د/ شريف الهواري أصبح مش مسامح في تسجيلاته حتى القديمة * بالتالي هحذف التسجيلات من على القناة 🤷‍♂️🚶‍♂️
التسجيلات هتفضل متاحة على القناة لحد بكره بالليل وبعدها هحذفها بإذن الله (يعني كفرصة اخيرة لو حد عايز ينزلها🚶‍♂️😂🙆‍♂️ )
Internal medicine _ Dr. Sh. El-Hawary (2019) ( تسجيلات الباطنة د/ الهواري ): https://www.youtube.com/playlist?list=PL0_tN0panMs_UvGcYRv6Ibr_9e4yWMWNE

يسعد مساكم 💓🌸
تكلمنا السنه الماضيه 😂🤭 عن ال
Sepsis 2&3 guideline

وشفنا الفرق بينهم وال Scores المستخدم في تشخيص ال Sepsis

ووصلنا لانه احدث Score هو ال SOFA score ... 😊

اليوم ان شاء الله رح ندخل بال management ✊🏻❤

🌟 General Managment of Sepsis & Septic Shock🌟

1⃣- Fluid Therapy : Initial resuscitation of Fluid within 1 hour at a dose 30ml/kg to all sepsis pateint with no exception

2⃣-Broad spectrum Antibiotic
اول ما نشخص المريض بنبدأ بال Fluid مع ال Antibiotic
طيب لو لسه المريض ما بيستجيب ولساته Hypotensive
او ال Lactate لساته عالي ف بندخل على 👇
3⃣- Vasopressor

لو لسه ما في Response بنعطي 👇

4⃣-Corticosteroids
يعني اول شي رح اعطي Fluid مع مضادات حيويه
لو لسه ال Response مش مظبوط بعطي Vasopressor
و لو لسه ال Response ضعيف بضيف Corticosteroid

5⃣- Glucose Monitor
وبننظم السكر

6⃣- Venothromboembolic ( VTE ) prophylaxis

7⃣- Stress Ulcer Prophylaxis

هاي السبع نقاط هي الخطوات اللي رح امشي فيهم لمرضى ال Sepsis

هدول السبع نقاط طلع منهم كتير Guidelines رح نتكلم عن اشهر اتنين

SSC 2015 Guideline ( Old ) and SSC 2018 Guideline ( New 🌟)

ال 2015 Guideline هو الGuide القديم
وبنسميه
3hour Bundle to complete within 6 hour

يعني خلال اول تلات ساعات من تشخيص ال Sepsis
لازم اكون عملت مجموعه من ال Role( bundle)
واكمل لحد 6 hour
تعالو نشوف هاي ال bundle 💁‍♀️💁‍♀️
The 3-hour recommendations, which must be carried out within 3 hours from the first time sepsis is suspected:
فأول تلات ساعات لازم اعمل الاربع نقاط التاليه :

1) obtain a blood culture before antibiotics
اول شي نسحب للمريض Blood culture

2) obtain a lactate level
ونقيس ال blood lactate

3) administer broad-spectrum antibiotics

4) administer 30 mL/kg of crystalloid fluid for hypotension (defined as a mean arterial pressure (MAP) < 65) or lactate (> 4)
ونبدأ باعطاء Fluid بجرعه 30ml/kg من ال Ringer lactate او ال Normal saline

وبعدها في اشياء رح اكملها 👇
.TO BE COMPLETED WITHIN 6 HRS

5⃣. Apply vasopressors (for hypotension that does not
respond to fluid resuscitation) to maintain a mean
arterial pressure (MAP) ≥ 65 mmHg.
فلو ما استجاب المريض بعد ال 3hour fluid bolus بنعطي Vasopressor

6⃣. In the event of persistent arterial hypotension after initial
fluid administration (MAP < 65 mm Hg) or if the initial
lactate was ≥ 4mmol/L, re-assess volume status and
tissue perfusion
وبنرجع نعمل Assessment لل Fluid زي ما رح نشوف لاحقا

7⃣. Re-measure lactate if initial lactate was elevated
ونرجع نعمل assessment لل Lactate

🌟اما SSC 2018 Guideline وهو الاحدث والمعتمد حاليا
اعتمد ع 1hour bundle 🌟✊🏻🌟🌟🌟
يعني خلال اول ساعه من تشخيص ال Sepsis رح نعمل المجموعه التاليه من ال Bundle :

1⃣-Measure lactate level

2⃣-Obtain blood cultures before administering antibiotics.

3⃣-Administer broad-spectrum antibiotics.

4⃣-Begin rapid administration of 30mL/kg crystalloid for hypotension or lactate level ≥ 4 ​mmol/L.

5⃣-Apply vasopressors if hypotensive during or after fluid resuscitation to maintain MAP ≥ 65 mm Hg.
* Remeasure lactate if initial lactate is elevated (> 2 mmol/L).
فالفرق انه ب 1hour bundle

رح نعطي ال Fluid ال 30 ml/kg خلال اول ساعه من تشخيص ال Sepsis ووجدو انه اعطاء ال FLuid خلال ساعه واحده
أفضل من اعطاءه خلال ٣ ساعات
يعني لو مريض وزنه 70kg رح ياخد 2L تقريبا خلال ساعه
يعني كل 15 دقيقه بعطي 500 ml وبقيم حاله المريض بعد كل 500 ml
لو بيستجيب بكمل لحد ما اخلص ال 30ml/kg خلال الساعه
لو ما بيستجيب بعطي Vasopressoe 🌟 ولو ما استجاب بضيف corticosteroid
وهو ال Guide الاحدث والافضل 🤩

هيك بنكون اخدنا المجمل من ال Managment

البوست القادم ان شاء الله رح نفصل ال Fluid وكيف اعطيها وكيف أعمل تقييم Assessment للمريض واعرف انه فعلا بيستجيب
ولمتى هكمل Fluid مع المريض ❤

#لعلي_أفيدك ❤🌸

بالنسبه لتسجيلات دكتور شريف الهواري 👆👆

perinatal_infections.pdf

السلام عليكم ورحمه الله وبركاته
لطلبة الصيدله وكل حد حابب يفهم OTC صح

تابعو الكورس المجاني الرائع للدكتور أحمد الطوخي 😍
OTC ✊🏻❤
#otc
#البرشامه
رابط قناه اليوتيوب
https://youtube.com/channel/UCBYhwM2i7jMRrbjbQhWjfdg

يسعد مساكم 🌸🌸

تكلمنا بالبوست السابق عن ال
General managment of sepsis & Shock.....
اليوم ان شاء الله رح نبدأ بتفصيل ال Managment 💁‍♀️



ورح نتكلم عن ال Fluid Resuscitation وهنعتمد على أحدث Guideline الي هو ال 👇
🌟1hour Bundle 🌟

اللي اعتمدت على اعطاء 30ml/kg at the First Hour

شو هي أنواع ال Fluid اللي بقدر استخدمها لل Resuscitation
حسب ال Recommendation وجدوا أن ال Crystaloid زي ال Normal saline وال Ringer Lactate وال Colloid زي ال Albumin
إلهم نفس الكفاءه لل Resuscitation
لكن Ringer lactate هو الأفضل 🌟🌟🌟
لانه ال Normal saline ممكن بالكميات الكبيره يدخل المريض ب
Hyperchloremic Metabolic acidosis
وال Albumin اله cost عالي ومش دائما متوفر
وبلجأ إله لو المريض رح يحتاج كميات كبيره من ال Fluid

✅فأفضل Fluid بقدر استخدمه هو ال Ringer lactate ✅

⛔وممنوع استخدام ال pentastarch or hydroxyethyl starch

طيب شو الهدف من ال Fluid resuscitation بال Sepsis 🤔

بما انه المريض Hypotensive فلازم نعطي Fluid لمنع ال organ Fauiler وعشان أحافظ على ال (Mean arterial pressure (MAP اكتر من 65mmhg

بس لازم ناخد قاعده مهمه جدااا :
🌟 Consider Fluids are Drug which must be neither overdose nor underdose 🌟
يعني رح أعطي ال Fluid حسب الحاجه
لانه لو اعطيت بزياده ،رح يصير عند المريض Edema
خاصة Pulmonary Edema وممكن يدخل ب ARD
و Anuria و Organ fauiler
ف زياده ال Fluid مش غنيمه 😊
ففكرة اني اعمل Aggressive Resuscitation مرفوضه ورح تضر العيان وتزيد ال Mortality Risk

طيب كيف رح نعطي ال Fluid 🤔🌸

رح نعطي ع أربع خطوات مجموعه بكلمه ROSE

1Resuscitation (within the first hour)
2-optimization (within hours)
3-Stabilization (within days)
4-Evacuation (Within days to week)

مريض Sepsis وزنه 70 kg
اول ما يتشخص بأول ساعه رح نبدأ بخطوه ال Resuscitation
بال fluid ونعطي Antibiotic
فال Fluid رح نعطي 30ml/kg خلال اول ساعه
فلو وزنه 70 kg رح ياخد 2L تقريبا ،بأول ساعه
طيب كيف بنوزعهم؟
لو رح ياخد مثلا 2L
كل 15 دقيقه بنعطي 500ml bolus من ال Fluid
وبعد ال Bolus بنعمل Assessment للمريض لو المريض بيستجيب بنكمل
يبقى بعد كل bolus بنعمل Assessment
لو بيستجيب المريض✅ بنكمل معه
لو ما بيستجيب ❎ بنحوله على vasopressor ,زي ال Noradrenaline وما بنعطي fluid bolus
بل لو كان hypovolumia بعطيه fluid maintenance وممكن لهلحالة أفضل ال colloid خصوصا لو كان hypialbuminemia

🌟في بعض ال clinicals بيعملو Assessment بعد ما يعطو كل ال 30ml/kg/1hour وبعدها بيقرر هل المريض رح يحتاج كمان وهل بيستجيب او لأ 🌟

طيب كيف رح نعمل Assessment للمريض 🤔

في عنا طريقتين لل Assessment
🅰 Static ( less accurate )
🅱Dynamic ( more accurate )
وزي ما اتفقنا رح نعمل Assessment بعد كل bolus المريض بياخدها
يعني مثلا لو كل 15 min رح ياخد 500 ml بتابع المريض قبل وبعد كل bolus لاشوف هل في Response
هل اكمل ع ال Fluid ولا لا

ال Static method وهي مش Accurate وضعيفه والافضل عدم استخدامها لتقييم هل الحاله رح تستمر ع fluid ولا لأ

ا🅰 ال Static زي متابعه احدى ال parameter التاليه .
1- HR ( Heart Rate)

لو قل ال HR يعني المريض عماله بيستجيب لانه لما يكون المريض Hypotensive ال HR بيزيد بال Reflux tachycardia

2- CVP (Central Venous Pressure ) Normal value 8-12 mmhg
بيقيسو الضغط بال venous اللي بتصب بالقلب
Inferior&superior Vena cava
الضغط بهادي الاورده بتعبر عن قديش في دم رح يدخل ع القلب
( ال Preload )
وكل ما زاد ال Preload بيزيد ال Strock Volume ( الدم الخارج من القلب ) وكل ما زاد ال SV بيزيد ال Cardiac output
ولما يزيد ال CO بيزيد ال Blood pressure وبيتحسن ضغط المريض
(Bp= CO * Periphral resistance )
يعني بالمختصر لو المريض استجاب لل Fluid رح يزيد الvolume اللي رح يدخل القلب ورح يزيد ال volume اللي رح ينضخ من القلب
وهاد معناه انه المريض استجاب لل Fluid

لكن وجدوا ان ال CVP مش دقيق فمثلا ممكن مريض يكون ال CVP تبعه يكون حوالين ال Normal لكنه غير متحسن على ال Fluid
In practise CVP should not be used to predict or guide Fluid resuscitation but may be used for safety endpoint if available

3- Urine output to be >0.5 ml/kg/hr

4-ScvO2 ≥70 percent (≥65 percent if sample is drawn off a PAC )

اما 🅱 ال Dynamic method فهي دقيقه والافضل الاعتماد عليها بال Fluid responsiveness assessment

لأنها بتعتمد mainly على ال Strock volume

من امثله الطرق اللي بتقدر تعبر عن ال dynamic method
1- Inferior vena cava ( IVC ) distensibility & Collapsability

ولازم يكون المريض ع mechanical ventilator
بيقيسو ال diameter لل IVC خلال الشهيق والزفير وبيتابعو تغير ال diameter وبيحسبوها بمعادله
لو طلعت القيمه 13-15% معناها المريض بيستجيب ع ال fluid لو كانت اقل معناها ما بيستجيب

3- Pulse pressure variation
4- Systolic pressure variation
5- Strock volume variation
6- Leg Reaise challenge
بوضعيه محدده للمريض بياخدو قراءه لل strock volume وبعدها بيرفعو رجلين المريض بزاويه 45° فالدم بيروح من الرجلين للقلب
كأنه bolus ودخل ع القلب
فلو زاد ال strock volume من 10-15% معناها المريض بيستجيب لل Fluid

نرجع نرتب الامور:
مريض Sepsis وزنه 70 kg ورح نمشي ع 1hour bundle
خلال اول ساعه رح نعطيه 30ml/kg من ال Ringer lactate
فبحتاج تقريبا لترين
كل 15 دقيقه بنعطيه 500 ml وبعد كل 500 ml بنعمل assessment باحدى ال Dynamic Method
طيب فرضا اعطينا اول 500 وعملناله Assessment لقينا في تحسن ،بعطي ال Bolus التانيه وبعدها بعمل Assessment وهكذا

طيب فرضا ما كان في response لل Fluid
ساعتها بوقف ال fluid resuscitation وبدخل على vasopressors وليكن noradrenalind
لان بهلحاله لو كملت وضليت اعطي Fluid وهو بالاصل ما بيستجيب المريض
رح يصير للمريض edema ويدخل ب Pulmonary edema و anuria وorganfauiler وبيزيد ال Mortality risk

يعني شو اللي بيخليني اكمل اعطاء Fluid ?
1- pateint with circulatory fauiler as sepsis pateint
2- He response to fluid by assessment
3- Benefit from using fluid more than Risk
يعني رح يستفيد وال Risk انه يدخل ب edema قليل

وشو اللي بيخليني أوقف اعطاء ال Fluid
• Recommended resuscitation end-points are:
o MAP > 65 mmHg
o Normalization of the lactate
o Dynamic measurement indicates patient is no longer fluid responsive

طيب المريض اللي بيستجيب بعد ما اعطيته ال 30ml/kg
ولسه بده كمان Fluid ليوصل للtarget من ال Blood presue

طيب كيف رح اكمل معه؟
🌟Note 🌟Additional fluids should be guided by frequent reassessment of hemodynamic status.
• Recommended measurements include MAP, BP, HR, urine output, capillary refill, cardiac ultrasound, ScvO2, lactateclearance.

بنمشي ع ROSE
1-Resuscitation ✅ (30 ml/kg/1hr)
2-Optimization ( hours after resuscitation)
3-Stabilization ( days)
4-Evacuation ( days to weeks)

ال Optimization هدفنا نخلي في neutral fluid balance
بين اللي بياخده المريض input( من شرب وIV fluid) وبين ال
Output
وبعمل monitor كويس

ال stabilization
The focus should be on organ support and keeping fluid balance neutral to net negative
وغالبا بيمشي المريض ع maintainanc dose
30 ml / kg/day of fluid only

اخر شي ال Evacuation
Keep fluid balance negative ( Output >his intake ).
وبنوقف ال fluid وبنتابع المريض كويس عشان م يرجع hypotensive

طيب لو كان المريض اللي جاي ب Sepsis مريض Heart fauiler
هل رح اعطيه ال 30ml/kg/within 1 hour

بغض النظر عن ال Pateint history اول ما يتشخص المريض ب sepsis رح يمشي ع القاعده 30 ml/kg بدون استثناءات
بس لانه heart fauiler لازم اعمله متابعه كويسه واراقب ال respiration لو حسيت انه صار عنده مشكله وهيدخل ب Pulmonary edema بوقف عنه ال Fluid وبعطيه Vasopresor

تم بحمد الله
البوست القادم ان شاء الله رح يكون عن الEmperical Antibiotic

#لعلي_أفيدك ❤

تسجيلات د شريف الهواري باطنه
Internal medicine Dr. El Hawary
https://t.me/drsherifElhawary