🤩Сегодня Всемирный день психического здоровья, а значит, самое время поговорить о том, как важно заботиться о себе, не обесценивать чужие переживания и своевременно обращаться за помощью.
🟣Казалось бы, с этим уже все согласны, но есть один нюанс.
У общественной любви к психическому здоровью имеется интересная особенность: заботу о себе охотно одобряют, пока она ограничивается прогулками, медитациями, полноценным сном и приёмом магния 💊. Но стоит человеку сообщить, что он обратился к психиатру и начал принимать антидепрессанты, как выясняется, что помощь-то, конечно, нужна, но не такая!

🔗Меня вообще всегда занимало, почему к заболеваниям разных органов предъявляются настолько разные требования, если у человека артериальная гипертензия, назначение препаратов обычно воспринимается как медицинское решение, которое обсуждают с врачом.
😭При этом стоит заговорить о лечении депрессии, как в разговоре внезапно появляются вопросы нравственного характера: «А ты не пробовал справиться самостоятельно?», «Зачем тебе таблетки, ты же сильный человек?», «А потом всю жизнь на них сидеть?»
🌸 Судя по всему, головной мозг, единственный орган, который, по мнению окружающих, обязан исправно работать исключительно благодаря силе воли и правильного отношения к жизни.
📖Причём проблема не ограничивается чужими комментариями, постепенно человек начинает воспринимать эти убеждения как собственные: если мне понадобились препараты, значит, я недостаточно старался, не справился, оказался слабее остальных. В психиатрии для этого существует термин самостигматизация - усвоение общественных предубеждений о психических расстройствах и применение их к самому себе.

И последствия не ограничиваются неприятным чувством стыда 😳. Стигматизация действительно может препятствовать обращению за помощью: 😭 человек скрывает симптомы, опасается диагноза, откладывает консультацию или отказывается от лечения, поскольку сам факт его необходимости воспринимает как личное поражение.
😰 Получается довольно абсурдная ситуация: к симптомам заболевания добавляется ещё и необходимость доказывать окружающим, а иногда и самому себе, что ты достаточно болен, чтобы иметь право лечиться.
💡Впрочем, это вовсе не означает, что каждому человеку с психическим расстройством нужно немедленно выдать какой-то рецепт на препараты, необходимость медикаментозного лечения определяется клиническими показаниями, а не тем, насколько убедительно человек выглядит страдающим 🔠. Выбор терапии зависит от диагноза, тяжести состояния, особенностей течения заболевания и других факторов. В одних случаях достаточно психотерапии, в других необходимы препараты или сочетание нескольких методов.
♥️Чужое «ты же вроде нормально выглядишь» не помогает сделать этот выбор и уж точно не отменяет показаний к лечению.
 
🤩 Вообще, было бы неплохо перестать путать психическое здоровье с обязанностью постоянно чувствовать себя прекрасно. Тревожиться, грустить и уставать - нормально, и сами по себе эти переживания не делают человека пациентом психиатра. Но верно и обратное: если человек ещё способен работать, шутить и отвечать на сообщения, это вовсе не означает, что его состояние не заслуживает внимания. Человек может поддерживать привычную жизнь ценой усилий, которых со стороны никто не видит.
⭐️Мне бы хотелось, чтобы обращение к психиатру перестало восприниматься как крайняя мера, моральное право на которую появляется только после того, как человек окончательно перестаёт справляться с повседневной жизнью.
🗒️За консультацией можно обратиться раньше, не дожидаясь, пока симптомы начнут заметно мешать работе, учёбе или отношениям. И уж тем более не стоит оценивать собственную силу характера по способности обходиться без медицинской помощи 🫂

У осени, надо признать, довольно успешная рекламная кампания. Дожди теперь принято называть атмосферными, ранние сумерки - уютными, а желание не вылезать из кровати - прекрасным поводом провести день под пледом с какао. Кофейни вовсю эксплуатируют тыкву, соцсети - эстетику опавшей листвы. 😫 Правда, у некоторых людей вместе с сокращением светового дня появляется не только желание пересмотреть «Сумерки», но и вполне полноценный депрессивный эпизод.
🫥Причём с завидной регулярностью: осенью или зимой настроение ухудшается, привычные занятия перестают приносить удовольствие, энергии всё меньше, а весной состояние улучшается. И так из года в год, словно у депрессии собственный календарь.
🧠Подобное течение называют сезонным аффективным расстройством (САР), или Seasonal Affective Disorder (SAD). Учитывая, что sad переводится как «грустный», название получилось ироничным.
🍂🍂 Для начала САР не рассматривается как самостоятельная нозологическая единица: термин описывает сезонный характер течения расстройств настроения, при котором аффективные эпизоды закономерно возникают в определённое время года.
📖В DSM-5-TR для этого предусмотрен спецификатор with seasonal pattern, в МКБ-11 - дополнительный код 6A80.4 «Сезонный паттерн возникновения эпизодов расстройства настроения».
Сезонность встречается как при рекуррентной униполярной депрессии, так и при БР I и II типов.

🥲Для наиболее распространённого осенне-зимнего варианта характерны гиперсомния, повышенный аппетит, тяга к углеводам и прибавка веса. Можно проспать десять часов, проснуться разбитым и обнаружить, что сил хватает разве что на следующий сон. При этом ангедония, сниженное настроение и другие симптомы депрессии никуда не исчезают.
Существует и гораздо более редкая летняя депрессия, при которой чаще встречаются бессонница, снижение аппетита и веса, внутреннее напряжение и психомоторное возбуждение.
📙Но почему смена сезонов вообще может влиять на психическое состояние? Одна из основных гипотез связана с циркадными ритмами - биологическими часами, которые регулируют сон, бодрствование и другие физиологические процессы. 🫙Свет помогает синхронизировать их с окружающей средой, а изменение продолжительности дня у некоторых людей может нарушать эту настройку. В частности, обсуждается смещение циркадной фазы, когда внутренние ритмы перестают совпадать с привычным режимом сна. Изучают и роль мелатонина, серотонинергической системы и чувствительности сетчатки к свету. Впрочем, единого механизма, способного объяснить все случаи САР, пока нет.

👻👻При униполярной депрессии зимнее ухудшение обычно сменяется ремиссией, а при БР сезонный паттерн может включать гипоманиакальные или маниакальные эпизоды. Например, у некоторых пациентов осенне-зимние депрессии чередуются с весенне-летними подъёмами настроения.
✍️Причём необязательно, чтобы абсолютно все эпизоды подчинялись календарю: сезонность может касаться преимущественно одного полюса заболевания.

👻☕А когда сезонность становится диагностически значимой?
Формальные требования несколько различаются. Например, в 🟤DSM-5-TR предусмотрено закономерное начало и завершение эпизодов в течение как минимум двух последовательных лет, без внесезонных эпизодов того же полюса за этот период. Кроме того, сезонные эпизоды должны значительно преобладать над несезонными на протяжении жизни. 🟢В МКБ-11 также учитывают регулярность и преобладание сезонных эпизодов. При этом нужно исключить ситуации, когда ухудшение связано с повторяющимися сезонными стрессорами, например ежегодной потерей работы.

📚☕️В конечном счёте САР - это не просто осенняя хандра, недостаточно развитое умение наслаждаться дождём или желание проспать весь ноябрь. Речь идёт о клинически значимых эпизодах расстройства настроения, возникновение которых может быть связано с сезонными изменениями биологических ритмов и другими факторами.

Are you SAD? 🐕
Ладно, с такой аббревиатурой эта шутка была неизбежна.
🌧🌂 Сделала для вас опросник SPAQ, он помогает оценить, как в зависимости от времени года меняются настроение, сон, аппетит, вес и уровень энергии.
🍎Диагноз по нему, конечно же, не ставят, но заметить сезонные закономерности, которые стоит обсудить с психиатром, он может.
Забирайте и заполняйте 🎃🍪

⭐️«Вам бы побольше солнца» - бытовой совет из серии «просто не нервничайте», но всё же при САР свет действительно может стать частью лечения.

🥳Светотерапия - метод лечения, при котором человек ежедневно проводит определённое время перед специальной лампой, имитирующей яркий дневной свет.
При зимней депрессии стандартный режим 10 000 люкс, а сам сеанс длится около 30 минут утром, вскоре после пробуждения, лампу обычно располагают в 40-60 см от лица. Смотреть непосредственно на источник света не нужно, достаточно находиться рядом с включённой лампой с открытыми глазами, в это время можно завтракать, читать или работать за компьютером.
Для лечения используют специальные устройства с фильтрацией ультрафиолетового излучения, так что отменяем свою запись в солярий.
✍️Это один из изученных способов лечения зимней депрессии: её эффективность оценивали в рандомизированных исследованиях и метаанализах. CANMAT включает метод в первую линию терапии 🤩, тогда как NICE поосторожнее оценивает надёжность имеющихся данных. У части пациентов светотерапия действительно помогает уменьшить симптомы, поэтому её вполне можно рассматривать как один из вариантов лечения с учётом индивидуальных показаний и противопоказаний.
😊Первые улучшения иногда заметны уже в течение первой недели, хотя у разных пациентов эффект развивается с разной скоростью. Светотерапия обычно хорошо переносится, но иногда вызывает головную боль, раздражение глаз, повышенную возбудимость или нарушения сна. При заболеваниях сетчатки и приёме препаратов, повышающих чувствительность к свету, необходима дополнительная осторожность. Поэтому противопоказания лучше обсудить с врачом до покупки лампы.

😏Есть и симуляция рассвета - метод, при котором специальный световой будильник постепенно увеличивает яркость ещё до пробуждения, имитируя естественный восход солнца. В нескольких небольших РКИ отмечалось уменьшение симптомов зимней депрессии, но исследований пока недостаточно, чтобы уверенно оценить её эффективность и определить место среди других методов лечения.

🤎Сезонный характер заболевания не отменяет обычных принципов лечения униполярной депрессии. В зависимости от тяжести эпизода, анамнеза и переносимости могут потребоваться антидепрессанты, психотерапия или сочетание методов. Светотерапию можно использовать самостоятельно или в качестве дополнения.

😒Отдельного внимания заслуживает КПТ, адаптированная для САР (КПТ-САР). Она помогает справляться с избеганием привычных занятий, социальной изоляцией и негативными ожиданиями от зимы 😍. В РКИ с участием 177 пациентов КПТ-САР и светотерапия показали сопоставимые результаты после лечения. Однако во вторую зиму рецидивы встречались реже после КПТ 27,3% против 45,6% в группе светотерапии 😒

😎При БР светотерапия тоже может быть эффективной, причём это подтверждается не только отдельными наблюдениями, в одном РКИ ремиссия была достигнута у 68,2% ремиссий против 22,2% получавших светотерапию, все участники получали антиманиакальную терапию, случаев инверсии не зарегистрировали. Метаанализ 7 РКИ также не обнаружил статистически значимого увеличения риска переключения. Но считать риск нулевым преждевременно 👎, в одном исследовании гипомания возникла у 2 из 34 пациентов, ещё у 5 отмечались субсиндромальные гипоманиакальные симптомы.
Поэтому ISBD (2025) рекомендует проводить светотерапию при БР под наблюдением врача, особенно внимательно оценивая риск переключения фазы.
🍄Предусмотрены антиманиакальная профилактика (особенно при БР I) и возможность постепенного увеличения продолжительности сеансов. При текущей или недавней мании, гипомании, смешанной симптоматике и быстрых циклах метод не рекомендован.
❤Таким образом, светотерапия при БР не запрещена, но назначать её без учёта фазы заболевания и поддерживающего лечения не стоит.

🐱Ещё один нюанс, большая часть данных о светотерапии при САР касается осенне-зимних эпизодов. Летняя депрессия изучена хуже, поэтому распространять на неё те же рекомендации не совсем корректно.
🌟В конечном счёте лечение подбирают с учётом основного диагноза, тяжести и особенностей эпизода.
 

🐱Отдельный вид издевательства - весь день мечтать о кровати, а добравшись до неё, окончательно проснуться, особенно когда до будильника осталось 6 часов, потом 5, а вы всё ещё бодры и уже слегка озлоблены. Собрала рекомендации, которые могут помочь наладить сон и сократить продолжительность этих ночных бдений.

1⃣ Соблюдайте режим
Ложитесь и вставайте примерно в одно время, включая выходные, особенно полезно закрепить время подъёма. 🦊 Если сонливости нет, насильно укладывать себя пораньше не нужно: внутренним часам помогает регулярность, а утренний дневной свет даёт дополнительный сигнал, что день начался

2⃣При бессоннице попробуйте не спать днём
Дневной сон уменьшает накопившуюся потребность поспать, вечером её может оказаться недостаточно; 🦊 если без дремоты никак, ограничьтесь примерно 20 минутами и перенесите её на более раннее время

3⃣Уберите избыточную стимуляцию
Попробуйте исключить кофеин хотя бы за 8 часов до сна; при высокой чувствительности - раньше. Учитываются ☕️ кофе, чай, энергетики и предтренировочные комплексы. Способность заснуть после кофе ещё не гарантирует сохранного качества сна, кстати говоря, никотин тоже стимулирует: вечерний вейп не становится расслабляющей процедурой только потому, что пахнет клубничкой

4⃣Не наедайтесь перед сном
Обильный ужин лучше закончить за несколько часов до похода в спальню, при этом ложиться голодными незачем: небольшой перекус допустим 🦴. Между ночным банкетом и аскезой с урчащим животом можно вполне себе соблюдать баланс

5⃣Не используйте алкоголь как снотворное
Он действительно может ускорить засыпание, но затем сон становится более прерывистым; ☺️ заснуть и нормально, качественно и глубоко проспать ночь - это разные задачи

6⃣Подготовьте спальню
Темно, тихо, комфортно прохладно, проветрите комнату, 😴 при необходимости используйте плотные шторы, маску и беруши. Ориентируйтесь на собственный комфорт: замерзать ради "правильного" сна не следует

7⃣ Снизьте вечернее возбуждение
За 30-60 мин до сна приглушите свет, отложите работу и бесконечный скроллинг, экраны мешают освещением, содержанием и тем, что отнимают время у сна. 📱 Ночной режим телефона способен сделать картинку теплее, но не способен завершить вашу дискуссию с человеком в соц сетях, который неправ

8⃣Используйте кровать для сна и секса
Работу, новости и прочие способы взбодриться лучше перенести в другое место; 🥚 если регулярно бодрствовать и переживать в постели, она начинает ассоциироваться с напряжением, постарайтесь вернуть ей устойчивую связь со сном

9⃣Не лежите часами в попытках уснуть
Если по ощущениям прошло около 15-20 минут, встаньте, займитесь чем-то спокойным при приглушённом свете и возвращайтесь, когда появится сонливость; при необходимости повторите. ⏰Смотреть на часы и засекать минуты не надо: вычисление «до подъёма осталось 4 часа 12 минут» усиливает тревогу

1⃣0⃣Разбирайтесь с хлопотами до встречи с подушкой
Выделите вечером немного времени, чтобы записать тревожащие вопросы и ближайшие действия на завтра, перед сном 💄 можно попробовать дыхательные техники или последовательное расслабление мышц. Требовать от себя немедленно расслабиться с интонацией начальника тоже не нужно

1⃣1⃣ Двигайтесь днём
Регулярная физическая активность помогает сну, подойдут прогулки и посильные тренировки 💪. Если интенсивная вечерняя нагрузка заметно бодрит именно вас, попробуйте перенести её пораньше.

Одной гигиены сна для лечения хронической бессонницы может быть недостаточно.
📖Первая линия лечения - когнитивно-поведенческая терапия бессонницы, КПТ-И. Если рекомендации не помогают, стоит обсудить лечение со специалистом.
❕😴😴

🎃Мы привыкли встречать себя в отражениях: в зеркале над раковиной, в тёмном окне вагона, на фотографии, сделанной чужой рукой, в таких встречах есть понятное расстояние между нами и нашим образом, мы остаёмся по эту сторону стекла.

🤩При некоторых состояниях собственный образ появляется прямо в окружающем пространстве. Человек видит перед собой свою фигуру, лицо, очертания плеч, словно отражение, которому больше не нужна отражающая поверхность.
Такие переживания называют аутоскопическими.

🤩При аутоскопической галлюцинации человек видит собственный образ, продолжая воспринимать мир из привычного положения: «я здесь, а моя копия - передо мной»; иногда видна целая фигура, иногда только лицо или верхняя часть тела.
🤩Образ может напоминать зеркальное отражение и появляться ненадолго - на секунды или минуты, как описано в клинических наблюдениях.
Но переживание бывает сложнее самого изображения: двойник может повторять движения человека или действовать относительно самостоятельно.

🤩В более сложном переживании, которое называют геаутоскопией, двойник словно перестаёт быть просто изображением. Человек может ощущать принадлежность обоих тел, описывать общие с двойником мысли и действия, чувствовать себя одновременно в двух местах.

🤩Иногда образов собственного тела несколько - это полиаутоскопические переживания. В опубликованных случаях описаны два, три и более двойников, вплоть до целой группы.

🤩А в редких описаниях отрицательной аутоскопии человек, наоборот, сообщает, что не воспринимает собственное тело или отражение в зеркале (как вампир).
 
🤩За этими описаниями постепенно проступает общая тема: чтобы мы ощущали себя внутри собственного тела, ему приходится согласовывать зрение, прикосновения, проприоцепцию - сигналы о положении частей тела и информацию вестибулярной системы.
🤩Из этой интеграции сигналов складывается привычное ощущение: это моё тело, я нахожусь здесь и смотрю отсюда.
Предполагается, что при аутоскопических состояниях это согласование нарушается.

🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩

В исследовании 2002 года врачи обследовали пациентку с эпилепсией, у которой электрическая стимуляция небольшого участка правой теменной доли вызывала ощущение выхода из тела. Это наблюдение показало, что изменение работы определённой области мозга способно менять субъективное положение самого наблюдателя.

 

🤩

В другом клиническом случае, опубликованном в 2011 году, 40-летняя учительница видела перед собой собственную фигуру и переживала присутствие в двух местах.

🤩

Во время одного из таких эпизодов врачи

зарегистрировали эпилептическую активность

на ЭЭГ, после назначения противоэпилептической терапии эти приступы прекратились.

🤩

В

работе 2021 года

исследователи изучили данные 26 пациентов, у которых аутоскопические переживания возникали при повреждениях мозга. Очаги находились в разных местах, учёные решили проверить, что может объединять эти участки.

🤩

Для этого использовали данные

функциональной МРТ здоровых людей

, во время такого исследования отслеживают, как меняется сигнал в разных областях мозга, если изменения регулярно происходят согласованно, эти области считают функционально связанными.

✨

Далее для каждого повреждённого участка посмотрели:

с какими другими областями он обычно работает согласованно в здоровом мозге?

✍️

У большинства очагов обнаружились такие связи с височно-теменными областями, это позволило предположить, что повреждения в разных местах могут затрагивать части общей системы, участвующей в восприятии собственного тела.

😄Аутоскопические переживания описаны при эпилепсии, мигрени, очаговых поражениях мозга и некоторых психических расстройствах.
Они позволяют увидеть, сколько незаметной, постоянной работы мозга скрывается за, казалось бы, очевидным ощущением: "я здесь, в своем теле".

🌟🌟
🌟🌟кстати, год назад на Хэллоуин я писала пост на тему «почему мы любим тру крайм», почитать его можно здесь 🌟🌟

😭 «Антидепрессанты мне вообще не помогают» может звучать как истинный клинический вывод. Начинаешь уточнять и, судя по ответам пациента, вопрос «почему не работает лечение?» внезапно меняется на другой: а было ли оно вообще?

🔊Важно различать ответ на лечение и ремиссию. По данным CANMAT 2023, через восемь недель монотерапии ответ наблюдается примерно у половины пациентов, ремиссия - у трети.
🤍Ответ означает, что выраженность симптомов уменьшилась минимум на 50%. Человеку действительно стало легче, но депрессия при этом может сохраняться: сил появилось больше, сон улучшился, а удовольствие от жизни так и не начал получать. 🤍Ремиссия - это когда симптомы исчезли или остались минимальными.
Поэтому неэффективность одного антидепрессанта - не сенсация, но прежде чем считать его неэффективным, нужно убедиться, что ему дали возможность поработать в полную силу.

1️⃣Препарату не дали времени
В первые дни терапии пациент чаще замечает тошноту, сонливость или усиление тревоги, чем улучшение настроения. Побочные реакции могут появиться быстро, а лечебный эффект развивается постепенно.
‼️ Адекватный курс обычно предполагает 4-6 недель приёма именно в терапевтической дозе. Поэтому две недели на стартовой дозировке и одна неделя на рабочей не равно трем неделям полноценного лечения.
Но и просто ждать восемь недель при полном отсутствии динамики тоже не нужно.
✍️CANMAT называет ранним улучшением уменьшение симптомов хотя бы на 20% за первые 4 недели. Если оно есть, вероятность дальнейшего ответа выше, если нет, стоит проверить дозу, регулярность, переносимость и диагноз, а затем обсудить изменение тактики. Аналогичный подход предлагает и NICE.

2️⃣До рабочей дозы так и не дошли
Небольшая стартовая доза нужна прежде всего для оценки переносимости. Иногда она уже терапевтическая, иногда - лишь промежуточная ступень. Так, неделя сертралина 25 мг мало говорит об эффективности лечения депрессии.
Но здесь легко уйти в другую крайность: если небольшая доза не помогла, значит, нужно немедленно добраться до максимальной.
🥺У СИОЗС зависимость между дозой и эффектом довольно пологая. В одном метаанализе лучший баланс эффективности и переносимости находился примерно в диапазоне 20-40 мг флуоксетинового эквивалента - условной единицы, позволяющей сравнивать дозы разных препаратов. Дальнейшее повышение в среднем давало всё меньше дополнительной пользы, зато побочные эффекты могли нарастать. Это не универсальная дозировка для каждого пациента, а средняя закономерность.

3️⃣Препарат принимался нерегулярно
Забыл таблетку, сделал перерыв на выходные «ради алкоголя», вернулся к прежней схеме. Кажется, что лечение продолжается: большую часть дней препарат ведь принят.
Один пропуск обычно не обнуляет курс.
😠 Но повторные перерывы могут мешать оценке эффекта, а у препаратов с коротким периодом полувыведения (особенно венлафаксина и пароксетина) провоцировать симптомы отмены: тревогу, головокружение, бессонницу и те самые «электрические разряды» в голове.
Человек решает, что депрессия вернулась или таблетки сделали хуже. Хотя дело может быть в колебаниях концентрации препарата.
😐Так формируется псевдорезистентность: впечатление, что антидепрессант не помог, хотя полноценного курса фактически и не было. И это не всегда безответственность пациента: мешать могут побочные эффекты, сложная схема, стоимость лечения, страх привыкания и сама депрессия, которая влияет на когнитивные функции (в частности, память и внимание).

💊Поэтому прежде чем объявить антидепрессант неэффективным, проверяют длительность курса, дозу, регулярность, взаимодействия и динамику симптомов. А уже потом задаются следующим вопросом: почему адекватное лечение всё-таки не помогло?

Продолжение следует...