ТОП-ПОДАРОК ВРАЧУ на новогодние праздники 😁

Чем ближе к 31 декабря, тем выше шанс его получить и потом не знать, что делать с такой радостью

🎁АЛКО-КЕЙС🎁

Мужчина, 52 года. Доставлен СМП

• Жалобы: выраженная слабость, одышка, лихорадка, спутанность сознания, неоднократная рвота
• Анамнез: хронический алкоголизм, запой последние 5 дней.Прием алкоголя 2-3 ч назад
• Сопутствующие: АГ, курение, эпизоды алкогольных психозов

t = 39,2 °C, ЧДД = 28/мин, SpO₂ = 88%, АД = 90/55 мм рт. ст., ЧСС = 118/мин

Аускультация: справа в нижних отделах — ослабленное дыхание, крепитация

Лабораторные данные: 

• Лейкоциты: 18 ×10⁹/л, СРБ: 240 мг/л, ПКТ: 12 нг/мл, лактат: 4,1 ммоль/л; АСТ/АЛТ: ↑ х3 ВГН.
• Этанол в крови: 2,1‰
КТ ОГК правосторонняя нижнедолевая инфильтрация

Подозрение на аспирационную пневмонию на фоне острой алкогольной интоксикации

МММ))) Что же с этим добром делать? 

Дежурный врач решает назначить:

➡️ Цефтриаксон в/в 2 г 1 раз в сутки
➡️ Инфузионную терапию для коррекции гиповолемии — калия хлорид+натрия ацетат+натрия хлорид 400 мл в/в

Верно ли поступил доктор? Как думаете, что нужно было сделать (или не сделать)?

Пишите ваши варианты в комментариях 👇🏻

У вас мог возникнуть классический страх: «У пациента алкоголь в крови — можно ли давать цефтриаксон?»

Да, дисульфирамоподобные реакции описаны в виде отдельных случаев, преимущественно в азиатских популяциях, без чёткой причинно-следственной связи

Тем не менее, цефтриаксон не является классическим MTT-цефалоспорином, а значит риск минимальный. У нас нет данных, что эффективность цефтриаксона будет снижена, и в условиях поставленного диагноза делать отсрочку введения — не комильфо 

➡️ Клиническим решением будет ввести: Цефтриаксон немедленно + Мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ

Почему именно так будет лучше поступить: риск сепсиса и смерти кратно выше, чем гипотетический риск дисульфирамоподобной реакции 

Даже если реакция возникнет, это управляемое состояние. Откладывать АБТ при надвигающемся сепсисе — грубая ошибка

Большинство тяжёлых реакций описаны в старых работах:

➡️ без строгого контроля доз алкоголя
➡️ без исключения других причин (гипотензия, сепсис)

Есть исследование, на которое мы можем опираться и по нему предупреждения «не принимать с алкоголем» часто стандартизированы, не дифференцированы по классам АБП и носят оборонительный, а не доказательный характер

Есть ограничения данных, которые мы тоже должны иметь в виду:

➡️ нет РКИ или проспективных исследований: данные — животные модели, кейсы, ретроспектива
➡️ нет стандартизации доз алкоголя (качественное описание)
➡️ невозможно отличить эффект комбинации от полифармации или гепатотоксичности
➡️ позиция авторов была такой: не «алкоголь безопасен», а «традиционные представления не подтверждены качественными данными»

Это призыв соотносить пользу и риск, универсальные предостережения тут не подходят

С клинициста все равно не снимается ответственность за: оценку тяжести инфекции, функции печени, коморбидность, сопутствующие препараты

2️⃣ Какие вопросы или проблемы у вас есть в клинической фармакологии (не про антибиотики), как у АиР?

Напишите в комментариях 👇🏻

4️⃣ Финальный ВОПРОС для тех, кто хочет разбираться в экстракорпоральной терапии

Что конкретно вас волнует?

Расскажите под постом, а я приму ВСЕ ВАШИ ОТВЕТЫ! 🔥  

И потом мы с командой подумаем, ЧТО с этим делать и КАК вам помочь))

А как вообще, извините меня, пробиотик должен сработать?

Продолжаем наш большой разговор о пробиотиках с целью профилактики антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) у взрослых. Должны же мы были это когда-то разобрать! Вот руки и дошли. В канале уже есть первая часть. Там обсудили, что такое ААД у взрослых и откуда она вообще берется

Сегодня ставлю нам в цели разобраться, как пробиотик работает (если он работает)

Есть объяснения, основанные на теории и экспериментах. Так как же определенные штаммы могут противостоять дисбиозу и нарушению барьерной функции из-за антибиотиков?

Тут, конечно, хочется напомнить, что механизмы ААД тоже нам полноценно неясны. То есть не до конца понятный механизм мы стремимся лечить не до конца понятными методами

1️⃣ Влияние на иммунитет

Пробиотики усиливают «местную» иммунную систему кишечника, а именно — стимулируют выработку защитных антител и активируют «иммунный патруль» слизистой. Благодаря этому организм быстрее реагирует на «вредные» микроорганизмы и снижает риск заселения патогенов в освободившиеся после АБ места

2️⃣ Поддержка кишечного барьера

Кишечник — труба со сложным защитным барьером. Иногда АБТ может вызывать «протечки»: через ослабленную стенку легче проходит вода и провоспалительные вещества, что усиливает диарею. Пробиотики помогают укреплять межклеточные «стыки» в кишечной стенке → ↓ проницаемость, воспаление и избыточная потеря воды

3️⃣ Подавление «вредных» микробов

«Полезные бактерии» вырабатывают вещества, которые тормозят рост патогенных. Например, органические кислоты, антимикробные пептиды. Это создает неблагоприятную среду для патогенных микробов

4️⃣ Восстановление микробиома

Пробиотики участвуют в переработке углеводов и образуют короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК). Эти соединения — «подпитка» для клеток кишечника + они поддерживают нормальную кислотность среды + стимулируют выработку защитной слизи и снижают риск проникновения бактерий из кишечника в кровоток

5️⃣ Влияние на обмен воды

При инфекции и дисбиозе нарушается работа специальных белков, отвечающих за всасывание воды в кишечнике. Из-за этого стул становится более жидким. Некоторые пробиотики способны частично восстанавливать работу этих механизмов

6️⃣ Конкуренция с патогенами

«Полезные» бактерии буквально «занимают место» на поверхности кишечника, мешая патогенным микробам прикрепляться к стенке, а также конкурируют с ними за питательные вещества

Вот такой свод гипотетических механизмов. В следующем материале мы рассмотрим, какие сообщества и что нам рекомендуют в аспекте пробиотиков. Но мы же с вами «не навреди team», потому преступно не остановиться на особых категориях пациентов:

➡️ иммунодефицитных
➡️ с тяжелой нейтропенией
➡️ критических и/или из отделений интенсивной терапии

В чем опасность? Что именно нам рекомендуют гайдлайны? На каком основании? Это и многое другое — в следующем посте 😎

Скажите, это интересный материал? Продолжаю?

Пробиотики бывают опасны (НЕ байт). Что говорят клинреки?

Продолжаем говорить о пробиотиках с целью профилактики диареи у взрослых. Здесь есть уже 2 части, которые я советую прочесть: 

Part 1: что такое ААД у взрослых и откуда она вообще берется
Part 2: как вообще должны работать пробиотики (и должны ли?)

Прежде, чем начнем изучать обоснования от организаций, что рекомендуют нам пробиотики, поговорим про «не навреди»

ВСЕ дальнейшие данные не распространяются на иммунодефицитных, с тяжелой нейтропенией, критических, пациентов ОИТ — назначение пробиотиков этим группам остаётся спорным или рискованным. Дело в том, что во всех этих группах выявлены случаи осложнений, связанные с применением пробиотиков

Так, описаны случаи Lactobacillus-бактериемии и Saccharomyces-фунгемии, включая летальные исходы

Риск осложнений растет при наличии определенных факторов: активная химиотерапия, трансплантация органов, длительная терапия высокими дозами ГКС, наличие ЦВК, порт-системы, особенно важно для Saccharomyces boulardii (описаны случаи контаминации катетера и фунгемии), тяжелые поражения ЖКТ, включая недавние операции на кишечнике с несформированным анастомозом. Недоношенные дети также в группе риска

Не следует экстраполировать данные и на пожилых пациентов с выраженной старческой астенией, коморбидностями — это не абсолютное противопоказание, а скорее призыв к выбору строго изученного штамма, адекватной дозы, оценки базового риска ААД

А теперь к аргументам организаций. Начнем с руководства Всемирной гастроэнтерологической организации 2023 года (Global Guidelines: Probiotics and Prebiotics). Коллеги присвоили высший уровень доказательности (систематический обзор РКИ) в профилактике ААД следующим штаммам:

1️⃣ Lactobacillus rhamnosus GG — ≥10¹⁰ КОЕ 2 раза в день. За основу взяты исследования: Hempel et al. (2012); Cai et al. (2018); Liao et al. (2020).
2️⃣ Saccharomyces boulardii CNCM I-745 — 5×10⁹ КОЕ или 250 мг 2 раза в день не менее длительности АБТ. За основу — те же исследования + Szajewska et al. (2015)

Мы задушним по каждому))) в этом и прелесть, поверьте!

➡️ Hempel, S.

Систематический обзор и мета-анализ (82 РКИ, >11 800 участников) оценивал эффективность пробиотиков в профилактике и лечении ААД у взрослых и детей

Результаты:
Пробиотики снижают риск ААД. У людей, принимающих пробиотики вместе с АБ, диарея развивалась почти в 1,5 раза реже, чем у тех, кто пробиотики не использовал. Примерно у 4 из 10 человек, у которых диарея могла бы возникнуть, она не развилась
• Среднее абсолютное снижение риска: −7%, а NNT ≈ 13 (т.е. нужно пролечить 13 пациентов, чтобы предотвратить ОДИН эпизод ААД)

Эффект оказался устойчив в разных подгруппах (по возрасту, типу АБ, типу пробиотика, дозировке)
Но, сами авторы подчеркивают ограничения:

➡️ Высокая гетерогенность (I² = 54%). Поэтому не сказать, какой именно штамм работает лучше
➡️ В большинстве РКИ НЕ указаны точные штаммы, составы пробиотиков часто не полностью указаны. В некоторых РКИ жизнеспособность пробиотика не проверялась, либо были смеси без стандартизации))) Что ж делать?
➡️ Нельзя утверждать, что «любой пробиотик от диареи» работает. Это недоказуемый маркетинговый миф
➡️ Мало полноценных РКИ крупных размеров: только 10% исследований удовлетворяли критерию «мощности» по числу участников в каждой из групп
➡️ Пожилые — именно та группа, у которой риск ААД выше всего, супер-редко были включены в РКИ
➡️ АБ различаются по риску ААД, но в большинстве исследований АБ не указывались, либо различались в одной группе. И это снова вносит смуту. То есть неизвестно, какие штаммы лучше работают при конкретных АБ

Вот мы с вами и начали тут за здравие, а закончили шестью грустными пунктами с оранжевыми стрелочками…

С прочитавшего — 🔥! Интерес есть? Продолжаю разбор остальных исследований?

Новогоднее чудо «Коллективному иммунитету» — некоммерческому проекту о вакцинации 💉

Дорогие коллеги!

Не мне вам вещать, как важна всеобщая осведомленность о вакцинопрофилактике. Как положение дел с вакцинами кардинально способно менять ситуацию в здравоохранении. А еще вакцины «берегут» антибиотики

Новый год — время подарков, а самый популярный и важный проект на тему вакцин составил свой вишлист на 2026 год. Наверняка вы слышали об Антонине Обласовой. Это именно ее проект, и предмет всеобщей гордости для всех граждан нашей страны

У них вишлист вообще не для себя, а для нас с вами:

1️⃣ В следующем году мы запланировали получить образовательную лицензию, чтобы самостоятельно организовывать обучающие курсы по вакцинации от своего имени без посредников. Для этого нам необходимо 100 000 рублей

2️⃣ Кроме этого, наши юристы продолжают активную работу и для её максимальной эффективности необходима подписка на «Консультант Плюс» — это еще 100 000 рублей

3️⃣ Мы не планируем снижать охват просветительской работы и для распространения бесплатной полиграфии нам требуются расходные материалы (бумага А4 и А3, цветные чернила) — это еще 50 000 рублей

Подробнее о сборе здесь

Предлагаю вам присоединиться. Это правда важно! Сделайте добро!

Убедительная просьба от организации: пожалуйста, не выбирайте перевод с помощью СБП. Так «Коллективный иммунитет» получит ваше пожертвование, но оно не отобразится в общей сумме сбора

P.S. понравился азартный ход проекта, в котором я амбассадор. Повторю-ка то же самое! Через 3 суток после публикации мы посчитаем, сколько у этого поста набралось 🎄 в реакциях, умножу на 10 и также переведу эту сумму в поддержку «Коллективного иммунитета»

С наступающим! ❄️

ВАЖНОЕ ДЕЛО СДЕЛАНО!

В одной из недавних публикаций я говорил о «Коллективном иммунитете» — некоммерческом проекте о вакцинации 💉

Мы с вами договорились о том, что вы ставите реакции, а я спустя 72 часа считаю их, умножаю на 10 и отправляю получившуюся сумму в сбор наших коллег

Вы выполнили свою часть договора — я тоже!

Если есть те, кто еще хотел бы поучаствовать и помочь развитию проекта «Коллективный иммунитет», вы еще можете это сделать

Почитайте, это очень важно! Поддержите наших коллег и вы!

С наступающим! ❄️

СОБЫТИЕ-2025 №2 — куча новых рекомендаций (скачивать файлы из поста ниже строго обязательно!)

➡️ Что эти изменения для нас с вами значат?

Рекомендации обновляются, появляются новые классификации, документы попадают в рубрикаторы. И каждое из этих событий — это повод для пересмотра нашей работы

Четыре документа, которые обновились в 2025 году 👇🏻

1️⃣ Внебольничные пневмонии — наконец обновили (спустя 4 года!)

За это время изменилась резистентность возбудителей, появились новые антибиотики, поменялись представления о стартовой терапии

➡️ Что нового: обновлены данные по чувствительности S. pneumoniae, H. influenzae, уточнены алгоритмы выбора эмпирической терапии, расширены рекомендации по лечению CA-MRSA, пересчитаны дозировки к некоторым препаратам

2️⃣ Методические рекомендации по резистентным возбудителям — обновление спустя 3 года

Один из самых практически значимых гайдлайнов для врача отделения

➡️ Что нового:

— обновлены данные по резистентности Enterobacterales, P. aeruginosa, A. baumannii
— добавлены новые антибиотики, зарегистрированные в России
— расширены таблицы дозирования для пациентов с почечной недостаточностью и на ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация)
— кардинально обновлен раздел про CPE (карбапенем-резистентные Enterobacterales) — полный пересмотр схем терапии и уход от подхода «Базовый препарат + препарат для комбинации»

3️⃣ Сепсис — впервые на рубрикаторе Минздрава

Впервые клинические рекомендации по диагностике и лечению сепсиса появились в официальном реестре Минздрава РФ

➡️ О чём это говорит: Минздрав официально принял документ, рассматривающий сепсис, как состояние, которое требует стандартизированного подхода

• есть четкие критерии диагностики
• описаны алгоритмы ранней диагностики
• описаны алгоритмы стартовой эмпирической терапии
• описаны алгоритмы управления гемодинамикой

4️⃣ СКАТ-2025 — настоящее новогоднее чудо

Стратегия контроля антимикробной терапии. СПУСТЯ 7 ЛЕТ. Как же долго мы ждали.

➡️ Почему это чудо: слишком много у нас появилось данных, которые давно пора внедрить в СКАТ, а затем и новый СКАТ внедрить в нашу работу. Еще не успел все изучить, но уже понятно, что стратификация пациентов усложнилась. Появилось много дополнительных нюансов и уточнений

Все рекомендации я прикрепляю ниже — скачивайте и передавайте своим коллегам,

Какой из документов для вас самый актуальный? Какой порадовал, а какой, может, разочаровал? Пишите в комментариях!