Рекомендації щодо нефармакологічного менеджменту гіперурикемії та подагри.
Кожен хворий на подагру повинен отримати інформацію щодо відповідного способу життя:
– регулярна помірна фізична активність,
– зниження маси тіла, якщо це необхідно,
– виключення споживання алкоголю (особливо пива і лікеру), фруктози, солодких напоїв, надмірної жирної їжі і надмірного споживання м’яса і морепродуктів.
Незважаючи на те, що споживання риби може збільшити рівень СК сироватки, для профілактики захворювань серцево-судинної системи необхідно додавання помірної кількості морської жирної риби, такої, як тунець, лосось і форель, що містить багато омега-3 жирних кислот. Яйця і птиця є продуктами низького ризику при використанні в помірних кількостях.
Необхідно рекомендувати обмежити продукти, багаті на фруктозу, такі, як апельсиновий або яблучний соки, солодкі фрукти.
Слід рекомендувати до 2 порцій в день молочних продуктів з низьким вмістом жиру (знежирене молоко і низькокалорійний йогурт).
Заохочується споживання рослинних білків, горіхів, овочів, цільнозернових, бобових, фруктів з низьким вмістом цукру і рослинних олій.
Споживання кави і вишні зменшує ризик виникнення подагри, а вживання вишні може знизити частоту виникнення гострого подагричного артриту.
Під час гострого подагричного артриту рекомендується збільшити споживання води принаймні до 8–16 чашок в день і уникати вживання алкоголю, м’яса, морепродуктів.
Більш детально дивіться у прикріпленому файлі
Кожен хворий на подагру повинен отримати інформацію щодо відповідного способу життя:
– регулярна помірна фізична активність,
– зниження маси тіла, якщо це необхідно,
– виключення споживання алкоголю (особливо пива і лікеру), фруктози, солодких напоїв, надмірної жирної їжі і надмірного споживання м’яса і морепродуктів.
Незважаючи на те, що споживання риби може збільшити рівень СК сироватки, для профілактики захворювань серцево-судинної системи необхідно додавання помірної кількості морської жирної риби, такої, як тунець, лосось і форель, що містить багато омега-3 жирних кислот. Яйця і птиця є продуктами низького ризику при використанні в помірних кількостях.
Необхідно рекомендувати обмежити продукти, багаті на фруктозу, такі, як апельсиновий або яблучний соки, солодкі фрукти.
Слід рекомендувати до 2 порцій в день молочних продуктів з низьким вмістом жиру (знежирене молоко і низькокалорійний йогурт).
Заохочується споживання рослинних білків, горіхів, овочів, цільнозернових, бобових, фруктів з низьким вмістом цукру і рослинних олій.
Споживання кави і вишні зменшує ризик виникнення подагри, а вживання вишні може знизити частоту виникнення гострого подагричного артриту.
Під час гострого подагричного артриту рекомендується збільшити споживання води принаймні до 8–16 чашок в день і уникати вживання алкоголю, м’яса, морепродуктів.
Більш детально дивіться у прикріпленому файлі
Запрошуємо сімейних лікарів, терапевтів, ревматологів і фахівців суміжних спеціальностей на майстер-клас д-ра мед. наук, проф. Головач Ірини Юріївни.
Подробиці та реєстрація за посиланням http://rheumatology.com.ua/for-doctors/workshops/?view=581
Ми розглянемо основні причини виникнення болю, у тому числі на тлі ревматичних захворювань, проаналізуємо клінічну картину при різних захворюваннях, буде запропонований алгоритм обстеження пацієнтів з болем в ділянці плечового суглоба, проведено навчання оціночним тестам для визначення уражених структур, основам диференційного діагнозу.
Кількість учасників обмежена. Участь в майстер-класі підтверджується сертифікатом.
Подробиці та реєстрація за посиланням http://rheumatology.com.ua/for-doctors/workshops/?view=581
Ми розглянемо основні причини виникнення болю, у тому числі на тлі ревматичних захворювань, проаналізуємо клінічну картину при різних захворюваннях, буде запропонований алгоритм обстеження пацієнтів з болем в ділянці плечового суглоба, проведено навчання оціночним тестам для визначення уражених структур, основам диференційного діагнозу.
Кількість учасників обмежена. Участь в майстер-класі підтверджується сертифікатом.
Гіперурикемією називається підвищення рівня сечової кислоти вище 6,8 мг/дл (400 мкмоль/л), за якої у фізіологічних умовах відбувається кристалізація. Поширеність супутніх захворювань, асоційованих з гіперурикемією, збільшилася протягом останніх двох десятиліть.
Гіперурикемія (і/або подагра) може бути причиною або наслідком супутньої патології. У той самий час як епідеміологічні дослідження припускають, що гіперурикемія може бути пов’язана із серцево-судинними, метаболічними і нирковими супутніми захворюваннями, дослідження менделівської рандомізації не надали доказів того, що ці зв’язки є причинно-наслідковими.
Розбіжності між результатами обсерваційних і клінічних досліджень не дозволяють виробити рекомендації про потенційні переваги уратзнижувальної терапії (УЗТ) в окремих пацієнтів із безсимптомною гіперурикемією.
Співвідношення ризику і користі УЗТ неясно. Ризик розвитку подагри у результаті безсимптомної гіперурикемії оцінюється у 5-20%, а ризик шкірних і серцево-судинних побічних ефектів від прийому інгібіторів ксантиноксидази – 30-40%. Навпаки, необхідність в оптимальному менеджменті супутніх захворювань загальновизнана.
Серед лікарських препаратів, що приймаються пацієнтами для лікування супутніх захворювань, слід скасувати ті терапевтичні агенти, що мають гіперурикемічну дію, і замінити на препарати, які зумовлюють протилежну дію. Зміни у способі життя, втрата маси тіла, якщо в тому є необхідність, і достатня фізична активність корисні для поліпшення загального стану здоров’я.
Про те, чи має УЗТ сприятливий вплив на супутні захворювання при безсимптомній гіперурикемії, стане відомо тільки за наявності потужних інтервенційних випробувань з відповідними первинними кінцевими точками.
Більш детально дивіться у прикріпленому файлі
Гіперурикемія (і/або подагра) може бути причиною або наслідком супутньої патології. У той самий час як епідеміологічні дослідження припускають, що гіперурикемія може бути пов’язана із серцево-судинними, метаболічними і нирковими супутніми захворюваннями, дослідження менделівської рандомізації не надали доказів того, що ці зв’язки є причинно-наслідковими.
Розбіжності між результатами обсерваційних і клінічних досліджень не дозволяють виробити рекомендації про потенційні переваги уратзнижувальної терапії (УЗТ) в окремих пацієнтів із безсимптомною гіперурикемією.
Співвідношення ризику і користі УЗТ неясно. Ризик розвитку подагри у результаті безсимптомної гіперурикемії оцінюється у 5-20%, а ризик шкірних і серцево-судинних побічних ефектів від прийому інгібіторів ксантиноксидази – 30-40%. Навпаки, необхідність в оптимальному менеджменті супутніх захворювань загальновизнана.
Серед лікарських препаратів, що приймаються пацієнтами для лікування супутніх захворювань, слід скасувати ті терапевтичні агенти, що мають гіперурикемічну дію, і замінити на препарати, які зумовлюють протилежну дію. Зміни у способі життя, втрата маси тіла, якщо в тому є необхідність, і достатня фізична активність корисні для поліпшення загального стану здоров’я.
Про те, чи має УЗТ сприятливий вплив на супутні захворювання при безсимптомній гіперурикемії, стане відомо тільки за наявності потужних інтервенційних випробувань з відповідними первинними кінцевими точками.
Більш детально дивіться у прикріпленому файлі
Вітамінні добавки зараз популярні серед населення. Однак пацієнтами не враховуються можливі негативні наслідки, і лікарі мають бути обізнані у цьому питанні.
У журналі JAMA Netw Open. 2019 опублікована стаття, присвячена наслідкам безконтрольного прийому вітамінів групи В.
При проведенні вторинного аналізу комбінованих даних двох подвійних сліпих рандомізованих клінічних випробувань, було виявлено несподіване підвищення ризику перелому стегна серед тих, хто отримував високі дози вітаміну В6 у поєднанні з вітаміном В12.
Також не був продемонстрований очікуваний превентивний ефект вітамінів групи В на серцево-судинні захворювання та рак.
Тож захоплення пацієнтами нераціональними покупками біодобавок і вітамінів повинно бути проконтрольовано лікуючим лікарем.
Більш детально дивіться за посиланням https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2733176?widget=personalizedcontent&previousarticle=0
У журналі JAMA Netw Open. 2019 опублікована стаття, присвячена наслідкам безконтрольного прийому вітамінів групи В.
При проведенні вторинного аналізу комбінованих даних двох подвійних сліпих рандомізованих клінічних випробувань, було виявлено несподіване підвищення ризику перелому стегна серед тих, хто отримував високі дози вітаміну В6 у поєднанні з вітаміном В12.
Також не був продемонстрований очікуваний превентивний ефект вітамінів групи В на серцево-судинні захворювання та рак.
Тож захоплення пацієнтами нераціональними покупками біодобавок і вітамінів повинно бути проконтрольовано лікуючим лікарем.
Більш детально дивіться за посиланням https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2733176?widget=personalizedcontent&previousarticle=0
Jamanetwork
High Vitamin B6 and B12 Intakes and Risk of Hip Fracture in Postmenopausal Women
This cohort study assesses the association between high intakes of vitamins B6 and B12 from food and supplements with a risk of hip fracture in the Nurses’ Health Study and investigates whether combined high intakes of both vitamins were associated with an…
Метотрексат - препарат, що найчастіше застосовується при ревматичних станах. Американський коледж ревматології рекомендує використовувати його як першу лінію терапії ревматоїдного артриту, а також застосовувати в поєднанні з біологічними препаратами.
18.02.2020 у журналі Annals of Internal Medicine було опубліковано дослідження Solomon D.H. та співт., в яке було включено 6158 пацієнтів, що приймали метотрексат у середньому – 10-15 мг / тиждень. Кожен пацієнт також отримував фолієву кислоту по 1 мг на день протягом шести днів на тиждень. Спостереження тривало 23 місяці.
Це дослідження було вторинним аналізом подвійного сліпого плацебо-контрольованого рандомізованого дослідження дорослих з серцево-судинними захворюваннями та діабетом або метаболічним синдромом. Метотрексат не був ефективним для зменшення запалення, пов'язаного з серцево-судинною системою, але вторинний аналіз побічних явищ підтвердив підвищений ризик раку.
Для пацієнтів, які отримували метотрексат, порівняно з групою плацебо, ризик виникнення побічних явищ був приблизно на 30% більшим. Порушення функції печінки було зареєстровано приблизно вдвічі частіше у групі лікування; нудота, блювота та діарея були на 50 % більш поширеними; інтерстиційний пневмоніт зустрічався в сім разів частіше у групі лікування, як і анемія.
За винятком підвищеного ризику раку шкіри (ВР, 2,05 [ДI, 1,28 - 3,28]), групи лікування не відрізнялися за ризиком виникнення інших онкологічних захворювань або слизово-шкірних, нервово-психічних чи опорно-рухових побічних ефектів.
Тож це дослідження довело, що метотрексат у низьких дозах асоціюється з підвищеним ризиком раку шкіри, що потребує ретельного контролю.
Більш детально дивіться за посиланням https://annals.org/aim/article-abstract/2761423/adverse-effects-low-dose-methotrexate-randomized-trial
18.02.2020 у журналі Annals of Internal Medicine було опубліковано дослідження Solomon D.H. та співт., в яке було включено 6158 пацієнтів, що приймали метотрексат у середньому – 10-15 мг / тиждень. Кожен пацієнт також отримував фолієву кислоту по 1 мг на день протягом шести днів на тиждень. Спостереження тривало 23 місяці.
Це дослідження було вторинним аналізом подвійного сліпого плацебо-контрольованого рандомізованого дослідження дорослих з серцево-судинними захворюваннями та діабетом або метаболічним синдромом. Метотрексат не був ефективним для зменшення запалення, пов'язаного з серцево-судинною системою, але вторинний аналіз побічних явищ підтвердив підвищений ризик раку.
Для пацієнтів, які отримували метотрексат, порівняно з групою плацебо, ризик виникнення побічних явищ був приблизно на 30% більшим. Порушення функції печінки було зареєстровано приблизно вдвічі частіше у групі лікування; нудота, блювота та діарея були на 50 % більш поширеними; інтерстиційний пневмоніт зустрічався в сім разів частіше у групі лікування, як і анемія.
За винятком підвищеного ризику раку шкіри (ВР, 2,05 [ДI, 1,28 - 3,28]), групи лікування не відрізнялися за ризиком виникнення інших онкологічних захворювань або слизово-шкірних, нервово-психічних чи опорно-рухових побічних ефектів.
Тож це дослідження довело, що метотрексат у низьких дозах асоціюється з підвищеним ризиком раку шкіри, що потребує ретельного контролю.
Більш детально дивіться за посиланням https://annals.org/aim/article-abstract/2761423/adverse-effects-low-dose-methotrexate-randomized-trial
Запрошуємо сімейних лікарів, терапевтів і фахівців суміжних спеціальностей на вебінар д-ра мед. наук, проф. Єгудіної Єлизавети Давидівни "Диференційна діагностика суглобового синдрому в практиці сімейного лікаря"
29 лютого 2020 року з 11:00 до 12:00
Участь у вебінарі безкоштовна, обов’язкова попередня реєстрація за посиланням
https://forms.gle/1jaoybgzc3VGca6D9
29 лютого 2020 року з 11:00 до 12:00
Участь у вебінарі безкоштовна, обов’язкова попередня реєстрація за посиланням
https://forms.gle/1jaoybgzc3VGca6D9
Зараз усі гайдлайни підкреслюють необхідність освіти хворих з приводу захворювання та спілкування з лікарем задля комплаєнсу.
Ноттінгемське дослідження щодо лікування подагри показало ефективність комплексного підходу до пацієнтів з залученням середнього медичного персоналу. Воно було зосереджено на навчанні пацієнтів, спільному ухваленні рішень і призначенні уратзнижуючої терапії (УЗТ) з метою досягнення рівня сивороткової сечової кислоти (сСК) менше 6 мг/дл [Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-totarget urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet 2018; 392:1403–1411.].
У цьому дослідженні 517 дорослих з подагрою, принаймні з одним загостренням протягом попередніх 12 місяців, були рандомізовані 1:1 в групи під наглядом медсестри-дослідника або сімейного лікаря. Пацієнти в першій групі могли консультуватися як по телефону, так і отримувати особисту консультацію. Алопуринол був УЗТ першого вибору і був призначений 84% пацієнтам. Фебуксостат і бензбромарон були використані як препарати другої і третьої лінії у 14 і 2% учасників, відповідно. Рівень сСК вимірювали з 3-4 щотижневими інтервалами, і доза УЗТ збільшувалася до досягнення мети лікування.
Рівні сСК були знижені до менш ніж 6 мг/дл у 95% учасників, рандомізованих в групу спостереження медичної сестри через 2 роки. У них було менше загострень подагри на другому році лікування (в середньому 2,4 проти 1,5). Середнє число особистих візитів і телефонних дзвінків в групі спостереження медсестри-дослідника склало 9,3 (2,2) і 8,3 (3,2), відповідно. Це було значно нижче, ніж у групі нагляду лікаря загальної практики - 0,6 (1,4) (очних візитів).
Підкреслюється необхідність постійної УЗТ. Через 2 роки після початку лікування частка з щонайменше одним підшкірним тофусом при обстеженні знизилася з 13,7 до 2,6% в групі лікування УЗТ в порівнянні з групою без лікування (8,8 проти 9,6%) в контрольній групі.
Подальше спостереження, проведене через 16 місяців після останнього відвідування, показало, що пацієнти, рандомізовані в групу лікування під керівництвом медсестри-дослідника, значно рідше повідомляли про загостреннях подагри в попередні 12 місяців, ніж ті, які були рандомізовані в групу під наглядом лікаря [Fuller A, Jenkins W, Doherty M, Abhishek A. Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology (Oxford, England) 2019; kez333, https://doi.org/10.1093/rheumatology/kez333. []. Результати цих досліджень демонструють, що УЗТ лікування до досягнення мети запобігає загостренню подагри в довгостроковій перспективі.
Крім того, учасники цього дослідження мали відмінну прихильність до УЗТ через 1 і 2 роки, яка склала більше 90% при подальшому опитуванні. Це значно вище, ніж прихильність до УЗТ в інших дослідженнях. Подальша співбесіда з учасниками, рандомізованих в групу медсестри, показало, що інформація про подагру, школи здоров'я, які покращували знання і розуміння захворювання і його лікування, обговорення сприйняття хвороби, спільне прийняття рішень і моніторинг, а також персоналізоване подальше спостереження були відзначені як ключові механізми, які стимулювали прийом УЗТ і завзятість до досягнення цільових рівнів сСК.
Ноттінгемське дослідження щодо лікування подагри показало ефективність комплексного підходу до пацієнтів з залученням середнього медичного персоналу. Воно було зосереджено на навчанні пацієнтів, спільному ухваленні рішень і призначенні уратзнижуючої терапії (УЗТ) з метою досягнення рівня сивороткової сечової кислоти (сСК) менше 6 мг/дл [Doherty M, Jenkins W, Richardson H, et al. Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-totarget urate-lowering strategy versus usual care for gout: a randomised controlled trial. Lancet 2018; 392:1403–1411.].
У цьому дослідженні 517 дорослих з подагрою, принаймні з одним загостренням протягом попередніх 12 місяців, були рандомізовані 1:1 в групи під наглядом медсестри-дослідника або сімейного лікаря. Пацієнти в першій групі могли консультуватися як по телефону, так і отримувати особисту консультацію. Алопуринол був УЗТ першого вибору і був призначений 84% пацієнтам. Фебуксостат і бензбромарон були використані як препарати другої і третьої лінії у 14 і 2% учасників, відповідно. Рівень сСК вимірювали з 3-4 щотижневими інтервалами, і доза УЗТ збільшувалася до досягнення мети лікування.
Рівні сСК були знижені до менш ніж 6 мг/дл у 95% учасників, рандомізованих в групу спостереження медичної сестри через 2 роки. У них було менше загострень подагри на другому році лікування (в середньому 2,4 проти 1,5). Середнє число особистих візитів і телефонних дзвінків в групі спостереження медсестри-дослідника склало 9,3 (2,2) і 8,3 (3,2), відповідно. Це було значно нижче, ніж у групі нагляду лікаря загальної практики - 0,6 (1,4) (очних візитів).
Підкреслюється необхідність постійної УЗТ. Через 2 роки після початку лікування частка з щонайменше одним підшкірним тофусом при обстеженні знизилася з 13,7 до 2,6% в групі лікування УЗТ в порівнянні з групою без лікування (8,8 проти 9,6%) в контрольній групі.
Подальше спостереження, проведене через 16 місяців після останнього відвідування, показало, що пацієнти, рандомізовані в групу лікування під керівництвом медсестри-дослідника, значно рідше повідомляли про загостреннях подагри в попередні 12 місяців, ніж ті, які були рандомізовані в групу під наглядом лікаря [Fuller A, Jenkins W, Doherty M, Abhishek A. Nurse-led care is preferred over GP-led care of gout and improves gout outcomes: results of Nottingham Gout Treatment Trial follow-up study. Rheumatology (Oxford, England) 2019; kez333, https://doi.org/10.1093/rheumatology/kez333. []. Результати цих досліджень демонструють, що УЗТ лікування до досягнення мети запобігає загостренню подагри в довгостроковій перспективі.
Крім того, учасники цього дослідження мали відмінну прихильність до УЗТ через 1 і 2 роки, яка склала більше 90% при подальшому опитуванні. Це значно вище, ніж прихильність до УЗТ в інших дослідженнях. Подальша співбесіда з учасниками, рандомізованих в групу медсестри, показало, що інформація про подагру, школи здоров'я, які покращували знання і розуміння захворювання і його лікування, обговорення сприйняття хвороби, спільне прийняття рішень і моніторинг, а також персоналізоване подальше спостереження були відзначені як ключові механізми, які стимулювали прийом УЗТ і завзятість до досягнення цільових рівнів сСК.
Опубліковані рекомендації ACR 2020 по репродуктивному здоров’ю пацієнток з ревматичними захворюваннями. Частина 1 – контрацепція
У фертильних жінок з ревматичними захворюваннями (РЗ), у яких немає ні системного червоного вовчака (СЧВ), ні позитивних антифосфоліпідних антітіл (аФЛ-АТ), настійно рекомендується використовувати ефективні контрацептиви (тобто, гормональні контрацептиви або ВМС) в порівнянні з менш ефективними варіантами або без контрацепції; серед ефективних методів умовно рекомендуються високоефективні ВМС або субдермальні імплантати прогестина (оборотні контрацептиви тривалої дії), тому що вони мають найнижчі показники неефективності.
Настійно рекомендується обговорити використання екстреної контрацепції з усіма пацієнтами, включаючи пацієнтів з СЧВ або позитивними по аФЛ-АТ, позаяк ризики екстреної контрацепції нижче в порівнянні з незапланованою вагітністю.
У пацієнтів з СЧВ зі стабільною або низькою активністю захворювання, які не є позитивними по аФЛ-АТ, настійно рекомендується використовувати ефективні контрацептиви (тобто гормональні контрацептиви або ВМС) в порівнянні з менш ефективними варіантами або без контрацепції.
Умовно рекомендується не використовувати трансдермальний естроген-прогестиновий пластир у пацієнтів з СЧВ. Настійно рекомендується використовувати тільки прогестинові протизаплідні засоби або ВМС, а не комбіновану естроген-прогестинову контрацепцію у пацієнтів з помірною або важкою активністю СЧВ, включно нефрит, оскільки естроген-вмісні контрацептиви не вивчались у пацієнтів з СЧВ з помірною або важкою активністю захворювання.
Настійно рекомендується не застосовувати комбіновані естроген-прогестинові контрацептиви у жінок, позитивних по аФЛ-АТ, оскільки естроген підвищує ризик тромбоемболії. Для позитивних по аФЛ-АТ жінок настійно рекомендується ВМС (левоноргестрел або мідь) або таблетки, що містять тільки прогестин.
Оскільки ВМС є найбільш ефективним варіантом контрацепції, настійно рекомендується ВМС (мідь або прогестин) для жінок з РЗ, які отримують імуносупресивну терапію, незважаючи на гіпотетичний ризик інфекції. У жінок з РЗ, у яких підвищений ризик розвитку остеопорозу в результаті використання глюкокортикоїдів або основного захворювання, умовно рекомендується не використовувати тільки прогестин як довготривалий метод контрацепції, оскільки дані свідчать про те, що мінеральна щільність кістки знижується на 7,5% за 2 роки використання в здоровій популяції.
Умовна рекомендація жінкам з РЗ, які приймають мікофенолату мофетил (ММФ), використовувати тільки ВМС або 2 інших методи контрацепції разом, оскільки ММФ може знижувати рівні естрогену і прогестерону в сироватці, тим самим знижуючи ефективність оральних контрацептивів.
Більш детально дивіться за посиланням https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Reproductive-Health-Guideline-Early-View-2020.pdf
У фертильних жінок з ревматичними захворюваннями (РЗ), у яких немає ні системного червоного вовчака (СЧВ), ні позитивних антифосфоліпідних антітіл (аФЛ-АТ), настійно рекомендується використовувати ефективні контрацептиви (тобто, гормональні контрацептиви або ВМС) в порівнянні з менш ефективними варіантами або без контрацепції; серед ефективних методів умовно рекомендуються високоефективні ВМС або субдермальні імплантати прогестина (оборотні контрацептиви тривалої дії), тому що вони мають найнижчі показники неефективності.
Настійно рекомендується обговорити використання екстреної контрацепції з усіма пацієнтами, включаючи пацієнтів з СЧВ або позитивними по аФЛ-АТ, позаяк ризики екстреної контрацепції нижче в порівнянні з незапланованою вагітністю.
У пацієнтів з СЧВ зі стабільною або низькою активністю захворювання, які не є позитивними по аФЛ-АТ, настійно рекомендується використовувати ефективні контрацептиви (тобто гормональні контрацептиви або ВМС) в порівнянні з менш ефективними варіантами або без контрацепції.
Умовно рекомендується не використовувати трансдермальний естроген-прогестиновий пластир у пацієнтів з СЧВ. Настійно рекомендується використовувати тільки прогестинові протизаплідні засоби або ВМС, а не комбіновану естроген-прогестинову контрацепцію у пацієнтів з помірною або важкою активністю СЧВ, включно нефрит, оскільки естроген-вмісні контрацептиви не вивчались у пацієнтів з СЧВ з помірною або важкою активністю захворювання.
Настійно рекомендується не застосовувати комбіновані естроген-прогестинові контрацептиви у жінок, позитивних по аФЛ-АТ, оскільки естроген підвищує ризик тромбоемболії. Для позитивних по аФЛ-АТ жінок настійно рекомендується ВМС (левоноргестрел або мідь) або таблетки, що містять тільки прогестин.
Оскільки ВМС є найбільш ефективним варіантом контрацепції, настійно рекомендується ВМС (мідь або прогестин) для жінок з РЗ, які отримують імуносупресивну терапію, незважаючи на гіпотетичний ризик інфекції. У жінок з РЗ, у яких підвищений ризик розвитку остеопорозу в результаті використання глюкокортикоїдів або основного захворювання, умовно рекомендується не використовувати тільки прогестин як довготривалий метод контрацепції, оскільки дані свідчать про те, що мінеральна щільність кістки знижується на 7,5% за 2 роки використання в здоровій популяції.
Умовна рекомендація жінкам з РЗ, які приймають мікофенолату мофетил (ММФ), використовувати тільки ВМС або 2 інших методи контрацепції разом, оскільки ММФ може знижувати рівні естрогену і прогестерону в сироватці, тим самим знижуючи ефективність оральних контрацептивів.
Більш детально дивіться за посиланням https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Reproductive-Health-Guideline-Early-View-2020.pdf
Рекомендації ACR 2020 по репродуктивному здоров’ю пацієнток з ревматичними захворюваннями. Частина 2 – допоміжні репродуктивні технології (ДРТ)
Жінкам з неускладненими ревматичними захворюваннями (РЗ), які отримують ліки, сумісні з вагітністю, у яких хвороба стабільна та не має клінічних проявів, і які негативні по аФЛ-АТ рекомендується використовувати ДРТ, якщо це необхідно.
Настійно рекомендується відкласти ДРТ у пацієнток з будь-яким РЗ при помірній та тяжкій активності захворювання. Ця рекомендація заснована на екстраполюванні даних, які свідчать, що активність РЗ підвищує ризики під час вагітності.
Для планування вагітності необхідно, аби захворювання лишалось стабільно неактивним або на низькому ступені активності протягом 6 місяців, але окремі клінічні фактори можуть впливати на це рішення. У пацієнток з СЧВ теоретично існує побоювання, що стимуляція яєчників з підвищенням рівню естрогену може погіршити перебіг активного захворювання.
Умовна рекомендація свідчить проти емпіричного збільшення дози преднізолону під час процедур ДРТ у пацієнток з СЧВ; замість цього рекомендується уважно стежити за пацієнткою і лікувати загострення, якщо вони виникають. В жодному дослідженні не оцінювалося призначення профілактичного преднізолону для запобігання загострень СЧВ під час ДРТ.
У субфертильних пацієнток з РЗ, які бажають завагітніти, мають стабільне / неактивне захворювання і мають безсимптомно позитивні титри аФЛ-АТ, акушерський АФС або лікований тромботичний АФС, умовно рекомендується ДРТ з антикоагулянтою терапією.
Умовно рекомендується профілактична антикоагулянтна терапія гепарином або низькомолекулярним гепарином (НМГ) у безсимптомних аФЛ-позитивних пацієнтів під час процедур ДРТ.
Настійно рекомендується профілактична антикоагулянтна терапія гепарином або НМГ у жінок з акушерським АФС, настійно рекомендується терапевтична антикоагуляція у жінок з тромботичним АФС під час процедур ДРТ.
Настійно рекомендується продовжити необхідну імуносупресивну та/або біологічну терапію (крім циклофосфана, який безпосередньо впливає на дозрівання фолікулів) у пацієнток, які отримують лікування та стан яких стабільний, коли метою стимуляції яєчників є отримання ооцитів для кріоконсервації яйцеклітин або ембріонів.
Жінкам з неускладненими ревматичними захворюваннями (РЗ), які отримують ліки, сумісні з вагітністю, у яких хвороба стабільна та не має клінічних проявів, і які негативні по аФЛ-АТ рекомендується використовувати ДРТ, якщо це необхідно.
Настійно рекомендується відкласти ДРТ у пацієнток з будь-яким РЗ при помірній та тяжкій активності захворювання. Ця рекомендація заснована на екстраполюванні даних, які свідчать, що активність РЗ підвищує ризики під час вагітності.
Для планування вагітності необхідно, аби захворювання лишалось стабільно неактивним або на низькому ступені активності протягом 6 місяців, але окремі клінічні фактори можуть впливати на це рішення. У пацієнток з СЧВ теоретично існує побоювання, що стимуляція яєчників з підвищенням рівню естрогену може погіршити перебіг активного захворювання.
Умовна рекомендація свідчить проти емпіричного збільшення дози преднізолону під час процедур ДРТ у пацієнток з СЧВ; замість цього рекомендується уважно стежити за пацієнткою і лікувати загострення, якщо вони виникають. В жодному дослідженні не оцінювалося призначення профілактичного преднізолону для запобігання загострень СЧВ під час ДРТ.
У субфертильних пацієнток з РЗ, які бажають завагітніти, мають стабільне / неактивне захворювання і мають безсимптомно позитивні титри аФЛ-АТ, акушерський АФС або лікований тромботичний АФС, умовно рекомендується ДРТ з антикоагулянтою терапією.
Умовно рекомендується профілактична антикоагулянтна терапія гепарином або низькомолекулярним гепарином (НМГ) у безсимптомних аФЛ-позитивних пацієнтів під час процедур ДРТ.
Настійно рекомендується профілактична антикоагулянтна терапія гепарином або НМГ у жінок з акушерським АФС, настійно рекомендується терапевтична антикоагуляція у жінок з тромботичним АФС під час процедур ДРТ.
Настійно рекомендується продовжити необхідну імуносупресивну та/або біологічну терапію (крім циклофосфана, який безпосередньо впливає на дозрівання фолікулів) у пацієнток, які отримують лікування та стан яких стабільний, коли метою стимуляції яєчників є отримання ооцитів для кріоконсервації яйцеклітин або ембріонів.
Препарати першої лінії для лікування Спондилоартритів
Final Results
23%
Сульфасалазин
12%
Метотрексат
2%
Лефлуномід
44%
Нестероїдні протизапальні препарати
15%
Інгібітори фактору некрозу пухлин а
2%
Інгібітори Інтерлейкіну 17
2%
Немає такого захворювання
Правильна відповідь - нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Спондилоартрит (СпА) є єдиним ревматичним захворюванням, при якому тривалий прийом НПЗП є патогенетично обгрунтованим, високоефективним і не має альтернативи, крім лікування іФНПα. НПЗП є препаратами першої лінії у хворих на СпА. НПЗП повинні бути призначені хворому відразу після встановлення діагнозу, незалежно від стадії захворювання. У пацієнтів з персистуючою активністю СпА терапія НПЗП повинна бути тривалою. Безперервний прийом НПЗП уповільнює прогресування хвороби, в той час як прийом «на вимогу», тобто при болях, на прогресування практично не впливає. При призначенні НПЗП необхідно враховувати кардіоваскулярний ризик, наявність шлунково-кишкових захворювань і захворювань нирок. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis
В епідеміологічних дослідженнях гіперурикемія була визнана незалежним чинником ризику розвитку серцево-судинних захворювань. Проте, сечова кислота (CК) може мати позитивний вплив внаслідок її антиоксидантних властивостей, які можуть бути особливо актуальні в контексті розвитку нейродегенеративних захворювань.
Незважаючи на високу неоднорідність в існуючих досліджень, в зв'язку з різними характеристиками досліджуваних популяцій і неоднорідними методами оцінки когнітивної дисфункції, можна зробити висновок, що сироваткова CК може різними шляхами модулювати когнітивну функцію відповідно до етіології деменції.
Поточні дослідження дійсно показують, що CК може мати нейропротективну дію при хворобі Альцгеймера і хворобі Паркінсона, а гіпоурикемія є фактором ризику для більш швидкого прогресування нейродегенеративних захворювань і виступає можливим маркером недостатності харчування у таких пацієнтів. Тому мінімальні рівні СК, нижче яких знижувати СК протипоказано, складають 180 мкмоль/л.
Однак, високі рівні сироваткової СК негативно впливають на перебіг захворювання при судинній деменції.
Більш детально дивіться у прикріпленому файлі.
Незважаючи на високу неоднорідність в існуючих досліджень, в зв'язку з різними характеристиками досліджуваних популяцій і неоднорідними методами оцінки когнітивної дисфункції, можна зробити висновок, що сироваткова CК може різними шляхами модулювати когнітивну функцію відповідно до етіології деменції.
Поточні дослідження дійсно показують, що CК може мати нейропротективну дію при хворобі Альцгеймера і хворобі Паркінсона, а гіпоурикемія є фактором ризику для більш швидкого прогресування нейродегенеративних захворювань і виступає можливим маркером недостатності харчування у таких пацієнтів. Тому мінімальні рівні СК, нижче яких знижувати СК протипоказано, складають 180 мкмоль/л.
Однак, високі рівні сироваткової СК негативно впливають на перебіг захворювання при судинній деменції.
Більш детально дивіться у прикріпленому файлі.
Рекомендації ACR 2020 по репродуктивному здоров’ю пацієнток з ревматичними захворюваннями. Частина 3
Менопауза і гормонзамісна терапія (ГЗТ) у жінок з ревматичними захворюваннями (РЗ)
НАСТІЙНО рекомендується використовувати ГЗТ у жінок в постменопаузі без системного червоного вовчаку (СЧВ) або позитивних значень антифосфоліпідних антитіл (аФЛ-АТ), які мають важкі вазомоторні симптоми, не мають протипоказань і бажають отримати лікування за допомогою ГЗТ.
У хворих на СЧВ без аФЛ-АТ, які бажають отримувати ГЗТ через виражені вазомоторні симптоми і не мають протипоказань, УМОВНО рекомендується лікування ГЗТ.
У жінок з безсимптомним антифосфоліпідним синдромом (АФС) УМОВНА рекомендація свідчить ПРОТИ лікування ГЗТ.
Настійною є рекомендація ПРОТИ використання ГЗТ у жінок з акушерським та/або тромботичним АФС.
УМОВНА рекомендація ПРОТИ використання ГЗТ у пацієнток з АФС, які отримують лікування антикоагулянтами і у пацієнток з АФС, які в даний час негативні по аФЛ-АТ.
УМОВНА рекомендація говорить про те, що слід розглянути ГЗТ, якщо пацієнтка хоче отримувати ГЗТ, але має в анамнезі позитивні аФЛ-АТ, а в даний час тест негативний і клінічних ознак АФС в анамнезі не було.
Більш детально дивіться за посиланням https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Reproductive-Health-Guideline-Early-View-2020.pdf
Менопауза і гормонзамісна терапія (ГЗТ) у жінок з ревматичними захворюваннями (РЗ)
НАСТІЙНО рекомендується використовувати ГЗТ у жінок в постменопаузі без системного червоного вовчаку (СЧВ) або позитивних значень антифосфоліпідних антитіл (аФЛ-АТ), які мають важкі вазомоторні симптоми, не мають протипоказань і бажають отримати лікування за допомогою ГЗТ.
У хворих на СЧВ без аФЛ-АТ, які бажають отримувати ГЗТ через виражені вазомоторні симптоми і не мають протипоказань, УМОВНО рекомендується лікування ГЗТ.
У жінок з безсимптомним антифосфоліпідним синдромом (АФС) УМОВНА рекомендація свідчить ПРОТИ лікування ГЗТ.
Настійною є рекомендація ПРОТИ використання ГЗТ у жінок з акушерським та/або тромботичним АФС.
УМОВНА рекомендація ПРОТИ використання ГЗТ у пацієнток з АФС, які отримують лікування антикоагулянтами і у пацієнток з АФС, які в даний час негативні по аФЛ-АТ.
УМОВНА рекомендація говорить про те, що слід розглянути ГЗТ, якщо пацієнтка хоче отримувати ГЗТ, але має в анамнезі позитивні аФЛ-АТ, а в даний час тест негативний і клінічних ознак АФС в анамнезі не було.
Більш детально дивіться за посиланням https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/Reproductive-Health-Guideline-Early-View-2020.pdf
Респіраторні вірусні інфекції є фактором ризику розвитку ревматоїдного артриту, вважають корейські дослідники в своїй роботі, опублікованій в Arthritis Research and Therapy.
Згідно з результатами дослідження, респіраторні вірусні інфекції, такі як парагрип, коронавірус і метапневмовірус, були пов'язані зі збільшенням числа випадків ревматоїдного артриту, найчастіше у жінок і літніх пацієнтів.
Було проаналізовано 24 117 випадків (середній вік 54,7 років, 77,5% жінок) ревматоїдного артриту (РА) з бази даних Корейського національного агентства зі страхування здоров'я і бази даних Корейських центрів з контролю і профілактики захворювань.
Частота виявлення респіраторних вірусних інфекцій серед населення була пов'язана зі збільшенням числа інцидентних випадків РА, що передбачає можливу роль респіраторних інфекцій як пускового механізму розвитку РА.
Вчені виявили, що респіраторні вірусні інфекції в популяції асоціювалися зі збільшенням кількості випадків РА з плином часу, досягаючи максимуму через шість-сім тижнів після зараження.
Три вірусу були пов'язані зі збільшенням числа випадків ревматоїдного артриту: метапневмовірус (44%), коронавірус (9,2%) і вірус парагрипу (4,8%).
Існує ряд можливих пояснень індукованого вірусом аутоімунного захворювання:
- молекулярна мімікрія (виникає, коли вірус імітує антиген господаря, що зумовлює перехресну реактивність Т-клітин);
- поширення епітопів;
- активація імунної відповіді на один епітоп в процесі імунної відповіді на інший;
- вивільнення антигенів клітини господаря і суперантигенів, які активують широкий спектр неспецифічних клонів Т-клітин.
Більш детально дивіться за посиланням Young Bin Joo, Youn-Hee Lim, Ki-Jo Kim, Kyung-Su Park & Yune-Jung Park. "Respiratory viral infections and the risk of rheumatoid arthritis," Arthritis Research and Therapy. Published: 30 August 2019. https://doi.org/10.1186/s13075-019-1977-9
Згідно з результатами дослідження, респіраторні вірусні інфекції, такі як парагрип, коронавірус і метапневмовірус, були пов'язані зі збільшенням числа випадків ревматоїдного артриту, найчастіше у жінок і літніх пацієнтів.
Було проаналізовано 24 117 випадків (середній вік 54,7 років, 77,5% жінок) ревматоїдного артриту (РА) з бази даних Корейського національного агентства зі страхування здоров'я і бази даних Корейських центрів з контролю і профілактики захворювань.
Частота виявлення респіраторних вірусних інфекцій серед населення була пов'язана зі збільшенням числа інцидентних випадків РА, що передбачає можливу роль респіраторних інфекцій як пускового механізму розвитку РА.
Вчені виявили, що респіраторні вірусні інфекції в популяції асоціювалися зі збільшенням кількості випадків РА з плином часу, досягаючи максимуму через шість-сім тижнів після зараження.
Три вірусу були пов'язані зі збільшенням числа випадків ревматоїдного артриту: метапневмовірус (44%), коронавірус (9,2%) і вірус парагрипу (4,8%).
Існує ряд можливих пояснень індукованого вірусом аутоімунного захворювання:
- молекулярна мімікрія (виникає, коли вірус імітує антиген господаря, що зумовлює перехресну реактивність Т-клітин);
- поширення епітопів;
- активація імунної відповіді на один епітоп в процесі імунної відповіді на інший;
- вивільнення антигенів клітини господаря і суперантигенів, які активують широкий спектр неспецифічних клонів Т-клітин.
Більш детально дивіться за посиланням Young Bin Joo, Youn-Hee Lim, Ki-Jo Kim, Kyung-Su Park & Yune-Jung Park. "Respiratory viral infections and the risk of rheumatoid arthritis," Arthritis Research and Therapy. Published: 30 August 2019. https://doi.org/10.1186/s13075-019-1977-9
BioMed Central
Respiratory viral infections and the risk of rheumatoid arthritis - Arthritis Research & Therapy
Background We aimed to investigate the effects of ambient respiratory viral infections in the general population on rheumatoid arthritis (RA) development. Methods Data of weekly incident RA (2012–2013) were obtained from the Korean National Health Insurance…
На сьогоднішній день існує мало даних про можливість та доцільність скасування глюкокортикоїдів (ГК) у пацієнтів, хворих на системний червоний вовчак (СЧВ) після досягнення ними ремісії.
Alexis Mathian і співавтори (2020) провели багатоцентрове відкрите рандомізоване контрольоване клінічне дослідження і порівняли ефективність профілактики загострень у пацієнтів з СЧВ в стадії клінічної ремісії за допомогою 5 мг/день преднізолону.
Дослідження тривало протягом 12 місяців, 61 пацієнт продовжували приймати преднізолон по 5 мг/день, а 63 пацієнта припинили. Критеріями відбору були пацієнти з СЧВ, у яких протягом року, що передував включенню в дослідження, було клінічно неактивне захворювання, і лікування СЧВ включало преднізолон 5 мг/день.
Результати. Частка пацієнтів, у яких виникло загострення, була значно нижчою в групі прийому підтримуючої дози преднізолону в порівнянні з групою, що скасувала терапію (4 пацієнта проти 17; ВР 0,2 (95% ДІ від 0,1 до 0,7), р = 0,003). Прийом 5 мг преднізолону також достовірно збільшував часовий проміжок до настання першого загострення (ВР 0,2; 95% ДІ від 0,1 до 0,6, р = 0,002), виникнення легких / помірних загострень, оцінених за шкалою SFI (3 пацієнта проти 12; 95% ДІ від 0,1 до 0,8, р = 0,012) і виникнення помірних / важких загострень з використанням індексу BILAG (1 пацієнт проти 8; ОР 0,1 (95% ДІ від 0, 1 до 0,9), р = 0,013). Індекс ушкодження органів відповідно до індексу SDI були схожі в двох групах лікування.
Таким чином, у пацієнтів з СЧВ в стадії ремісії і стабільним режимом лікування протягом не менше 1 року, скасування 5 мг преднізолону було пов'язано з чотириразовим збільшенням ризику загострень. Це дослідження підтримує тривалий прийом преднізолону в дозі 5 мг у хворих на СЧВ з неактивним захворюванням для запобігання розвитку рецидивів.
Детальніше дивіться у прикріпленому файлі.
Alexis Mathian і співавтори (2020) провели багатоцентрове відкрите рандомізоване контрольоване клінічне дослідження і порівняли ефективність профілактики загострень у пацієнтів з СЧВ в стадії клінічної ремісії за допомогою 5 мг/день преднізолону.
Дослідження тривало протягом 12 місяців, 61 пацієнт продовжували приймати преднізолон по 5 мг/день, а 63 пацієнта припинили. Критеріями відбору були пацієнти з СЧВ, у яких протягом року, що передував включенню в дослідження, було клінічно неактивне захворювання, і лікування СЧВ включало преднізолон 5 мг/день.
Результати. Частка пацієнтів, у яких виникло загострення, була значно нижчою в групі прийому підтримуючої дози преднізолону в порівнянні з групою, що скасувала терапію (4 пацієнта проти 17; ВР 0,2 (95% ДІ від 0,1 до 0,7), р = 0,003). Прийом 5 мг преднізолону також достовірно збільшував часовий проміжок до настання першого загострення (ВР 0,2; 95% ДІ від 0,1 до 0,6, р = 0,002), виникнення легких / помірних загострень, оцінених за шкалою SFI (3 пацієнта проти 12; 95% ДІ від 0,1 до 0,8, р = 0,012) і виникнення помірних / важких загострень з використанням індексу BILAG (1 пацієнт проти 8; ОР 0,1 (95% ДІ від 0, 1 до 0,9), р = 0,013). Індекс ушкодження органів відповідно до індексу SDI були схожі в двох групах лікування.
Таким чином, у пацієнтів з СЧВ в стадії ремісії і стабільним режимом лікування протягом не менше 1 року, скасування 5 мг преднізолону було пов'язано з чотириразовим збільшенням ризику загострень. Це дослідження підтримує тривалий прийом преднізолону в дозі 5 мг у хворих на СЧВ з неактивним захворюванням для запобігання розвитку рецидивів.
Детальніше дивіться у прикріпленому файлі.