در ادامه چهارشنبه های سینادی امکانی دیگر بنام TOOLKEY بعنوان زیر سیستم سیناد معرفی میگردد

@sinadapp - به نام خدا - آیتم دهم - مدیریت ثبت خودکار حواله و بایگانی اسناد - پس از کارشناسی و ارزیابی هزینه های درمان توسط کارشناسان بصورت آنلاین یا فیزیکی ، سیناد سقف و فرانشیز مربوط به خدمت درمانی را اعمال نموده و هزینه قابل پرداخت را با توجه به شرایط بیمه نامه مربوط محاسبه می نماید.

از مواردی که در روش اجرای سنتی درمان بیمه شده را آزار میدهد پرداخت پراکنده اسنادی است که بطور یکجا برای یک خانواده به شرکت بیمه تحویل داده شده ، در سیناد مجموعه اسناد تحویل شده توسط یک خانواده بصورت دسته ای بررسی میشوند و بطور همزمان کل اسناد تعیین تکلیف میشوند موارد ناقص یا غیر قابل پرداخت به اطلاع بیمه شده رسیده و موارد تایید شده به تفکیک به حساب بیمه شده اصلی واریز میگردد.

اسنادی که مبلغ قابل پرداختشان محاسبه شده است بصورت کاملا خودکار توسط سامانه TOOLKEY بعنوان زیر سیستم سیناد در بخش حواله پرداخت سامانه شرکت بیمه ثبت میشود ، دقت و سرعت عمل این سامانه بسیار بالا بوده و قابل مقایسه با عملکرد نیروی انسانی نمی باشد.

سیناد ثبت هزینه های درمانی را به ترتیبی که از بیمه شده دریافت میشود ثبت نموده و بصورت دسته ای کار انجام می پذیرد این امر ارتباط حواله چاپ شده را با فیزیک مدارک درمانی جمع آوری شده به راحتی برقرار می نماید ، شرکت بیمه با دریافت حواله و فیزیک مدارک پیوست شده و بررسی نهایی آنها نسبت به پرداخت و ارسال فایل بانکی اقدام می نماید.

سیناد امکان ساخت خودکار فایل بانکی را پس از درج حواله ها داراست. سیناد را به دست اندرکاران بیمه درمان معرفی نمایید - این مطالب ادامه دارد ما را در شبکه های اجتماعی دنبال کنید.

آیین نامه ۹۹ (بیمه درمان تکمیلی ) جایگزین آیین نامه ۷۴ شد ، اهم مفاد آیین نامه جدید در این کانال اطلاع رسانی خواهد شد - سیناد (سامانه یکپارچه نظارت و اجرای درمان ) @sinadapp

شورای عالی بیمه در جلسه 98/10/25 در اجرای ماده 17 قانون تاسیس
بیمه مرکزی ایران و بیمه گری “آیین نامه بیمه های درمان” را مشتمل
بر 29 ماده و 16 تبصره به شرح ذیل تصویب و ازتاریخ ابلاغ جایگزین
آیین نامه 74 و مکمل آن نمود

@sinadapp

سیناد را به دست اندرکاران بیمه درمان تکمیلی معرفی کنید

@sinadapp - به نام خدا - آیتم یازدهم - مدیریت مراکز طرف قرارداد سیناد - در سیناد بمحض نهایی شدن قرارداد مراکز درمانی ،یک پنل دسترسی با کاربری سهل و آسان ایجاد میشود.

مرکز درمانی به راحتی میتواند وضعیت پوشش بیمه ای مراجعه کنندگان شامل نوع خدمت ، مانده سقف و فرانشیز را از پنل دسترسی خود استعلام نموده و معرفینامه را بصورت آنلاین برای بیمه شده تحت پوشش دریافت نماید.

دریافت معرفینامه آنلاین میتواند راسا توسط مرکز درمانی طرف قرارداد و یا با تایید پزشک معتمد صورت پذیرد ، اگر بیمه شده دفترچه اش از سامانه سیناد صادر شده باشد مرکز درمانی با اسکن QRcode برگ دفترچه اصالت برگ دفترچه را احراز نموده و بیمه شده را پذیرش نماید.

در سیناد روشهای مختلفی برای احراز هویت بیمه شده تعریف شده است که برخی از آنها عبارتند از فراخوان اطلاعات کارت ملی ، اثر انگشت بیمه شده و تشخیص چهره ( FaceID ) برای صدور معرفینامه بنا به صلاحدید میتوان آنها را برای مرکز درمانی الزامی نمود.

بمحض پذیرش بیمار اطلاعات پذیرش برای بیمه گر و بیمه شده در پنل دسترسی اختصاصی خودشان قابل مشاهده خواهد بود ، مراکز درمانی به آسانی کلیه اطلاعات مالی را در دسترسی خود درج می نمایند و پس از ارسال پرونده بیمه شدگان به بیمه گر اطلاعات مربوط به کسورات احتمالی ، نواقص پرونده و تسویه آنها را مشاهده نموده و همواره بطور آنلاین تراز مالی خود با بیمه گر را در سامانه خواهند داشت. سیناد را به دست اندرکاران بیمه درمان معرفی نمایید - این مطالب ادامه دارد ما را در شبکه های اجتماعی دنبال کنید.

در ادامه مروری بر آیین نامه ۹۹ بیمه درمان تکمیلی بخش دو را به استحضار میرساند:

فصل اول: کلیات

ماده ۱- اساس بیمه ­نامه: اين بیمه بر اساس قانون بيمه مصوب سال ۱۳۱۶ و طبق توافق بیمه­ گر و بیمه­ گذار تنظیم شده و به امضای طرفین رسیده است.
ماده ۲- تعاريف و اصطلاحات: تعاريف و اصطلاحات مذكور در اين آیین نامه صرف‌نظر از هر مفهوم ديگري كه داشته باشد، با این مفاهيم استفاده شده‌اند:
۱- بیمه‌گر: مؤسسه بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی که مشخصات آن در بیمه­ نامه درج شده است.
۲- بیمه‌گر پایه: سازمان‌هایی از قبیل سازمان بیمه سلامت، سازمان تأمین اجتماعی و ... که طبق قانون بیمه درمان همگانی و سایر قوانین و مقررات مربوط موظف به ارایه خدمات درمان پایه‌ هستند.
۳- بیمه‌گذار: شخصی حقیقی یا حقوقی است که مشخصات وی در بیمه­ نامه نوشته شده و متعهد به پرداخت حق‌بیمه و انجام سایر وظایف تعیین شده در بیمه­ نامه است.
بر اساس آیین نامه جدید شخصیت بیمه گذار علاوه بر حقوقی میتواند حقیقی هم باشد که در آیین نامه قبلی به این مسئله اشاره ای نشده بود و بر اساس این آیین نامه یک فرد به نمایندگی از یک گروه میتواند بیمه گذار بیمه نامه درمان تکمیلی باشد و از طرفی بیمه گذار پوشش درمان تکمیلی خانواده و انفرادی نیز شخص حقیقی می باشد.
نکته بعد اینکه در آیین نامه 74 در گروه بیمه شدگان ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌ها (از قبیل اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها) ‌به این شرط مجاز بود که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه‌نامه تشکیل شده ‌باشند ولی در آیین نامه 99 این شرط حذف شده و صرفا به شرط تضمین پرداخت حق بیمه از طرف بیمه گذار و پوشش همزمان 50% از اعضای گروه کفایت می کند.

درادامه مطالب دوشنبه ها ،بخش سوم مروری بر آیین نامه 99 بیمه درمان تکمیلی را به استخضار میرساند:

موضوع بیمه: جبران هزینه‌های پوشش‌های اصلی و اضافی ناشی از بیماری و یا حادثه به ترتیبی که در بیمه ¬نامه تعیین و در تعهد بیمه‌گر قرار گرفته است.
حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه‌شده رخ دهد و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه‌شده گردد.
بیماری: وضعیت جسمی یا روانی غیرطبیعی به تشخیص پزشک که موجب اختلال در عملکرد طبیعی و جهاز مختلف بدن گردد.
Day Careبه اعمال جراحی اطلاق می‌شود که نیازمند مراقبت کمتر از یک شبانه و روز باشد.
قانون گذار با تعریف موضوع بیمه و حادثه و بیماری و Day care عملا تمامی خدماتی مشمول ، درصورت توافق با بیمه گذار را دربیمه درمان تکمیلی قابل ارائه نموده است.
ازنکات مهمی که در تعریف بیماری اضافه شده وضعیت روانی بیمه شده نیز صراحتا افزوده شده چرا که در آیین نامه قبلی در این مورد قانون گذار سکوت نموده بود.
یکی از مواردی که در آیین نامه درمان تحت پوشش می باشد درمان حوادث است که متاسفانه برخی از شرکتهای بیمه برای حادثه دیدگان تصادفات رانندگی معرفینامه صادر نمی کنند و زیاندیده دیده را ملزم به استفاده از خدمات بیمه نامه شخص ثالث مقصر حادثه می نمایند ، بر اساس ماده 30 قانون بیمه ، بیمه گر در حدودی كه خسارات وارده را قبول یا پرداخت می كند در مقابل اشخاصی كه مسئول وقوع حادثه یا خسارت هستند قائم مقام بیمه گذار خواهد بود و اگر بیمه گذار اقدامی كند كه منافی با عقد مزبور باشد در مقابل بیمه گر مسئول شناخته می شود.
بنظر میرسد با توجه به اینکه الویت بندی و ترتیب استفاده از خدمات چند بیمه نامه از حقوق بیمه گذار می باشد لذا بیمه گر نمیتواند حادثه دیده را برای جبران خسارت خود از محل بیمه درمان تکمیلی منع نماید بلکه بیمه گر پس از جبران خسارت وارده به زیاندیده می تواند به مقصر حادثه زیانبار مراجعه نموده و خسارت پرداختی را از وی بازپس گیرد.
لطفا نظرات خود را درمورد این مطلب برای استفاده در مطالب بعدی ارسال فرمایید
سیناد را به دوستان معرفی نموده و آنرا دنبال کنید.

در ادامه چهارشنبه های سینادی ، آیتم دوازدهم از امکانات سامانه با عنوان مدیریت دارو و نسخ اینترنتی تقدیم میگردد:

@sinadapp
به نام خدا آیتم دوازدهم
مدیریت دارو و نسخ اینترنتی

در سیناد داروها با دوز مصرفی استاندارد و تخصص پزشک تجویز کننده به همراه نرخ آن ها بر اساس دوره‌های زمانی تعریف می‌شود سیناد اجازه تحویل داروهای نیاز به تشکیل پرونده ، جهت ارائه به بیماران خاص را صرفاً بر اساس مصوبه کمیسیون بهداشت و درمان بیمه‌گر ارائه می نماید و درصورتی که بیمه‌شده بیش از مصوبه نسبت به تهیه دارو اقدام کند اجازه ثبت و جبران هزینه آنها را نخواهد داد و الزاماً بایستی آن داروها توسط بیمه شده آزاد تهیه شوند , بیمه شده در پایان هر دوره درمان جهت امکان تهیه دارو بایستی با دستور پزشک جدیدی پرونده پزشکی اش را تحت نظر کمیسیون مذکور تمدید نماید.
در سیناد داروها بر اساس بازه های زمانی مشخصی تعریف می شوند و جبران خسارت داروها بر اساس تاریخ صورت حساب و تعرفه مربوطه انجام می پذیرد.
در سیناد داروخانه‌ها کلیه فرآیند تایید دارو های نیاز به تشکیل پرونده را به صورت آنلاین انجام می دهند و نیاز به مراجعه بیمه‌شده به بیمه‌گر برای اخذ تایید فیزیکی مصرف دارویی نمی باشد.
در سیناد دارو ها به صورت خانوادگی تعریف شده‌اند و آمار داروهای هم خانواده برای مصرف بیماران خاص به صورت تجمیعی نگهداری می شود.
این مطالب چهارشنبه ها ادامه دارد.
سیناد را به دست اندرکاران بیمه درمان تکمیلی معرفی نمایید.
@sinadapp

به نام خدا آیتم سیزدهم
حذف فیزیک اسناد خسارت درمان توسط سیناد
با توجه به شیوع ویروس کرونا و نیاز بیش از پیش برای مدیریت جوانب بهداشتی فرآیند بررسی و کارشناسی اسناد درمانی که از مراکز درمانی آلوده به شرکتهای بیمه ارسال میشوند ، استفاده از سامانه های مجهز به فرآیندهای انجام امور بدون گردش فیزیکی اسناد ضرورت پیدا می کند ، سیناد بعنوان یکی از کاملترین سامانه های این حوزه فرآیند جبران خسارت بیمه درمان تکمیلی را بدون گردش فیزیکی اسناد بطور کامل پوشش داده است در سیناد فرآیند جبران خسارت درمان در هزینه های طرف و غیر طرف قرارداد بدون گردش فیزیک اسناد درمانی در واحد خسارت اشخاص و امور مالی شرکتهای بیمه صورت می پذیرد به نوعی که فیزیک اسناد از لحظه تحویل بطور مستقیم به بایگانی شرکت بیمه منتقل میشود و کارشناسی و ارزیابی ، ثبت و حواله ، بازرسی و تایید نهایی ، پرداخت و اطلاع رسانی همگی طی یک فرآیند کاملا فنی و امن با تصویر رنگی اسناد انجام میشود و در کنار این فرآیند بایگانی دیجیتال و پرونده سلامت بیمه شدگان تشکیل میشود به نوعی که ارزیابان و پزشکان معتمد و سایر کارشناسان شرکت بیمه بصورت آنلاین به این اطلاعات برای تایید هزینه های آتی بیمه شدگان دسترسی خواهند داشت.
مطمئنا اسناد درمانی ارسالی از مراکز درمانی از اسکناس در گردش بانکها آلوده تر بوده و نیاز به گردش الکترونیکی آنها در شرکتهای بیمه از ضرورت بیشتری برخوردار است ، سیناد با وجود درایورهای اختصاصی برای سامانه های اسکن عملیات حذف مدارک فیزیکی درمان را بصورت خودکار انجام داده و از نظر زمانی مدت انجام امر تحویل و ثبت و ارزیابی و حواله و بازرسی و پرداخت و اطلاع رسانی را بسیار دقیقتر و کوتاهتر از روشهای سنتی معمول انجام میدهد.
سیناد راهکاری منحصر بفرد برای استقرار بهداشت در واحد خسارت درمان شرکتهای بیمه است ، این مطالب چهارشنبه ها ادامه دارد.
سیناد را به دست اندرکاران بیمه درمان تکمیلی معرفی نمایید.
@sinadapp

در ادامه چهارشنبه های سینادی ، آیتم چهاردهم از امکانات سامانه با عنوان بایگانی و بازرسی دیجیتال اسناد درمانی تقدیم میگردد:
سیناد محصول شرکت رادیسان افزار تولید کننده نرم افزارهای بانک و بیمه

به نام خدا آیتم چهاردهم

بایگانی و بازرسی دیجیتال در سیناد

در ادامه مبحث حذف فیزیک مدارک درمانی خصوصاً با شیوع ویروس کرونا در سامانه سیناد ، بخش بایگانی دیجیتال به طور جامعی طراحی شده است به طوری که در لحظه تحویل مدارک درمانی مستقیم از طرف بیمه شده و غیر مستقیم از طرف مراکز طرف قرارداد تصاویر مدارک با استفاده از درایور اختصاصی اسکن سیناد به راحتی و بدون زمانبری اضافی در سامانه بارگذاری می شوند.

تصاویر بارگذاری شده در بایگانی دیجیتال سامانه به طوری قرار می گیرند که هر بیمه شده به تصاویر اسناد درمانی خود دسترسی داشته باشد

کارشناس ارزیابی ، صرفا اسناد درمانی دسترسی داده شده به وی را مشاهده می‌کند و هر بازرس ، اسناد ارزیابی شده توسط ارزیابان را میبیند

مدیران شعب کلیه اسناد درمانی بیمه شدگان شعب خود را صرفاً مشاهده می‌کنند و مدیران ستادی امکان مشاهده اسکن مدارک کل بیمه شدگان را دارا هستند

بنابراین امر کارشناسی ارزیابی ، بازرسی و بایگانی به صورت آنلاین صورت می پذیرد و در صورت درخواست بیمه شدگان برای بررسی مجدد برخی از اسناد درمانی ارسالی خود ، ارزیابان به راحتی امکان بازبینی و بررسی آنلاین مجدد را خواهند داشت و بیمه شدگان از نتیجه بررسی مجدد به صورت آنلاین مطلع می شوند

فیزیک اسناد درمانی تحویل گرفته شده با یک کد رهگیری منحصر به فرد و QR CODE مربوطه بایگانی می شوند که به سهولت در صورت نیاز به بازبینی ، اصل مدارک اسکن شده در دسترس کارشناسان قرار خواهد گرفت.

این مطالب چهارشنبه ها ادامه دارد.سیناد را به دست اندرکاران بیمه درمان تکمیلی معرفی نمایید.

سیناد محصول شرکت رادیسان افزار طراح و تولید کننده نرم افزارهای بانک و بیمه

@sinadapp

در ادامه مطالب دوشنبه های ۹۹ ، بخش چهارم مروری بر آیین نامه ۹۹ بیمه درمان تکمیلی را در سال ۹۹ به استحضار میرسانیم:

بنام خدا

حق‌بیمه: وجهی است که بیمه‌گذار باید در مقابل تعهدات بیمه‌گر بپردازد و تقدم تکالیف بیمه گذار برای دریافت خدمات از بیمه گر از اصول بوده و در بیمه نامه نحوه پرداخت آن توافق میشود.
حق بیمه شناور : وجهی است که میزان اولیه آن هنگام صدور بیمه نامه توسط بیمه گر برآورد میشود و میزان قطعی آن بر اساس عملکرد هر بیمه نامه تعیین و طی الحاقیه به بیمه گذار اعلام میگردد این بند از آیین نامه 99 در آیین نامه 74 وجود نداشت و جدیدا افزوده شده که در ماده 28 نیز درج گردیده که ضوابط آن در آینده ابلاغ خواهد شد ، بنظر میرسد که با استفاده از این بند ماده 2 بیمه گر بتواند با بیمه گذار توافق صندوقی نماید.
دوره انتظار: دوره‌ای است که از ابتدای پوشش بیمه ای بیمه شده تا مدت معینی ادامه دارد، جبران خسارت های درمانی که در این دوره رخ دهد، از شمول تعهدات بیمه گر خارج است ، البته در آیین نامه 74 بر اساس تعداد بیمه شدگان دوره انتظار تعهد زایمان بین 3 تا 9 ماه متغیر بود که در آیین نامه 99 برای بیمه شدگانی که سابقه قبلی پوشش بیمه درمان تکمیلی نداشته باشند 9 ماه دوره انتظار تعهد زایمان درنظرگرفته شده و به نوعی تعریف بیمه در این آیین نامه لحاظ شده چرا که بیمه پوشش هزینه های احتمالی است و بیمه شده باردار که پوشش قبلی بیمه ای نداشته باشد نباید امکان جبران هزینه زایمان داشته باشد و این پوشش صرفا شامل بیمه شدگانی خواهد بود که پس از شروع پوشش بیمه درمان تکمیلی باردار شده باشند.
ضمنا تعهدات سرپایی عموما شامل دوره انتظار نمیگردد و شرکتهای بیمه برای بستری های عمومی و تخصصی دوره انتظاری را برای بیماریهای مزمن لحاظ می کنند.
خسارت ارزیابی شده: مبلغی که بر اساس شرایط بیمه نامه و اعمال تعرفه های تشخیصی – درمانی مصوب مراجع ذیصلاح قانونی تعیین میگردد ، این تعرفه حول محوریت کتاب ارزشهای نسبی و یا ضریبی از آن خصوصا برای مراکز طرف قرارداد شرکتهای بیمه محاسبه میشود و یا براساس مصوبه سندیکای بیمه گران لحاظ میشود.
لطفا نظرات خود را درمورد این مطلب برای استفاده در مطالب بعدی ارسال فرمایید.
@sinadapp

در ادامه چهارشنبه های سینادی ، آیتم پانزدهم از امکانات سامانه با عنوان مدیریت دفترچه های درمانی تقدیم میگردد:
سیناد محصول شرکت رادیسان افزار تولید کننده نرم افزارهای بانک و بیمه

بنام خدا
آيتم پانزدهم

مديريت دفترچه هاي درماني در سيناد

براي بيمه شدگاني که فاقد بيمه پايه مي باشند سيناد امکان مديريت صدور دفترچه هاي درماني را بطور کامل داراست
صدور ، تمديد و ابطال دفترچه ها بصورت متمرکز يا توزيع شده با توجه به مقررات بيمه گر قابل انتخاب است ، بهنگام صدور دفترچه درماني سوابق نسخ دفترچه هاي قبلي توسط سامانه کنترل ميشود و براي اوپراتور صدور دفترچه نمايش داده ميشود و
صدور دفترچه بسته به مقررات بيمه گر را ميتوان طي فرآيندي با يک يا دو تاييد انجام داد
سيستم بطور خودکار محدوديتهاي لازم را براي جلوگيري از صدور دفترچه غير ضرور را اعمال مي کند
در کليه نسخ دفترچه از الگوريتم امنيتي با استفاده از QR CODE استفاده شده است
اين سيستم امنيتي امکان جعل دفترچه و نسخ آنرا به حداقل ميرساند
اعتبار نسخ دفترچه به هنگام پذيرش بطور خودکار در سيناد کنترل ميشود و از درج نسخ تکراري ، غير معتبر و جعلي در سامانه جلوگيري ميشود
ارسال درخواست صدور دفترچه جديد از دسترسي دسکتاپي و اپ موبايلي ميسر بوده و دفترچه هاي صادره از طريق سامانه سيناد نياز به الصاق تصوير بيمه شده را ندارد چرا که از دسترسي سامانه به ثبت احوال عکس بيمه شده در دفترچه درج ميگردد و عملا جمع آوري و الصاق تصوير بيمه شدگان از فرايند صدور دفترچه حذف ميشود
نسخ دفترچه هاي صادره در صورت مفقودي يا سرقت بر اساس سريال يا بازه زماني قابليت ابطال دارند که امکان سوء استفاده از اين نسخ وجود نداشته باشد
اين مطالب چهارشنبه ها ادامه دارد.سيناد را به دست اندرکاران بيمه درمان تکميلي معرفي نماييد.
@sinadapp