Ali Ghiasi
خانم ۸۰ ساله با سابقه HF و دیورتیکولیت مکرر با درد شکم شدید و تنگی نفس و اسهال به اورژانس مراجعه کردند بیمار با تشخیص دیورتیکولیت تحت درمان با سیپرو و مترو قرار گرفت اما همچنان بعد از یک هفته درد شدید دارد. تشخیص بیمار ؟ اقدامات تشخیصی، درمانی بعدی ؟
یافته های اصلی و مهم سی تی
- کاهش سایز کلیه راست
- وجود هوا در رحم
- دریوتیکول های متعدد سیگمویید
- افزایش شدید ضخامت سیگمویید به صورت Long Circumferential
- انگورجمنت شدن عروق مزانتر
- مایع ازاد لگن
- مختصری فت استرندینگ
مطرح کننده بیماری های مرتبط با دیورتیکول که بیش تر از همه
Segmental Colitis Associated with Diverticulosis - SCAD
With Colo-Uterine Fistula
مطرح میشه
و برخلاف دیورتیکولیت نیازمند بیوپسی و سیگموییدوسکوپی هست
- کاهش سایز کلیه راست
- وجود هوا در رحم
- دریوتیکول های متعدد سیگمویید
- افزایش شدید ضخامت سیگمویید به صورت Long Circumferential
- انگورجمنت شدن عروق مزانتر
- مایع ازاد لگن
- مختصری فت استرندینگ
مطرح کننده بیماری های مرتبط با دیورتیکول که بیش تر از همه
Segmental Colitis Associated with Diverticulosis - SCAD
With Colo-Uterine Fistula
مطرح میشه
و برخلاف دیورتیکولیت نیازمند بیوپسی و سیگموییدوسکوپی هست
❤🔥3🤡1
اما چرا دیورتیکولیت حاد کمتر مطرحه
- فت استرندینگ شدید در دیورتیکولیت دیده میشه
- کولیت ما به صورت Circumferential Long Segment نیست
اما چرا UC با دیورتیکولوز نیست
- اونم تشخیص خوبیه
- منتها دیستال رکتوم درگیر نشده
- خونریزی هم نداریم
- اما نهایتا بیوپسی افتراق میده
- فت استرندینگ شدید در دیورتیکولیت دیده میشه
- کولیت ما به صورت Circumferential Long Segment نیست
اما چرا UC با دیورتیکولوز نیست
- اونم تشخیص خوبیه
- منتها دیستال رکتوم درگیر نشده
- خونریزی هم نداریم
- اما نهایتا بیوپسی افتراق میده
درمان SCAD
- در تمام بیماران یک دوره کوتاه انتی بیوتیک مشابه دیورتیکولیت توصیه میشه، معمولا ۱۰-۱۴ روز سیپرو مترو
- در صورت عدم پاسخدهی مزالامین اد میشه
- در صورت عدم پاسخ دهی پردنیزولون
- در نهایت جراحی
- در تمام بیماران یک دوره کوتاه انتی بیوتیک مشابه دیورتیکولیت توصیه میشه، معمولا ۱۰-۱۴ روز سیپرو مترو
- در صورت عدم پاسخدهی مزالامین اد میشه
- در صورت عدم پاسخ دهی پردنیزولون
- در نهایت جراحی
آقای سی ساله بدون PMH با RLQ Pain و لکوسیتوز و رایز CRP
آپاندیس نرمال در سونو گزارش شده
آپاندیس نرمال در سونو گزارش شده
❤2
در سی تی افزایش ضخامت کولون صعودی به همراه یک ضایعه چربی حدود 4 سانتی به شکل تارگت دیده میشه که در مجموع به نفع اینفارکت اومنتوم یا اپنداجیتیس هست.
نکته مهم در این بیمار رد دیورتیکولیت بود، که با توجه به نداشتن Pouch کمتر مطرح بود
نکته مهم در این بیمار رد دیورتیکولیت بود، که با توجه به نداشتن Pouch کمتر مطرح بود
👍3👎2
- معمولا ابنفارکت امنتوم بالای 5 سانتی متر هست و زیر اون به نفه اپنداجیتیس، اما افتراقشون ارزش نداره چون منیجمنت هر دو مشابه هست
- نکته مهم هر دو تشخیص علیرغم درد شدید و گاها پرزنتیشن شکم حاد، نیازمند مداخله نیستند و انتی بیوتیک هم نیاز ندارد
- درد اینفارکت کاملا مشابه آپاندیسیت هست.
- حتما باید علل ثانویه و الیته دیورتیکولیت رو رد کنید
- نکته مهم هر دو تشخیص علیرغم درد شدید و گاها پرزنتیشن شکم حاد، نیازمند مداخله نیستند و انتی بیوتیک هم نیاز ندارد
- درد اینفارکت کاملا مشابه آپاندیسیت هست.
- حتما باید علل ثانویه و الیته دیورتیکولیت رو رد کنید
👍4
خیلی تمرکز سمت رادیولوژی رفته 😅
به صورت روتین انتی بیوتیک کله سیستیت سفتریاکسون مترونیدازول تجویز میشه.
چند سوال در این بازه ...
- اینکار چقدر مبتنی بر شواهد هست و ایا لازمه مترونیدازول تجویز شه؟
- چرا کلیندامایسین نمیدیم اگر بنا بر پوشش بی هوازی هست؟
- کی ضد قارچ اضافه کنیم؟
به صورت روتین انتی بیوتیک کله سیستیت سفتریاکسون مترونیدازول تجویز میشه.
چند سوال در این بازه ...
- اینکار چقدر مبتنی بر شواهد هست و ایا لازمه مترونیدازول تجویز شه؟
- چرا کلیندامایسین نمیدیم اگر بنا بر پوشش بی هوازی هست؟
- کی ضد قارچ اضافه کنیم؟
Ali Ghiasi
خیلی تمرکز سمت رادیولوژی رفته 😅 به صورت روتین انتی بیوتیک کله سیستیت سفتریاکسون مترونیدازول تجویز میشه. چند سوال در این بازه ... - اینکار چقدر مبتنی بر شواهد هست و ایا لازمه مترونیدازول تجویز شه؟ - چرا کلیندامایسین نمیدیم اگر بنا بر پوشش بی هوازی هست؟ …
با تشکر از دکتر نصیری، ریپلای اشونو مطالعه کنید.
با توجه به کلونیزه بودن باکتری های بی هوازی در روده، در اکثریت عفونت های داخل شکمی پوشش باکتری های بی هوازی باید در طیف درمان شما قرار بگیره، که مترونیدازول پوشش مناسبی داره.
اما در مجاری صفراوی ما بی هوازی نداریم پس در کلانژیت و کله سیستیت خفیف تا متوسط نیاز به پوشش بی هوازی نیست (منبع گایدلاین توکیو 2018)، اما در موارد شدید یا گانگرن یا بیماران نقص ایمنی لازمه که پوشش بی هوازی داشته باشید.
اینکه چرا مترونیدازول انتخاب بهتری از کلیندامایسین هست، به خاطر مقاومت بالای باکتریوس فراژیلیس به کلیندامایسین هست.
در مورد اضافه کردن ضد قارچ قبل تشخیص میکروبیولوژی، در اکثر موارد نیازی نیست
اما در بعضی موارد بر حسب بالین اضافه میکنیم.
خصوصا در بیماران مبتلا به عفونت بیمارستانی، ترکیبی از ریسک فاکتور ها + وضعیت بیمار میتونه تصمیم گیری کنه که ایا قبل مثبت شدن جواب کشت درمان شروع شه یا خیر.
مقاله برای کاندیدیا
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099%2824%2900749-7/fulltext
با توجه به کلونیزه بودن باکتری های بی هوازی در روده، در اکثریت عفونت های داخل شکمی پوشش باکتری های بی هوازی باید در طیف درمان شما قرار بگیره، که مترونیدازول پوشش مناسبی داره.
اما در مجاری صفراوی ما بی هوازی نداریم پس در کلانژیت و کله سیستیت خفیف تا متوسط نیاز به پوشش بی هوازی نیست (منبع گایدلاین توکیو 2018)، اما در موارد شدید یا گانگرن یا بیماران نقص ایمنی لازمه که پوشش بی هوازی داشته باشید.
اینکه چرا مترونیدازول انتخاب بهتری از کلیندامایسین هست، به خاطر مقاومت بالای باکتریوس فراژیلیس به کلیندامایسین هست.
در مورد اضافه کردن ضد قارچ قبل تشخیص میکروبیولوژی، در اکثر موارد نیازی نیست
اما در بعضی موارد بر حسب بالین اضافه میکنیم.
خصوصا در بیماران مبتلا به عفونت بیمارستانی، ترکیبی از ریسک فاکتور ها + وضعیت بیمار میتونه تصمیم گیری کنه که ایا قبل مثبت شدن جواب کشت درمان شروع شه یا خیر.
ریسک فاکتور ها
- بیماران HIV
- در بیماران ESRD
- پانکراتیت نکروزان عفونی
- پروفوریشن Upper GI
- لیک آناستوموز
و در کنارش وضع بالینی مثلا بیماری که علارغم چند روز درمان مناسب انتی بیوتیک بهبودی علایم نداره یا FUO در ICU علارغم بررسی کامل
برای درمان فلوکونازول یا اکینوفانژین ها میتونن مناسب باشن. عموما در موارد شدید از اکینوفانژین ها بهتره استفاده بشه.
دقت کنید کشت خون در بیماران میتونه خیلی اوقات منفی باشه و اصل کشت از پریتوین + علایم بالینی/رادیولوژی مرتبطه.
مقاله برای کاندیدیا
https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099%2824%2900749-7/fulltext
The Lancet Infectious Diseases
Global guideline for the diagnosis and management of candidiasis: an initiative of the ECMM in cooperation with ISHAM and ASM
Candida species are the predominant cause of fungal infections in patients treated
in hospital, contributing substantially to morbidity and mortality. Candidaemia and
other forms of invasive candidiasis primarily affect patients who are immunocompromised…
in hospital, contributing substantially to morbidity and mortality. Candidaemia and
other forms of invasive candidiasis primarily affect patients who are immunocompromised…
این کیس در یکی از کانال ها گذاشتن
این CTA مربوط به خانمی ۶۸ ساله، از حدود دوماه قبل دچار افزایش درد اپیگاستر کاهش وزن انمیک عدم تحمل خوراکی حتى مایعات دارند.
ESR 95
CRP 220
WBC 18000
در حال حاضر بیمار در icu بستری هستند. مروپنم + وانكومایسین + دگزا میگیرن
این CTA مربوط به خانمی ۶۸ ساله، از حدود دوماه قبل دچار افزایش درد اپیگاستر کاهش وزن انمیک عدم تحمل خوراکی حتى مایعات دارند.
ESR 95
CRP 220
WBC 18000
در حال حاضر بیمار در icu بستری هستند. مروپنم + وانكومایسین + دگزا میگیرن
❤1👎1
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
بیمار آقای ۶۰ساله مورد esophageal scc و ازوفاژکتومی و gastric pull up حدود ۸ ماه قبل ،مراجعه با chest pain همی توراکس راست و دیس پنه از سه روز قبل مراجعه، که در بررسی اولیه متوجه هیدروپنوموتوراکس سمت راست شده و برای بیمار چست تیوب تعبیه میشه،چست تیوب حاوی مواد غذایی بوده، پرفوریشن معده در سی تی ازوفاگوگرام مشهوده ،بیمار توراکوتومی اورژانس شدند.
❤3
Ali Ghiasi
بیمار آقای ۶۰ساله مورد esophageal scc و ازوفاژکتومی و gastric pull up حدود ۸ ماه قبل ،مراجعه با chest pain همی توراکس راست و دیس پنه از سه روز قبل مراجعه، که در بررسی اولیه متوجه هیدروپنوموتوراکس سمت راست شده و برای بیمار چست تیوب تعبیه میشه،چست تیوب حاوی…
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
سی تی ازوفاگوگرام
❤1
فلوروسکوپی یا سی تی ازوفاگوگرام؟
- فلوروسکوپی هم دقت کمتر داره هم حساسیت کمتر نسبت به سی تی
- در دسترس بودن ۲۴ ساعته هم یکی دیگه از مزایای سی تی ازوفاگوگرامه
- تجربه برای تفسیر فلوروسکوپی لازمه
- بقیه ساختار مدیاستن بهتر نشون میده
در کل پس در موارد مشکوک بهتره سی تی ازوفاگوگرام درخواست کنید.
در کل عملا جز موارد خیلی محدودی، جایگزین فلوروسکوپی میشه
- فلوروسکوپی هم دقت کمتر داره هم حساسیت کمتر نسبت به سی تی
- در دسترس بودن ۲۴ ساعته هم یکی دیگه از مزایای سی تی ازوفاگوگرامه
- تجربه برای تفسیر فلوروسکوپی لازمه
- بقیه ساختار مدیاستن بهتر نشون میده
در کل پس در موارد مشکوک بهتره سی تی ازوفاگوگرام درخواست کنید.
در کل عملا جز موارد خیلی محدودی، جایگزین فلوروسکوپی میشه
❤5👎1