Размещаю подготовленный проект Запроса в Конституционный Суд РФ о проверке конституционности положений Федерального закона N 424-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» от 17.11.2025 (закон об обязательной отработке медиков).

Прошу ознакомиться всех заинтересованных.

Возможно будут дополнительные предложения (хотя опытные юристы все неоднократно проштудировали).

Положение врача в обществе

Традиционно принято делить страны на экономически развитые и отсталые. Также принято считать, что Россия находится где-то посередине. Но вот парадокс. И в тех, и в других врач - представитель интеллектуальной элиты. Он хорошо зарабатывает (где-то лучше, где-то хуже, но в целом больше своих сограждан). Он пользуется уважением у них. Но не в России.
Я постараюсь объяснить, почему так исторически сложилось, что и здесь у нас с вами особый путь.
Во-первых врачей в России много. Больше на единицу населения, чем где-либо. Это объясняется относительной доступностью медицинского образования (да долго, да, нужны интеллектуальные усилия, но не всегда). Со временем медицинское образование станет получить еще проще (расплата - обязательная отработка, из-за которой университеты стремительно пустеют). Поэтому врачей много. Но каких?
Формально у нас большинство врачей имеют одинаковое образование. 6 лет вуза, 2 года ординатуры. Фактически большая часть из них далеко как не дотягивает до уровня врача, которого желает пациент. Если просто ходить в вуз, исправно посещая лекции и заучивая их содержание, то ничего не узнаешь, кроме латинских пословиц, старперских поговорок и устаревших классификаций. Большинство преподавателей в вузах либо физически отсутствуют на парах, либо клинически сумасшедшие. Небольшой процент - просто адекватные ребята и единицы действительно талантливые.
Поэтому, чтобы достичь мастерства, надо самому искать, учить, читать, переводить с иностранных языков и посещать платные семинары (они стоят очень дорого, но на них за два часа узнаешь больше, чем за два года).
Мало проработать несколько лет в стационаре/поликлинике. Без грамотного наставника вы только закрепите усвоенные в вузе вредные привычки.
Что касается медицинской литературы, то современный переводной учебник стоит почти как килограмм огурцов (шучу. Меньше))
Итого мы имеем: много врачей, которые мало зарабатывают и мало уважаемы в обществе. И мало врачей, которые нашли время, деньги и талант по настоящему в себя вложиться. К ним просто так не записаться, их приём стоит космических денег и они действительно лечат, а не назначают фуфломицины.
Заметили определённые корреляции? Все верно. Туда и движемся.
#особое_мнение

Расшифровываем результаты УЗИ для пациентов (пост для тех, кто испугался многобукв в заключении, не нашел там слова "норма" и уже пишет завещание).
1. "Неспецифические изменения печени и поджелудочной железы". Причин такого заключения две. Либо ваш лечащий врач подговорил узиста запугать вас, чтобы вы наконец перестали пить, либо узист просто упал лицом на клавиатуру (бывает после дежурства). Этот набор умных слов вообще ничего не значит.
2. "Песок в почках". В заключении будет обозван более умно: "множественные микролиты". Множество пациентов в свое время морально пострадало от этого заключения, а по сути оно означает одно: узист принял за мелкие камни зоны с повышенной эхогенностью, не смог их посчитать и померять и выдал вот такую кринж-базу. Смысла в этом заключении не больше чем в словосочетании "глокая куздра".
3. "Холестериновый камень". Ну во-первых состав камня на УЗИ достоверно установить невозможно. А во-вторых эти так называемые камни на повторном УЗИ волшебным образом пропадают, а специалист, если является автором обоих исследований, утверждает, что камни "рассосались".
Пишите, какие ещё гениальные заключения диагностов вам попадались в практике.
#наказательная_медицина

Вскорости окажется, что вся блокировка телеграм была первоапрельской шуткой. Не расходимся и сохраняем спокойствие 🧘‍♀️

Как-то мимо меня прошла новость о том, что в Минздраве не смогли прокомментировать новые клинические рекомендации об абортах. Но когда я полезла в Яндекс навести справки, оказалось, что меня там забанили.

Внимание, в Пулково обнаружен АНД, спасибо за внимание

Решила поделиться двумя кейсами от моих коллег из разных стран. В обоих ситуациях дело касалось осложнений у беременной (страшно, очень страшно, но они с этим работают).
Ситуация 1: случай произошёл в Испании. Доктор почитал Lancet и нашёл ответ на свой вопрос. Пошел и решил проблему.
Но если дело происходит в России... Нельзя почитать Sanford и вооружившись новыми знаниями, нанести добро пациентке. Надо лечить по клинрекам. А там написано: приложите подорожник. Точнее, назначайте Амоксиклав (что в данной ситуации одно и то же).
Я не против клинреков, если они не что иное как перевод снискавшего международное уважение гайдлайна. Но это не так.

Для тех, кто еще с нами, перевод рекомендаций Общества по трудным дыхательным путям https://dzen.ru/a/adJP4snfQicq6kXA

Пост для тех, кто прямо сейчас готовится к экзаменам в медицинский:
Вы любите людей и вам хочется им помочь. Но это не взаимно. Они будут улыбаться вам в лицо, а потом напишут жалобу.
Как бы вы ни старались, этого все равно не оценят.
У вас будет стабильная работа. Стабильная высококвалифицированная низкооплачиваемая работа.
Сейчас у вас много друзей, но к концу учёбы их останется единицы.
Сейчас вы любите общаться и знакомиться. Скоро все изменится. Вы будете выбирать одиночество. Всегда.
Сейчас в вас верят и вас поддерживают. Скоро все изменится. Вас будут критиковать, вам будут угрожать. Просто потому что вы выросли.
Если вы все еще хотите это продолжать, я искренне горжусь вами. Если нет - я вас понимаю.
#непопулярное_мнение

Несколько неочевидных правил, по которым работает реанимация:

Обсуждайте планы с коллегами. Даже с хирургом.
Храните экстренные наборы (Kits на интубацию, ЦВК и т.д.) во всех кабинетах, где собираетесь работать.
Не делайте ночью того, что можно сделать с утра.
Назначайте столько наркотиков, сколько хотели бы получить сами на месте пациента.
Никогда не выключайте звук на мониторе.
Если вам кажется, что монитор показывает что-то странное, вам не кажется.
Если вы что-то сделали и все сломалось, верните все как было.
Дополнительные трубки и отверстия в пациенте не решают всех проблем. Но некоторые решают.
Если все пошло не по плану, устраните гипоксию, а потом остановитесь и подумайте.
Если все ваши пациенты в сознании, то их день сложился удачно. Ваш тоже.
Если не можете интубировать, вентилируйте. Не можете вентилировать - трахеостомируйте. Не можете - начинайте реанимировать. А между тем позовите того, кто все это может.
После того как устранили гипоксию, верните гемодинамику. А потом можно снова остановиться и подумать.
Перед тем, как отправиться вздремнуть, убедитесь, что ваши пациенты не проснутся ночью и проснутся утром.
Все кровати в отделении должны быть с приподнятым головным концом. Ваша тоже.
Всем нужна психологическая поддержка. Даже вам.
#диалоги_реанимации

Первые вестники нового порядка: петербурженка отправилась под арест за проведение нелегального аборта

Женщина обратилась к знакомой, не имеющей медицинского образования и лицензии на медицинскую деятельность для проведения подпольного аборта. Результат: у "пациентки" тяжкие телесные повреждения, у абортмахерши - проблемы с законом.
Мы НЕ поддерживаем опасные процедуры по прерыванию беременности на дому без медицинского наблюдения. Мы активно призываем женщин НЕ заниматься подпольными абортными процедурами, как бы тяжко им не пришлось в семье.
Но если господа начальники продолжат:
- ограничивать доступ к информации о медицинском аборте в интернете
- ограничивать доступ к медицинским услугам по проведению аборта на региональном уровне
- проводить уроки "семьеведения" вместо уроков половой грамотности в школах
- сочинять антинаучные клинические рекомендации
- "оптимизировать" и закрывать медицинские учреждения, включая женские консультации и роддома
Мы получим эпидемию подпольных абортов. Совсем как в прошлом веке. Потому что история повторяется, но нас она ничему не учит.
#наказательная_медицина

Я очень люблю алгоритмы в своей работе. Что бы нам не рассказывали в институтах, медицина - это не искусство. Это сборник постоянно обновляющихся инструкций. Неупрощаемая сложность существует только благодаря неусложняемой простоте авторов данного термина.
Но понятный алгоритм коммуникации с пациентом мне до сих пор так и не попался. Я уже как-то пыталась опробовать алгоритм сообщения плохих новостей SPIKES. Результат: родственники пациента в слезах, информированное согласие не подписано, что делать дальше - в алгоритме не написано. Только благодаря старшим коллегам удалось разрулить ситуацию.
Вчера меня познакомили с еще одной коммуникативной моделью. Насколько она хороша, оставлю на ваше усмотрение:
Знакомьтесь - протокол AIDET
Acknowledge - обращение. Обратитесь к пациенту по имени-отчеству, установите зрительный контакт улыбнитесь.
Introduce - представление. Назовите свое имя, должность, специализацию.
Durаtion - длительность. Перечислите этапы лечения и время, которое планируется на них потратить.
Explanation - объяснение. Объясните свои действия шаг за шагом.
Thank you - поблагодарите пациента за сотрудничество, а членов его семьи - за поддержку.
Так или иначе часть этих этапов мы всегда выполняем. Ну невежливо не представляться, а также ничего не объяснить пациенту (шутка о том, что постсоветские врачи общаются исключительно глаголами повелительного наклонения).
Но представляю себя на месте пациента - если со мной будут общаться, соблюдая все эти формальности, я сбегу из клиники, заподозрив персонал в мошенничестве. Возможно, это ментальный отпечаток нашей нации. Нас считают хмурыми и грубыми, а мы считаем цивилизованный западный мир улыбчивыми лицемерами. Нужна ли нам национальная коммуникативная модель, как считаете?
#этика

С Пасхой, православные, космонавтов - с профессиональным праздником. Остальным соболезную.

Я люблю приезжать в аэропорт заранее. Вдумчиво проходить регистрацию и ругаться с представителем авиакомпании по поводу ручной клади, смотреть, как морщится носик у дам и господ с уложенными причёсками и нишевым парфюмом, пока ты распихиваешь по карманам отнюдь не стерильные после похода носки. Потом еще полчаса постоять возле стоек, помогая гражданам пассажирам компактизировать ручную кладь (тут главное не преодолеть предел Шварцшильда и не создать черную дыру, а то от аэропорта и Москвы ничего не останется). Сэкономив пассажирам около 50 тысяч и налюбовашись на лица вышеупомянутых сотрудников, бежать на досмотр и там снова объясняться, что в термосе чай, хотя эта биологическая субстанция из трижды заваренного пакетика и подозрительно мутной речной воды никак не пройдет фитосанитарный контроль. Вылить субстанцию в урну (не очень то и жалко, хотя пакетик можно было еще раз заварить) и с гордо поднятой головой проследовать в дьюти фри. Ничего не покупать, а лишь сокрушаться и следить экологически чистым навозом (потому что поход странным образом завершился в конюшне). Напоследок завалиться в бар и услышать, что в такой обуви обслуживают только навынос (знали бы вы сколько сейчас стоят хорошие альпинистские ботинки). Впереди еще час, который можно провести, наблюдая за взлётной полосой, и думая, почему ты не регулировщик, встречающий самолёты, а всего лишь реаниматолог на крайнем севере. И вообще мог бы пойти в пластическую хирургию и сидеть сейчас в бизнес-зале, попивая шампанское. И признаться самому себе, что никогда этого не хотел.
#путевые_заметки

Скоро майские праздники и для туристов наступает сезон водных походов, поэтому пост про первую помощь пострадавшим на воде
Использованы материалы из книги А. Свешникова "Безопасность на бурной воде"
1. Ни один теоретический материал не заменит практический курс первой помощи. Эти курсы обязательны вообще всем.
2. Обеспечение безопасности спасателей. Ни в коем случае нельзя увеличивать количество пострадавших. Лучше не делать ничего, чем в панике усложнять спасработы.
3. Всегда начинайте с проверки сознания и дыхания. Сделать это просто. Задайте любой вопрос пострадавшему. Если он вам как-то отвечает, значит, тест пройден. Если не реагирует - определитесь с двумя сценариями:
А. Жив, но без сознания
Б. Состояние клинической смерти
Первое от второго отличают по наличию дыхания. Если дыхание слабое и редкое - возможно, что пострадавший на пути из состояния А в состояние Б. Если дыхание затруднено - проверьте рот пострадавшего, уберите инородные тела (обязательно защита пальцев).
Наиболее вероятной причиной потери сознания при несчастном случае на воде является черепно-мозговая травма.
Легкая - пострадавший придет в сознание через пару минут.
Тяжелая - это кома, но в рамках первой помощи сделать ничего нельзя.
4. Если нет дыхания, это клиническая смерть. Приступайте к СЛР. Перед этим убедитесь, что голова пострадавшего прилагается к его телу, а само тело не на пути к разложению (признаки биологической смерти). В этих случаях шансы успеха близки к нулю. Не забывайте про безопасность спасателей.
5. Помните про опасность кровотечения у пострадавших с травмой. Внимательно его осмотрите, если нужно - наложите тугую повязку или жгут. Что важнее сделать, если количество свободных рук ограничено? Однозначно, остановка кровотечения. Качать "пустое сердце" бессмысленно, а кровезаменители в походную аптечку не кладут.
6. Если ваши ресурсы ограничены, позовите на помощь, подав сигнал свистком или по рации. Заранее договоритесь внутри группы, какой сигнал будет означать SOS.
7. Оказывая первую помощь на воде, вы будете иметь дело со страховочным жилетом (его нужно снять) и защитным шлемом (тоже снять).
8. Скорее всего, в ротовой полости и легких пострадавшего находится некоторое количество воды. Удалите ее, на время повернув пострадавшего на бок.
9. Никогда нельзя исключить повреждение шейного отдела позвоночника у пострадавшего на воде. Зафиксируйте шею подручными средствами или специальным воротником и только затем начинайте СЛР. Не переразгибайте голову, применяя тройной прием Сафара.
10. Если вероятной причиной смерти является гипоксия, рекомендуется начинать с обеспечения вентиляции. Это как раз наш случай. Поэтому алгоритм - ABC (дыхательные пути - дыхание - массаж сердца).
11. Когда прекращать СЛР:
- пострадавший начал дышать самостоятельно
- прибыла скорая помощь, пострадавший передан медикам
- возникла опасность для спасателей
- 30 минут СЛР безуспешная
Перелом рёбер нежелателен, но это не показание к остановке СЛР. Нет смысла проверять пульс. Если пострадавший ожил, он начнет дышать, и вы это заметите.
12. Есть смысл продолжать искусственное дыхание, если оно есть/появилось (пострадавший жив), но вдохи редкие и неэффективные.
13. Если пострадавший жив, но без сознания (после реанимации/в принципе) поверните его на бок.
14. Пострадавшего без сознания нельзя оставлять без внимания. В любой момент он может перестать дышать и умереть.
15. Даже в случае утопления или удушения компрессии грудной клетки важнее ИВЛ. если не хватает рук, сосредоточиться на компрессиях.
16. В течение 72 часов после утопления есть риск развития отека лёгких. Симптомы: хрипы, одышка, посинение губ, пенистая мокрота, сильный кашель. В любом случае после ЧС нужно доставить пострадавшего в больницу, где ему введут противоотёчные препараты.
17. Нельзя вводить пострадавшему с тяжелой травмой никакие препараты (даже любимый дексаметазон). Оставьте это врачам.

18. Если пострадавший в сознании, его нужно опросить, узнать, где болит, и попросить пошевелить по очереди конечностями. Осмотреть и ощупать на предмет повреждений. Если пострадавший без сознания, есть смысл это сделать - он будет реагировать на боль стоном, и вы поймёте, где перелом.
19. Если видите кровотечение, остановите его и продолжите осмотр.
20. Увидев одну травму (перелом руки/ноги), не забудьте продолжить осмотр. Травмы часто бывают сочетанные. Всегда предполагайте худшее (если сомневаетесь, перелом или ушиб - лечите перелом).
Продолжение следует.
#первая_помощь

Алгоритм помощи при травме, полученной на воде
Часть 2
1. Обстановка кровотечения
2. Обезболивание
3. Иммобилизация
4. Обработка ран
Пункт 3 и 4 в зависимости от ситуации можно поменять местами. Если речь об иммобилизации шейного отдела позвоночника - она выполняется в первую очередь, даже раньше, чем манипуляция с дыхательными путями и СЛР. Важнее только остановка кровотечения.
Об обезболивании. Введение лекарственных препаратов не входит в объём первой помощи. Тем не менее туристы обычно комплектуют походную аптечку медикаментами, так как могут забраться очень далеко от цивилизации и медицины в частности. В походной аптечке рекомендуется иметь что-то из НПВС: Нурофен/найз/Ибупрофен и т.д. но правда в том, что при переломе НПВС обезболивают плохо. Нужны наркотики, с которыми у вас (надеюсь) хватит ума не связываться. Самый сильный из "разрешенных" к свободной продаже препаратов - Кеторол - помогает совсем немного. В общем, обезболивание, это не то, чем вы можете помочь пострадавшему с тяжелой травмой.
Остановка кровотечения. Забудьте про то, чему вас учили в школе (классификация на венозные, капиллярные, артериальные кровотечения). Кровотечение бывает сильным/массивным/жизнеугрожающим и неопасным/незначительным. Второе останавливается само. Первое - это когда крови много. Можно измерять ее в лужах, литрах и промокших бинтах. Основной критерий - вам кажется, что кровотечение сильное. Перед тем как его останавливать, позаботьтесь о собственной безопасности - наденьте защитные перчатки. Начните с наложения тугой повязки. Скорее всего под рукой у вас будет что-то из одежды или бинт. При массивном кровотечении не стоит задумываться о стерильности. Если рана обширная, имеет смысл тампонировать (заполнить кожный дефект) бинтами. Так кровотечение остановится быстрее. Если есть гемостатическая губка, положите ее на дно раны.
Если кровотечение не останавливается или вам некогда заниматься бинтованием - наложите жгут. Также обязательно накладывать жгут при ампутации конечностей. Все это не частые ситуации при травмах на воде. Тем не менее отработайте все навыки на курсах первой помощи. Желательно выбрать курс, ориентированный на туризм. Там вас научат готовить шины из всего, что валяется под ногами или есть в рюкзаке.
Правила наложения жгута. Приведем только самые важные. Не накладывать жгут на голую кожу, подложить одежду или бинт. Не прятать жгут под одежду, при передаче медикам сообщить о том, что наложен жгут. Запомнить и записать время наложения жгута (записка или на лбу маркером/зеленкой). Или хотя бы просто запомнить. Главный критерий успешного наложения жгута - остановка кровотечения. Ослабляем жгут каждые 30 минут и проверяем, не возобновилось ли кровотечение. Если не возобновилось, жгут больше не нужен. Наложение жгута - очень травматичная и болезненная операция. Желательно предварительно обезболить пострадавшего. Пока вы сочиняете жгут из подручных материалов или разыскиваете в аптечке (все таки мы не бойцы спецназа и обычно не наматываем жгут на автомат), остановите кровотечение пальцевым прижатием (навык отрабатывается на курсах).
Инородные тела. Иногда из пострадавшего что-то торчит (нож/лопата/осиновый кол) и возникает вопрос, что с этим предметом делать. Необходимо аккуратно уменьшить габариты инородного предмета, но не доставать его полностью, чтобы не спровоцировать кровотечение. Предмет фиксируется в ране и накладывается повязка.
Обработка нежизнеугрожающих ран. С этим вы точно сталкиваетесь в быту. Рана промывается чистой водой, затем обрабатывается перекисью/хлоргексидином. Нельзя лить указанные жидкости в рану, если вы не видите ее дна. Спирт - не лучший антисептик, но иногда кроме водки под рукой ничего нет. Снова повторюсь, не надо ничего лить вглубь раны. Если антисептика нет, просто наложите чистую повязку.
Что делать с одеждой? Если она мешает осмотру или обработке ран, необходимо ее снять/срезать. Не жалейте одежду, если ее нельзя снять, не причиняя боль пострадавшему. Даже если это мембранная куртка за 300 баксов.

Иммобилизация. Если вы подозреваете растяжение, накладывайте эластичный бинт. Если перелом - шину. Как отличить перелом от вывиха или растяжения? Без рентгена достоверно не получится. Но если вы видите, что конечность отечна, деформирована, не работает как надо и сильно болит - считайте, что это перелом. И не пытайтесь вправлять кости. Ни плечи, ни носы. Оставьте это травматологам. Если после наложения повязки или шины, пальцы на конечности изменили свой цвет (посинели или побелели) - надо переделать так, чтобы не пережимать сосуд. После наложения шины, пострадавшему должно стать легче, а не больнее!
Источник: А. Свешников. Безопасность на бурной воде.
#первая_помощь

Когда ушел из медицины, и об этом узнал кто-то из родственников или все интернет-сообщество
#мем

Что такое клиническое мышление?
Поддержка и критика глубокоуважаемого ПЗМ.
Во-первых соглашусь с автором, что врач должен быть материалистом. От врача, верящего в чудеса, хорошего не жди. Такие врачи становятся гомеопатами и нутрициологами. Радикализирую это утверждение. Любой разумный человек должен быть материалистом. Мифотворчество осталось в прошлом.
Добавлю еще кое-что. Медицина - не искусство. Прошли те времена, когда мы ничего не знали и добывали знания эмперически: вон та травка сбивает жар, а этот гриб есть нельзя, спасибо за это знание соседу (царствие ему небесное). Все травки каталогизированы, все полезные вещества из них извлечены.
Существует (и должна существовать) группа светлых умов, продолжающих пополнять багаж знаний человечества. Мы называем их учёными. И большинство из нас к ним не относится. Мы обучаемы и способны применить полученные знания. Спасибо и за это, некоторые и того не умеют.
Медицина - набор постоянно обновляющихся инструкций. Клиническое мышление - способность эти инструкции применять. Способность распознавать, под какой алгоритм попадает каждая ситуация. Тех, кто умеет это делать быстро, мы называем ургентными специалистами. Если ваше мышление не отличается скоростью, но последовательно и вдумчиво, для вас в медицине тоже найдется место.
Антитезы "врач должен быть узким специалистом" и "врач должен лечить всех" - это ложная дихотомия. Неважно, насколько широк или углублен ваш кругозор. Главное, что ваше мышление не поверхностно. И самое главное - вы продолжаете учится. Потому что те, кого мы называем, учёными, продолжают работать и подкидывают нам все новые возможности.
Поэтому перестаньте обожествлять "клиническое мышление". Это все те же soft skills, "гибкие навыки". Они всем квалифицированным специалистам нужны. Нас выделяет лишь цена ошибки.
#визионерство

Мы всячески поддерживаем центральную линию партии в борьбе за умы юных граждан и против нетрадиционных ценностей, в частности против "Вредных советов" Г. Остера. Поэтому:
Если вдруг в метро прохожий
Лег на землю и не дышит,
Не спешите вы компрессий счет ритмичный начинать.
Постарайтесь отвернуться, притвориться, что не медик или острою булавкой пристегнуть язык к щеке.

Если пишут "Fibrillation" на экране монитора, то еще совсем не значит, что больной собрался в рай.
Не бросайся к пациенту, выпей чашку капучино, ущипни сестру за попу - жизнь и вправду хороша!
Не спеши качать больного. Не включай дефибриллятор.
Ну а сердце если хочет, заведётся и само.

Протоколы - для студентов, алгоритмы - для экспертов,
Настоящий врач, он гений, не нуждается он в них.
Все ответы в древних книгах и священных манускриптах, и в инструкции к "пиптазу" (ну куда же без него).
Раз больной попал в больницу, то на это есть причины.
И пути светил небесных
Нам никак не изменить.
Выключайте свет в приемном, выключайте все приборы,
Завтра утром на обходе
Можно что-нибудь соврать.
Если за твои проделки
Тебя вызвали к начмеду -
Закати глаза, будь выше
Этой бренной суеты.
Расскажи, что пациенты
Не попали бы в Вальхаллу, не погибни героично те в бою с твоим клинком.
#вредные_советы