🧠В психиатрии есть диагнозы, которые редко встречаются в практике, а есть такие, которые встречаются слишком часто, настолько, что начинаешь подозревать неладное.
🤩Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (СТДР) (F41.2) - абсолютный лидер в этой номинации.
К сожалению, этот диагноз убивает качество терапии. Не потому, что он «неправильный» в момент постановки, а потому что он останавливает диагностическую мысль. Для врача он становится точкой, после которой можно выдохнуть. Для пациента - началом бесконечного пути проб и ошибок.
〰️Я не люблю громких слов, но здесь они уместны, это помойка, куда ссыпается всё, что не хочется разбирать.

Почему?
1️⃣Диагноз без критериев
Откроем МКБ-10, для рубрики F41.2 нет формализованных операциональных критериев. Нет чёткого количества симптомов, нет временных рамок.

Есть лишь описательная формулировка:

↪️когда присутствуют одновременно и тревожность, и депрессия, но ни одно из этих состояний не является превалирующим, а степень выраженности их симптоматики не позволяет при рассмотрении каждого поставить отдельный диагноз↩️

Здесь врач вынужден полагаться на субъективное ощущение «не дотягивает», что создаёт почву для злоупотреблений

2️⃣«Комбо» вместо двух диагнозов
Ко мне часто приходят на прием пациенты и сообщают, что предыдущий врач поставил им именно этот диагноз, начинаю собираться анамнез, а там: подавленное настроение, тоска, ангедония, идеи малоценности, плюс ежедневная тревога за различные сферы жизни, внутреннее напряжение.
Это не F41.2. Это рекуррентное депрессивное расстройство + генерализованное тревожное расстройство.
Почему не поставили два диагноза? Потому что «так проще», потому что «и так сойдёт», потому что не хочется возиться.
🤬Но два диагноза - это не «усложнение», а ключ к правильно подобранной терапии.
При коморбидной депрессии и ГТР мы имеем право выбирать препараты с доказанной эффективностью для обеих патологий, мы понимаем, что психотерапия должна работать и с тревогой, и с депрессией, мы можем прогнозировать более длительное течение

3️⃣Синдром выдают за диагноз
Тревожно-депрессивный синдром действительно может иметь место быть, но он встречается при разных нозологиях: при депрессивных эпизодах, при ГТР, паническом расстройстве, ПТСР, БАР (особенно в депрессивной фазе) и др.
〰️Синдром - это не диагноз, диагноз - это нозологическая единица, которая объясняет, почему этот синдром возник и как его лечить. Бывает, что когда врач пишет F41.2, он может просто фиксировать синдром, но не ставить истинного диагноза. Это всё равно что написать в карте «кашель» вместо «пневмония»

😻Приведу случай из практики в качестве «вишенки на торте».

Ко мне обратился И., 29 лет с жалобами на «постоянную тревогу, плохое настроение, раздражительность и бессонницу».
Предыдущий врач ставит

F41.2

, на руках рецепт на сертралин 50 мг и атаракс «по требованию».

💊

Пациент принимал эту схему 4 месяца, тревога немного снизилась, но настроение оставалось сниженным, появилась апатия, пациент стал пропускать работу.

😶

При сборе анамнеза выяснилось: Эпизоды подавленного настроения с тревогой возникали и раньше, длились по 3–5 месяцев, перемежаясь периодами «нормы». В периоды «нормы» пациент отмечал, что иногда на неделю-другую становился «суперпродуктивным»: спал по 4–5 часов, чувствовал прилив энергии, начинал множество проектов, потом резко «сдувался».

📓

Диагноз F41.2 мною был заменён на 

БАР II типа, текущий депрессивный эпизод

.
Сертралин был отменён, начата терапия ламотриджином и луразидоном. Через месяц пациент вышел в стабильную ремиссию. Тревога и депрессия ушли, а главное - прекратились колебания активности.

💊Что мы видим?
За фасадом «смешанного тревожного и депрессивного» скрывался биполярный спектр.
Стандартная терапия антидепрессантом не только не помогла, но могла спровоцировать ускорение циклов. Если бы я не пересмотрела диагноз, пациент продолжал бы получать неэффективное и потенциально опасное лечение 😭

🤬пу-пу-пу…

🌸 ВЕСЕННИЙ РОЗЫГРЫШ 🌸

Привет, я Яна — рисую и делаю мерч. Ушла с руководящей должности в медиа, теперь зарабатываю творчеством и веду об этом блог. Ещё я делюсь секретами продвижения в соцсетях!

А я Софья — врач-психиатр, помогаю взрослым и подросткам с депрессией, БАР, тревожными расстройствами, кПТСР, ПРЛ, СДВГ, РАС и др. А в своем блоге делюсь тем, что сама считаю важным и полезным в психиатрии.

Мы подарим вам то, что умеем лучше всего:

🌸 Первый получит 5 брелочков на выбор от Яны и 3000 руб скидку на первичный приём у Софьи.
🌸 Второй получит 3 брелочка на выбор от Яны и 2000 руб скидку на первичный приём у Софьи.
🌸 Третий получит брелочек и открытку на выбор от Яны и 1000 руб скидку на первичный приём у Софьи.

• Условия участия:
🌸 Подписаться на Ало, Яночка
🌸 Подписаться на Доктор Софья
🌸 Нажать "Участвую"

Результаты 10 апреля. Всем удачи 💕

🐱Дорогие читатели, сегодня Всемирный день биполярного расстройства
💗держите подборку моих постов о нем и делитесь с теми, кому будет это полезно

🌟Что такое БАР ?
🌟Типы биполярного расстройства
🌟Что будет, если не лечить биполярное расстройство ?
🌟Смешанные состояния
🌟Как заподозрить биполярную депрессию ?
🌟Дифференциальная диагностика БАР и ПРЛ
🥰
часть 1
часть 2
🌟Что такое циклотимия

🥀Почему люди умирают от РПП?
Спойлер: не только из-за низкой массы тела

🤩Во всём виноваты соматические осложнения, давайте рассмотрим, какие механизмы в этом участвуют

🫀Сердце
Ошибочно считать, что если прибегать к очистительным способам (самоиндуцированная рвота, например),то это избавляет только от «лишних» калорий. На самом деле, происходит избавление от жизненно важных электролитов: калия, магния, они позволяют сердцу биться ритмично 🥀
К и Мg отвечают за сокращение мышц, включая сердечную; без них мышца не может ни сократиться, ни расслабиться.
Разберем подробнее: На ЭКГ есть отрезок, который называется QT 🫀, когда он становится длиннее 500 миллисекунд возрастает риск полиморфной желудочковой тахикардии (torsade de pointes), которая может привести к внезапной смерти (например, после провоцирования рвоты).

🤩В обзоре Sachs et al. (2016) у 74% пациентов с нервной анорексией были нарушения на ЭКГ даже у тех, кто чувствовал себя «нормально».

🤩Также из-за постоянного голодания миокард истончается (атрофируется), теряет свою массу и развивается миокардиопатия

🤩Пищевод и желудок
При провоцировании рвоты очень сильно увеличивается внутрипишеводное давление, что может приводить к следующим осложнениям
🌟Синдром Бурхаве - спонтанный разрыв всех слоев стенки пищевода, что проявляется резкой болью в груди, одышкой, шоком
🌟Синдром Мэллори-Вейса - линейный разрыв слизистой оболочки пищевода и желудка
🌟Гастропарез - замедление опорожнения желудка, что проявляется быстрым насыщением, тошнотой, вздутием, ощущением переполненности.
🌟пищевод Барретта - предраковое состояние, которое развивается из-за постоянного заброса желудочной кислоты

🩻Кости
Снижается минеральная плотность костей по следующим причинам:
🤩Гипоэстрогения
Отсутствие менструаций > 6 месяцев приводит к состоянию, аналогичному ранней менопаузе
🤩Вторичный гиперпаратиреоз
Дефицит кальция в пище (исключение молочных продуктов, голодание) + дефицит витамина D вызывают компенсаторное повышение паратгормона, который «вымывает» Са из скелета 🤩🤩
Все это приводит к остеопорозу и спонтанным переломам;
и если переломы периферических костей всё же заметны, то компрессионные переломы тел позвонков могут протекать бессимптомно
Как это проявляется:
🔴Постепенное снижение роста на 3-7 см
🔴Хроническая боль в спине, усиливающаяся при вертикальной нагрузке
🔴Деформация позвоночника («горб»)

🥀

Даже после нормализации веса и восстановления менструального цикла 

плотность костной ткани возвращается лишь частично

  

📣Итак, друзья, сегодня 1 апреля, День смеха.
Поэтому я решила вспомнить вместе с вами старую добрую классику.
📚В 2000 году в канадском журнале CMAJ в разделе для юмористических материалов вышла статья «Патология в Стоакровом лесу: нейроразвивающий взгляд на творчество А.А. Милна», авторы которой решили «диагностировать» персонажей «Винни Пуха».

На основании этой статьи существует тест, который определяет, кто вы из обитателей Стоакрового леса

💐🌸кстати, про ослика Иа
у меня уже был отдельный разбор
Почитать можно тут 💘

🌱🌱Делитесь в
🌱🌱комментариях, кто
вам выпал из персонажей

🤩 РПП - расстройства не про еду. Виды: булимия, анорексия, компульсивные переедания, ARFID

🐾 С моими коллегами врачами-психиатрами Шамилем Мухамедьяновым и Димой Заносовым записали подкаст про расстройства пищевого поведения. Приятного просмотра 🤩

❤️@psychiatristonline - канал Димы и проекта, где я принимаю пациентов очно и онлайн

00:01 — Начало
01:07 — Определение РПП
05:53 — Булимия. Почему нельзя просто перестать переедать?
08:18 — Нормальное питание — это какое?
11:33 — ARFID (расстройство избирательного питания)
15:35 — Где в РФ госпитализируют пациентов с РПП?
17:15 — Перетекание ARFID в булимию
18:18 — Риски при низком индексе массы тела для организма
19:30 — Риски при булимии
20:20 — Влияние соцсетей и микро-социума на возникновение РПП
24:06 — Подтипы РПП
26:33 — Компульсивные переедания как самостоятельная патология
28:09 — Как проявляется очищение и ограничение?
29:23 — Если у вас диабет, колите инсулин! Ошибочное похудение
30:33 — К каким врачам еще попадают с булимией?
32:46 — Интересные кейсы из практики психиатров по РПП. Где грань?
44:43 — Встречали ли изолированную нервную анорексию у пациентов?
49:00 — Чем лечить пациента с РПП с биполярной депрессией? Всегда ли кветиапин вызывает прибавку веса?
53:11 — Стоит ли ставить двойной диагноз, если проявления только во время депрессивного эпизода?
55:07 — Ещё немного про кветиапин
57:10 — О важности дневника питания, объективном и субъективном переедании
01:00:46 — ПРЛ и нервная булимия
01:02:34 — Переедания при СДВГ

Кому удобнее смотреть в ВК или YT:
✍ vk.com/video-213183298_456239978
❤️ youtu.be/5yyYqrH2B1Q

✨Смотрите первую часть нашего подкаста вот тут

—-
💓 Доктор Софья | Психиатрия

🤩Зачем вообще готовиться? Чтобы на приёме вы чувствовали себя спокойнее, ничего не забыли и мы могли сосредоточиться на самом важном, и не вышли впоследствии от психиатра с чувством, что половину не сказал. В этом посте я объясню, как строится беседа, чтобы тревоги стало меньше.

1️⃣Жалобы
Всё начинается с актуальных жалоб: то, что привело вас именно сейчас. Не нужно с первой минуты рассказывать всю жизнь «с пелёнок», доктор всё равно спросит о важных этапах вашей биографии позже.
☎️Если боитесь забыть ключевые симптомы, запишите их в телефон за день-два, на приёме можно и нужно смело подсматривать, доктор не сочтет это «странным», а сочтет признаком организованности.
👩‍⚕️Дальше врач будет задавать различные вопросы: про сон, аппетит, отношения, работу, таким образом устроена клиническая беседа. Мы проходим по всем сферам психической деятельности, чтобы ничего не упустить.

💓Вопросы могут звучать следующим образом:
💗Когда точно началось ухудшение («где-то три недели назад», «после того случая на работе»)?
💗Что именно вас беспокоит? (не «депрессия», а «утром не могу встать, всё валится из рук, даже кофе перестал радовать»)
💗Как это мешает жить? («не могу сосредоточиться на работе», «перестал встречаться с друзьями», «сплю по 4 часа и просыпаюсь в поту»)

2️⃣Анамнез
Доктор обязательно будет задавать вопросы по истории всей вашей жизни, начиная с детства. И, если, у вас есть какие-либо подозрения по поводу своего расстройства, вы можете подготовить основные акценты, на которые стоит обратить внимание.
❤️Например, если вы подозреваете у себя расстройства нейроразвития (РАС или СДВГ) 🎠 , необходимо вспомнить, каким вы были ребенком, как адаптировались среди сверстников и как себя вели, можно даже позвонить маме или папе - они часто помнят то, что вы могли позабыть.
❤️Если подозреваете БАР – можно начать вести дневник настроения 📖для отслеживания его динамики, фазности. Вспомнить самые яркие моменты подъемов настроения и энергии, чем это было обусловлено и т.д.
❤️Если подозреваете какое-либо тревожное расстройство, вспомните, когда впервые начались панические атаки или навязчивые мысли и действия, сколько времени они могут занимать, опишите свои страхи, что конкретно вас пугает?
И помните: даже если вы нашли у себя признаки из списков выше, это не диагноз, а подсказки для подготовки к беседе👩‍⚕️. Не ставьте себе диагноз самостоятельно, оставьте эту работу доктору, ваша задача быть наблюдательным и честным.

3️⃣Подготовьте информацию о лекарствах
📄Составьте список:
что принимаете сейчас (названия, дозировки)
что принимали раньше (если помните - как отреагировали, почему отменяли).
⬇️Это помогает не назначать то, что уже не сработало или вызвало негативные побочные эффекты.

❤️Выпишите себе все принимаемые вами препараты на текущий момент, в том числе БАДы, витамины, купленные самостоятельно.
Зачем? Всё, что попадает в организм, может влиять на состояние и взаимодействовать с назначениями 💊, и в этом врач-психиатр поможет разобраться.

4️⃣Медицинские документы
Если у вас на руках есть:
⚪️Заключения от предыдущих врачей-психиатров, невролога.
⚪️Выписки с прошлых госпитализаций, если таковые были.
⚪️Результаты анализов крови (особенно гормоны щитовидной железы, ферритин).
👩‍⚕️Если вы придете без свежих анализов на руках – не страшно, мы определяем необходимый объём обследований после полноценной беседы 👩‍⚕️: так вы не потратите деньги на то, что не нужно, а доктор получит актуальные сведения о состоянии вашего здоровья.

Исключение: если у вас есть хроническое соматическое заболевание 😍 (патология щитовидной железы, диабет, анемия, опухоль гипофиза и др.) возьмите свежие результаты наблюдения у профильного врача.
💖Всё это помогает увидеть картину целиком, экономит кучу времени, помогает специалисту быстрее разобраться в вашем состоянии.

5️⃣Сопровождение:
🫂Если вы чувствуете в нем необходимость, не стесняйтесь прийти с партнером или родственником. Врачу может быть полезно услышать не только вашу субъективную оценку, но и взгляд со стороны

💓Знаете, что я слышу в своём кабинете чаще всего?

«Доктор, а может, у меня просто тяжелый период?», «Вдруг я сам это всё придумал?»

💡Такие вопросы, в какой-то мере, тоже симптом. В клинической картине тревожных, депрессивных и других расстройств часто присутствует стойкое убеждение пациента, что его состояние не «настоящее».

😭Пациент с депрессией может искренне считать, что он просто «разболтался, обленился», а тревожный - что он «драматизирует, гиперболизирует», человек с биполярным расстройством уверен, что его гипомании - это «просто хорошее настроение, и так у всех».
💊Но сама эта мысль порождена расстройством, а не является объективным суждением о нём, вы пытаетесь рационализировать свое состояние и приходите к навязчивому самообесцениванию.

♥️«Тяжелый период» и психическое расстройство - не одно и то же. Да, в жизни бывают чёрные полосы, и в это время человек может чувствовать себя плохо, но есть ключевое отличие: если «тяжелый период» затягивается на недели и месяцы, если он стабильно лишает вас сил, радости, сна, аппетита, работоспособности - это уже не просто период, а клиническая картина.
☹️Психические расстройства - не слабость характера в ответ на трудности, а сбой работы мозга, который надолго застревает в режиме «чёрной полосы» и не может из него выйти самостоятельно.

😻Почему так происходит?
В медицине есть специальный термин - анозогнозия, нарушение критики к своему состоянию. Пациент не видит у себя симптомов, которые очевидны со стороны 🧠, и не потому что упрямится или боится признать, а потому что механизм критической оценки себя временно работает иначе.
Человек может перечислить мне все симптомы по учебнику и тут же сказать: «Но это всё ерунда, я просто придумываю» 🙏. Он действительно не может соотнести клиническую картину, которую описывает, с признанием: «Я болен и мне нужно лечение» 💊. И это такой же симптом, как снижение настроения или потеря сна, и относиться к нему надо соответственно. Вы не обязаны быть объективным наблюдателем собственной болезни, это нормально, для этого и существуют врачи 😘.

🫂Как понять, что пора к психиатру?
Не пытайтесь ставить диагноз сами. Но если отвечаете ◀️да▶️на большинство этих вопросов - это веский повод для консультации:
⚫️Близкие говорят, что я изменил(а)ся, а мне кажется, что они преувеличивают
⚫️Я сплю заметно хуже обычного или сплю целыми днями, а усталость никуда не уходит
⚫️То, что раньше радовало, теперь вызывает только равнодушие или раздражение
⚫️Я всё чаще отказываюсь от общения, потому что на людей банально нет сил?
⚫️Моё настроение большую часть дня снижено - неважно, есть повод или нет
⚫️Я почти каждый день чувствую тревогу, внутреннее напряжение или необъяснимый страх
⚫️Трудно сосредоточиться, память стала хуже, сложно принимать решения
⚫️Я избегаю встреч и общения, потому что нет ресурса

📈Берегите себя

💌 «Я только планирую беременность, принимать антидепрессант опасно?»

Нет, если вы принимаете антидепрессант сейчас, а беременность планируете когда-то потом - никаких оснований для тревоги за будущего ребёнка нет.
🧬Антидепрессант не депонируется в организме и не повреждает генетический материал яйцеклеток. Если вы планируете беременность после курса приема антидепрессантов, то делать это можно практически сразу после отмены: большинство препаратов полностью выводятся за несколько дней, кроме флуоксетина, у него период полувыведения длиннее.

🫶

«

Я забеременела на антидепрессанте, теперь ее нужно прерывать?»

Ни в коем случае, беременность, наступившая на фоне антидепрессанта - не показание к прерыванию и не повод для паники; также это не повод к самостоятельной и резкой отмене антидепрессанта, что может привести к рецидиву расстройства. Здесь вы можете обратиться к психиатру и совместно принять решение по поводу дальнейшего приема антидепрессанта, взвесить все «за» и «против».

📓Теперь о тератогенности - способности вызывать врождённые пороки.
Ни одного рандомизированного плацебо-контролируемого исследования на беременных не проводилось и проводиться не будет по этическим соображениям. При этом данных накоплено достаточно.

💊СИОЗС в целом не являются значимыми тератогенами. Риск крупных врождённых аномалий при приёме большинства препаратов этой группы сопоставим с популяционным (2-3%).
▶️За исключением пароксетина, с ним связывают повышенный риск врождённых пороков сердца. Причем данные не абсолютно однозначны, но достаточны, чтобы при беременности этот препарат не назначать.
▶️Сертралин, флуоксетин, эсциталопрам - препараты с наибольшей базой данных: риск пороков развития по ним значимо не повышен, именно их мы рассматриваем в первую очередь, если антидепрессант во время беременности необходим.

💊Сразу уточню: препарата со стопроцентной гарантией безопасности не существует, так как все антидепрессанты проникают через плаценту и гематоэнцефалический барьер.

Вот основные риски, о которых необходимо знать:
⭐️Послеродовое кровотечение у матери - связь возможна, особенно если препарат принимается в третьем триместре, но риск снижается, если отменить антидепрессант примерно за месяц до родов. Но сама депрессия тоже повышает риск кровотечений, так что отделить одно от другого трудно

⭐️Нарушение неонатальной адаптации у новорождённого. По сути, это временное состояние: ребёнок может быть беспокойным, хуже спать, чуть сбивчиво дышать. Частота по разным данным гуляет от 5 до 85% - такой разброс говорит о том, что мы пока не умеем точно предсказывать, у кого это проявится. Но вот что важно: почти всегда эти симптомы проходят сами и не требуют лечения

⭐️Персистирующая лёгочная гипертензия новорождённых - редкое, действительно серьёзное состояние, требующее медицинского вмешательства

⭐️Влияние на дальнейшее развитие ребёнка - значимого влияния не выявлено. На данный момент нет убедительных доказательств, что антидепрессанты во время беременности как-то значимо влияют на интеллект или поведение ребёнка в будущем.

😶

«

А может лучше просто потерпеть 9 месяцев без таблеток?»

Нелеченая депрессия сама по себе фактор риска для матери и плода, это повышает вероятность преждевременных родов, преэклампсии, выкидышей, низкой массы тела при рождении. Женщина в тяжёлом состоянии хуже заботится о себе, пропускает визиты к врачу, может отказываться от наблюдения, а в самых серьёзных случаях речь идёт о суицидальном риске.

💊Решение о продолжении, отмене или смене препарата принимается строго индивидуально на основе тяжести вашего расстройства, срока беременности и др. факторов, при этом мы всегда взвешиваем пользу от препарата и риски его назначения

💊💊Конечно, при возможности, мы можем обойтись и психотерапией, но если к ней нет доступа или эффект недостаточный, то уже рассматриваем применение антидепрессантов ❤️