалась мимо голеностопа сразу в колено.

С другой стороны, в случае начала контакта через носок, эксцентрическое тыльное сгибание стопы икроножными мышцами переваривает много энергии и работают как амортизатор в гоночной тачке. Масса тела помноженная на ускорения (нагрузка до 18 масс тела в покое) доходит до коленного сустава весьма умеренно, не вызывая лишнего стресса на пкс.
3) аксиальные компрессирующие силы создают огромный стресс на ПКС. С одной стороны это силы реакции опоры от контакта с поверхностью, с другой- эксцентрическое напряжение Квадрицепса, на малых углах сгибания выдвигающее голень кпереди за счет вертикального PLIA(вектор тяги собственной связки надколенника- сложный концепт с дна айсберга знаний о ПКС, расскажу о нем позднее)
И чем аксиальная компрессия больше, тем больше стресса на пкс в отсутствие контр тяги хамстрингов на малых углах сгибания.
4) динамический задний наклон плато ббк.
Мы хирурги думаем о пассивных структурах и часто забываем, что эти штуки, которые мы оперируем вообще-то движутся в пространстве в шесть сторон (six degrees of freedom) под действием огромных сил от мышц и гравитации. У нас есть концепция заднего наклона плато большеберцовой кости и мы считаем что критический задний наклон это 12 градусов. При таком наклоне шанс на рецидив пкс больше в 6 раз.

Продолжение далее..

Начало графомании выше ☝🏼

Стабилизирующая способность нормального наклона плато (7 град) используется в ревизионной хирургии. А в ветеринарии вообще золотой стандарт лечения нестабильности колена у собак.

Однако в исследовании посмотрели на наклон плато шире. Оказалось, что у атлетов в момент травмы, этот угол до 30 градусов острее нормы! Как? За счет сгибания бедра на «прямой» ноге. (Смотри первую картинку два поста назад.)
Таким образом, в динамике, на согнутом бедре и под действием гравитации, на конечность действует огромное количество энергии смещающее голень кпереди относительно бедра.
Вальгус приведение колена и внутренняя ротация только усугубляют эту переднюю трансляцию голени.

Мыщелки бедра круглые, а мыщелки голени условно плоские. Круглое по плоскому или катится или даже скользит. Так вот если внутренний мыщелок голени плоский или вогнутый, то круглое бедро держится на нем лучше, чем на маленьком, подвижном и иногда выпуклом наружном мыщелке голени. Из-за разницы в форме и размере, наружному мыщелку голени проще выскользнуть кпереди, нагрузив и без того «звенящую» пкс. Таким образом ротация и приведение усугубляет переднее выдвижение, но , согласно этому исследованию, следует всегда после непосредственно этого переднего выдвижения.

Описаный механизм травмы распространяется на бегущих атлетов, чей спорт связан с резкой сменой направления движения(cutting, pivoting). В борьбе, горных лыжах и других видах активности задействована другая кинетика разрыва пкс.

Еще раз тезисно: бегущий атлет повреждается в момент приземления на 1 ногу или торможении в 1 шаг.

Отсутствие амортизации стопой в паре с большим сгибанием бедра и эксцентрическим сокращением квадрицепса создаёт избыточный аксиальный стресс, который переходит в переднее выдвижение голени, которое повреждает пкс. Внутренняя ротация и вальгус девиация (приведение) или возникают вследствие разрыва пкс или сопутствуют ему, но не первичны.

По делу всё. Заключение в следующем посте.

Моё мнение:
Очень интересно и предельно понятно. Точно так же понятно как другие высококачественные механические трейлы, акцентирующие внимание на внутренней ротации голени в момент инициации травмы.

Я думаю, что истина всегда вперемешку и повреждение возникает в тот момент, когда количество энергии превышает максимальный предел способностей тканей эту энергию переварить. Предугадать откуда эта энергия придет и в какой плоскости невозможно, ведь приходит она сразу с нескольких сторон в различных комбинациях. Эти биомех трейлы рассматривают стереотипные механизмы, встречающиеся наиболее часто в реальном мире и заснятые на видео для анализа. Они вроде противоречат друг-другу на первый взгляд, но прелесть в том, что разработанные на их основе программы профилактики делают акцент на этих разных порочных паттернах движения и борьбу с ними(отведение колена, сгибание бедра, замедление в несколько шагов, приземление на носок и тд) снижают травматизм вдвое(!) и это значит , что мы что-то понимаем в кинематике травматизма и одновременно правы во всем.

Казалось бы, зачем травматологу эти абстрактные знания? В сверлении костей они помогут врятли, но точно не повредят. #savetheACL

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jor.25257

Ссылка на исследование.

Думаю сделать видео на эту тему. Напишите в комментах, если хотите на это посмотреть!

Ссылка на понятную объяснялку и программы профилактики

https://www.recognizetorecover.org/acl-injury-prevention

Новые open source возможности по 3d визуализации МРТ. Картирование хряща и менисков. В работе поможет врятли, но точно не повредит. Ну и можно впечатлить больных!

Локальная инъекция ГКС в дегенеративный мениск для лечения боли.

Лечение дегенеративных стабильных повреждений мениска почти всегда подразумевает ту или иную консервативную тактику. Классический подход- упражнения для адаптации поврежденных тканей к нагрузкам, анальгетики и время. Иногда мы применяем ГКС(стероидные гормоны) внутрисуставно для неспецифического лечения болей и воспаления. ГКС это крайне мощный препарат с большим количеством побочных эффектов и здоровья суставу не добавляет.

Но в последнее время подход в лечении боли, вызванной дегенеративным повреждением мениска стал меняться.

Мы знаем, что нервные окончания(ноцецепторы), которые отвечают за формирование нервных импульсов высокой мощности, которые наш мозг интерпретирует как боль, находятся в околокапсулярной части мениска. Там же где и кровеносные сосуды. (Такая спаренность, нерв/сосуд встречается в теле повсеместно) соответственно в центральной части мениска просто нет физически нервных окончаний, способных генерировать боль. И введение ГКС в сустав с целью устранения воспаления будет не очень адресным, будет лишь от части работать в зоне интереса, попутно оказывая негативный эффект на здоровые ткани.

Вышел ряд статей, описывающих локальную инъекционную терапию менисковой боли с введением гормона в околокапсулярную область мениска. Малое количество лекарства применяется локально в область максимальной болезненности, не попадая в сам сустав и не вызывая побочных эффектов связанных с внутрисуставным.

Однократное введение имеет отличный результат. Выполняется с узи навигацией, но можно и без 😉

Ссылка на оригинал статьи и описания метода

Смотрим операцию с моими комментариями. Реконструкция пкс и шов внутреннего мениска 👀

Вообще квадрицепс в качестве трансплантата пкс не часто встретишь, в мягкотканном варианте без костного блока- это вообще редкий зверь. Методика quadlink all-inside. Пуговицы подшиваются к структурному монотрансплантату через маленькие ленты для максимальной прочности и профилактики прорезывания и вторичного растяжения всей конструкции. Шов корня с фиксацией на якорь тоже ни разу не рутина. Здесь и то и другое, еще и радиальный шов тела сверху : )