Вышел мой текст на @knifemedia о том, как гены могут определять исход лекарственной терапии. Это такой небольшой занимательный дайджест из истории фармакогенетики: как в 50-ых всё начиналось с введения в клиническую практику миорелаксанта суксаметония и у некоторых людей он вызывал паралич дыхательных мышц на несколько часов, что было чревато смертельным исходом; а ещё история про препарат дебризохин и последующее открытие роли ферментов-цитохромов в метаболизме лекарственных средств.

Пожалуй, ярче всего суть фармакогенетики раскрывается на примере историй про неконтролируемый приём психоактивных веществ. Поэтому за основу текста взят кейс парня Курта, которому в 96-ом году был назначен новый и очень популярный в то время антидепрессант прозак (он же флуоксетин). На фоне приёма прозака Курт без каких-либо мотивов расстрелял отца и был осуждён на 60 лет строгого режима. Но на этом дело не получило своей финальной точки и в свете новых клинических исследований и фармакогенетических открытий в нулевых лишь приобрело бОльшую этическую сложность и неоднозначность.

https://knife.media/dark-alleles/

Небольшая (а вернее ОЧЕНЬ БОЛЬШАЯ!) поправочка насчёт поста про анатомические мнемоники. Мнемоника Dicke Vogeln Anders (жирные е**тся по-другому) — Ductus (choledochus или общий желчный проток), Vena, Arteria — это про расположение структур в ПЕЧЁНОЧНО-ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ СВЯЗКЕ, а не в желудочно-двенадцатиперстной. Просто я тупо копипастнул кусок диалога в текст и вот! Хотя диалоги (как и остаточные знания) они такие — лучше их проверять всегда.

Печёночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepatoduodenale) — это, на самом деле, такое супер важное образование в топографической анатомии и хирургии, как раз потому что в ней проходят общий желчный проток, слева и глубже — воротная вена (собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости в печень), еще дальше слева — печеночная артерия (кровоснабжает печень). В отличии от желудочно-двенадцатиперстной связки, в которой разве что лимфатические узлы могут быть (да и то не всегда). Небо и земля. Ну вы поняли, в общем.

УЛЫБНУЛСЯ ЗА НЕСКОЛЬКО СЕКУНД ДО СМЕРТИ

Сердце качает кровь и кровь течёт. Кровоснабжение самого сердца в основном происходит в диастолу, т.е. когда оно расслаблено, через коронарные сосуды сердца. Когда питание миокарда не соответствует его потребностям — развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС).

У нас в России получила широкое распространение классификация ИБС, составленная ещё в 1984 году ВКНЦ АМН на основе рекомендаций экспертов ВОЗ (1979) и с дополнениями от 1995 года. Вещь фундаментальная и нерушимая. Ну и там список разного классического: от стенокардии напряжения, инфаркта миокарда до постинфарктного кардиосклероза. Но! Самым первым пунктом, как ни странно, идёт вещь весьма загадочная: «Внезапная коронарная смерть». Под этим термином понимается ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА (sudden cardiac arrest), часто на фоне полного здоровья и ранее не выявленных патологий сердца, смерть от которой в присутствии свидетелей наступила мгновенно или в пределах 6 часов от начала приступа. Во время вскрытия, при исследовании коронарных сосудов у большинства умерших выявляют наличие атеросклеротических бляшек, сужающих просвет сосуда. Недостаточность кровоснабжения миокарда может приводить к аритмиям (когда сердце начинает хаотично сокращаться и не перекачивает кровь). И вот связь бляшки-аритмия оказывается единственным, за что можно зацепиться, чтобы объяснять подобные случаи внезапной остановки, поэтому, видимо, они и находятся на первом месте классификации ИБС. Это, конечно, условность и в целом причины могут быть совершенно разные.

Отдельные и, надо сказать, достаточно частые кейсы — это про гипертрофическую кардиомиопатию (ГКМП). Особенно распространены в большом спорте. Смысл такой: человек тренит, сердечная мышца у него разрастается, становится большой, обычного кровотока коронарных артерий ей уже не хватает для нормального сокращения, и в один момент всё может заработать неправильно. Этот процесс, кстати, генетически детерминирован и «золотым» стандартом диагностики заболевания считается выявление той или иной ассоциированной с ГКМП мутации. Вовремя определить риск развития ГКМП — очень важно, потому что чаще всего всё происходит бессимптомно, а внезапная смерть может быть первым и единственным проявлением заболевания.

В British Journal of sport medicine есть такая статья https://goo.gl/8f3sNU “Review of the management of sudden cardiac arrest on the football field”, если вольно переводить, то тип «Что делать, если у вас на поле футболист на ровном месте упал замертво». И там упоминается ряд случаев смертей футболистов во время матчей (если что, в других профессиональных видах спорта таких кейсов гораздо больше).
В частности, Миклош Фехер, нападающий национальной сборной Венгрии, который умер от внезапной остановки сердца во время местного матча. Ему было 24 года. Причиной остановки была ГКМП.

Кейс внезапной остановки сердца. Известное видео «улыбка перед смертью». Смерть на футбольном поле Миклоша Фехера, во время матча в Португалии в 2004 году. Футболисту было 24 года.

В Википедии https://goo.gl/sK7r9M это описывается так:

25 января 2004 года «Бенфика» приехала в Гимарайнш, чтобы сыграть с местной командой «Витория» в 19-м туре Суперлиги Португалии. На 59-й минуте матча на поле вместо Жуана Перейра выходит футболист под 29-м номером.

В последние тридцать минут матча Фехер успел принять участие в нескольких игровых моментах своей команды, и, наконец, на 90-й минуте отличился результативным пасом на партнёра по команде Фернанду Агияра. В следующую минуту молодой венгерский игрок Миклош Фехер был предупреждён желтой карточкой за попытку срыва атаки в дополнительные минуты матча. Он махнул рукой перед лицом Рожерио Матиаса в тот момент, когда футболист собирался выбросить мяч из аута, но подняв мяч над головой, в спешке выронил его из рук. Попятившись ближе к своим воротам, Миклош Фехер неловко убрал волосы, улыбнулся судье, наклонившись вперед и опустив руки на колени упал на газон. Не более пяти секунд после падения его сердце ещё билось, но когда к нему подбежал игрок «Орлов» Томислав Шокота — Фехер уже не дышал.

Есть ещё много сердечных причин потери сознания. Например, синдром Морганьи-Адамса-Стокса. Часто возникает при блокадах, когда сердце периодически словно «замирает», что ведёт к снижению притока крови в сосуды мозга, головокружениям, человек бледнеет, падает, у него даже могут развиться судороги. Длится приступ несколько минут.

Кстати сказать, во всём мире этот синдром называют просто Адамса-Стокса или Стокса-Адамса, в честь двух Ирландских врачей (дыхание Чейн-Стокса в честь того же Уильяма Стокса названо, если что), но у нас ещё приписывают фамилию Джованни Баттиста Морганьи, основателя патанатомии, который на 100 лет раньше Адамса и Стокса про этот синдром писал. Для полной справедливости стоит заметить, что ссылался Морганьи на статью, опубликованную ещё за 44 года до этого, неким врачом из Словении Marko Gerbec, но, видимо, даже у нас решили, что четвёртая фамилия для синдрома — это слишком, а три — норм, нам несложно.

Ещё причиной обмороков бывает дилатационная кардиомиопатия (не путать с гипертрофической из предыдущего поста). В отличии от гипертрофической, при дилатационной стенки желудочков истончаются, полости расширяются и это ведёт к снижению фракции выброса и обморочным состояниям.

А ещё обмороки могут указывать на аортальную недостаточность, которая часто является осложнением ревматической лихорадки и сифилитических поражений клапанных створок. При аортальной недостаточности клапан аорты (через который кровь из сердца поступает в аорту) во время диастолы смыкается неполностью и часть крови при этом уходит из аорты обратно в желудочек, в который в этот же момент поступает кровь из предсердия. От избытка крови он перерастягивается. Сначала по закону Фарнка-Старлинга (Больше растяжение сердечной мышцы — больше сила сокращения) это дело может компенсироваться, что ведёт к более сильному выбросу. Поэтому больные могут не предъявлять характерных жалоб. Классический симптом в период компенсации — отчетливо видимая пульсация общих сонных артерий, которая игриво называется «пляска каротид». С течением времени в гипертрофированном и в силу этого хуже питающемся миокарде наступают обменно-дистрофические изменения, что ведёт к декомпенсации порока, и вот это уже будет проявляться одышкой и другими симптомами сердечной недостаточности, в том числе обмороками.

Когда твои сонные «тынц-тынц». На видео — замечательный пример «пляски каротид» (отчётливой пульсации сонных артерий из-за недостаточности аортального клапана)

В 2016 году, оказывается, произошел генетический скандал. Донор спермы, который указал в своем профиле бесподобные характеристики (160 баллов IQ, научная степень в нейросайенс, магистр в изучении искусственного интеллекта, отсутствие любых болезней и так далее) оказался человеком с криминальным прошлым, неоконченным высшим образованием, диагнозом шизофрения и расстройством личности. Его биоматериал успели использовать 36 женщин.

Нейрогенетик Кевин Митчелл написал текст не столько об этом случае, сколько о том, как идея наследственности сидит в умах широкой общественности. То есть сейчас, конечно, модно говорить о том, что хорошая среда и воспитание важнее генов, а ещё появилось волшебное, мало кому понятное слово эпигенетика, но при выборе доноров спермы или яйцеклеток люди почему-то скрупулёзны: отбор кандидатов идёт по всем возможным характеристикам, от хобби, черт характера и до каких-то мелочных привычек. В случае с мошенником некоторые выбрали его профиль даже не из-за высокого интеллекта, а из-за его успехов в нейронауке – одна из женщин, к примеру, сама увлекается науками о мозге и посчитала, что это как-то передастся потомству.

Ещё в почёте музыкальные способности, артистизм, атлетизм и так далее. Но по текущим научным данным наследуемость этих черт преувеличена, так же как и психологических особенностей. А вот многие ментальные расстройства, в том числе шизофрения, действительно обладают высокой степенью наследуемости. То же самое можно сказать о интеллекте.

В итоге искаженное понимание наследуемости будет только усиливаться: компании, предоставляющие биоматериал, начнут предлагать все новые технологии, якобы предсказывающие появление тех или иных черт, а люди не смогут отказаться, ведомые желанием воспитать улучшенного человека.

Сама статья, где подробно и интересно: http://www.wiringthebrain.com/2018/01/like-father-like-son-testing-folk.html?spref=tw&m=1

Если что, в статье, про которую пишет @psycholetters (мой любимый, оч крутой канал про нейросайенс и всякое такое) есть ссылка на другую статью из TheGuardian подробнее про случай с донором 9623. И там в целом про накопившиеся проблемы донорства. Очень сложные. Оказывается, шизофрения — это самое простое, что можно скрыть. Есть, например, история про донора из Дании 7042, сперма которого из банка была отправлена минимум в 14 клиник по всему миру (Бельгия, Греция, Канада, США, Тайланд, Великобритания). По идее, с помощью этой спермы были зачаты 43 ребёнка. А потом в 2009 у одного из них был диагностирован нейрофиброматоз первого типа. И вот тут оказалось, что сам донор 7042 был болен нейрофиброматозом. Нейрофиброматоз — это генетическое заболевание, для которого в первую очередь характерно образование многочисленных нейрофибром (если вы вдруг не знаете что это, то лучше всего загуглить картинки). наследуется по аутосомно-доминантному принципу!! (То есть вероятность наследования 50:50). В детстве, как правило, предвестниками являются небольшие кофейные пятна на коже, а сами фибромы начинают разрастаться уже во взрослом возрасте. Как можно было профейлить такую грубую патологию — очень странно.

#rastutWTF выпуск 1 (разгадка к видео)

Вообще, про саму конходерму написано очень мало, очень. Недавно на неё обрушилась интернет-популярность. Её увидели миллионы людей, правда, едва кто-то до сих пор догадывается, что это она, такая чуждая и ужасающая,— конходерма. Всем удобнее называть это просто «барнакл».

14 апреля 2018 на острове Хайнань, в округе Ченмай (Китай) на берег вытащили большой рыболовный траулер, ремонтировать. Днище судна оказалось усеяно странными существами, которые свисали на ножках и устрашающе изгибались. То и дело у них беззвучно открывалась своеобразная пасть, из которой высовывалось и пряталось подобие зубов. Существа словно тяжело дышали, недовольно скалились, потревоженные. Так, в общем-то, и появилось жуткое видео с «барнаклами» https://goo.gl/qrjsxo

«Подводные барнаклы» — это conchoderma auritum (неофициальное название — ‘rabbit-ear barnacle’) вид ракообразных, принадлежащих к подотряду морских уточек (близкие родственники с морскими желудями, ага).

Конходерма — эктопаразит. https://goo.gl/mUp4G2 На стадии личинки она плавает в толще воды и должна прикрепиться к какому-то субстрату, где вырастает на ножке во взрослую особь. Часто в качестве субстратов она выбирает что-то медленно плывущее: крепится на китах, кашалотах и днищах кораблей. Такой образ жизни помогает ей расселяться, не засиживаться на одном месте. Сама она в хитиновом панцире, внутри панциря — редуцированное брюшко, а то ужасное, похожее на зубы, которые высовываются из пасти — это усоножки (видоизменённые раковые ноги), ими конходерма фильтрует воду.

Вот здесь конходерма ушастая на горбатом ките https://goo.gl/GddELo , а если перелистнуть дальше, то не совсем ясное изображение конходерм на зубах тупорылого ремнезуба (это такой кит, у которого есть два массивных зуба и они торчат даже из закрытой пасти).

#rastutWTF выпуск 2 (кажется, кого-то собираются готовить и есть. хмммм кого же?)

Вот это вот всё о том что ‘мамочки!! рыбий жир растворяет пенопласт’ напоминает случай, о котором в 2016 году писали на фонтанке https://goo.gl/NcWosh

История криповая. Спальные районы Петербурга. Один из жителей купил себе странный творог, а если точнее, то творожный продукт «фермерский», который неприметно лежал где-то среди колбас на прилавке и вразвес продавался за 'очень дёшево'. Житель решил проверить качество продукта и поджог его (зачем? Не спрашивайте, просто это же очень странная история). И творожный продукт из безликих пакетиков стал гореть. 5% горел так себе (но горел), а 9 процентный — пылал и плавился, отдавая едким, по словам очевидца, пластмассовым запахом. Горел и шипел он так долго, получше любой горелки. Дальше такой же эксперимент провели журналисты из фонтанки (ниже фрагмент из прекрасного видео, где сразу после покупки во дворе соседнего дома они поджигают в ложечке творог, который в свою очередь горит и плавится — кто бы мог подумать!) Ну а дальше началось журналистское расследование. По телефону начальница центра по контролю качества, выслушав историю о странном твороге, невозмутимо ответила, что подобные методы оценки качества продукта (на ложке, с помощью горелки на кухне или в соседнем дворе, ага) — ей не знакомы (видимо, часто приходится сталкиваться с «открытиями» любопытных граждан). Короче, продукт оказался «творожной пастой», состоящей из заменителей молочного жира. А что такое заменители молочного жира? Правильно, растительные жиры (в пищевой промышленности используются разные, их много). И хотя производитель отказался рассказывать журналистам, какой именно заменитель использовался в таинственном творожном продукте, это уже вполне объясняет необыкновенное плавление и горение «творога».

сюжет про творог, который горит и плавится (фонтанка, 2016 год, фрагмент отсюда: https://youtu.be/xkPg8XjssrE )

А дальше нельзя не вспомнить флешмоб поджигания шоколада, который недавно разнёсся из России по всему миру. То есть то, что шоколад может плавиться и обоже! гореть! для всех оказалось таким удивительным открытием, такой бум был, что даже Washington Post на эту тему видео сделал https://youtu.be/kjrO4ETBujQ

Видео гениальное. Позвали, значит, профессоршу-экспертшу по пищевой химии, собрали кучу российских шоколадок самых разных. Спрашивают: «что не так??»
Профессорша посмотрела на состав, говорит, мол: «ну смотрите, шоколад состоит из белков, жиров и углеводов. Белки горят? Горят. Жиры горят? Горят! Углеводы горят? Горят.» — и подожгла шоколодку. Гениально!

«Дети, если им после приёма рыбьего жира дают выпить немного вина или съесть корочку черного хлеба, обыкновенно скоро привыкают к этому средству» (Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона, из статьи русского фармаколога и физиолога Д.А. Каменского, 1899 г.)

СОЛЬ, САХАР, СЕКС

“The deeper you go, the sweeter it gets"

Я сейчас зависаю в паблике internal medicine notes https://vk.com/internalmedicine_notes

я бы оттуда всё подряд к себе репостил, столько там замечательного! Например, недавно был пост с патогенезом появления пальцев «барабанных палочек» https://goo.gl/vt7ERJ

Пальцы барабанные палочки — это феномен утолщения концевых фаланг пальцев. То есть пальцы в области ногтя будто раздуваются за счёт разрастания мышечной и соединительной ткани. Это классический симптом тяжёлых хронических заболеваний лёгких и сердца. О нём все знают, но то, почему всё происходит именно так — всегда было загадкой. Казалось бы, ну лёгкие/сердце и причём тут вообще разрастание ткани в области кончиков пальцев?? Оказывается, всё дело в тромбоцитах и мегакариоцитах.

Тромбоциты — это такие структуры в крови, которые участвуют в процессе её свёртывания (грубо говоря, процесс остановки кровотечения заключается в том, что тромбоциты агрегируют, слипаются и закупоривают повреждение в стенке сосуда).
Термин «тромбоцит» сам по себе некорректен. Потому что «цит» (cyte) на конце подразумевает то, что тромбоцит — это клетка. Но тромбоцит — это не клетка, у него нет обязательного клеточного компонента — ядра. Поэтому в гистологии и цитологии тромбоциты называют «кровяными пластинками» (на английском аналогично — platelets) и относят к постклеточным структурам. По сути тромбоциты — это маленькие кусочки цитоплазмы с мембраной, которые отшнуровываются от гигантских клеток «мегакариоцитов». Мегакариоциты образуются в красном костном мозге с другими клетками крови, а вот отшнуровка тромбоцитов от них происходит в кровотоке, а именно В ЛЁГОЧНОМ РУСЛЕ.

При патологиях так или иначе влияющих на кровоток в лёгких эта отшнуровка нарушается, и гигантские клетки мегакариоциты остаются гигантскими, отчего застревают в микроциркуляторном русле фаланг (места наиболее удалённые).

Там они вырабатывают всякие вещества-факторы роста, которые стимулируют разрастание мышечных клеток и клеток, образующих волокна соединительной ткани. Кончики пальцев разбухают и становятся похожи на барабанные палочки. Это всё про пальцы барабанные палочки.

А ещё в паблике недавно была классная запоминалка про гормоны коры надпочечников https://goo.gl/EEceJe . Надпочечники состоят из мозгового вещества и коркового. Сам надпочечник можно представить в виде неудачного пирожка. Мозговое вещество — это такая начинка, которая внутри, и её не очень много. Там выделяются всем известные гормоны адреналин и норадреналин. А окружает мозговое вещество — корковое вещество — толстый кусок теста (пирожок неудачный, ага). И вот у этого коркового вещества несколько слоёв (зон), от периферии к центру — клубочковая, пучковая, сетчатая. И в каждой зоне выделяются совершенно разные гормоны. Чтобы запомнить какие гормоны в какой зоне выделяются и что они делают, есть замечательная запоминалка три С: Соль, Сахар, Секс (чем глубже — тем слаще). То есть в клубочковой зоне выделяются минералкортикостероиды (которые преимущественно регулируют водно-солевой обмен, такой гормон как альдостерон, например). Пучковая зона — сахар — то есть гормоны, действующие преимущественно на углеводный обмен (глюкокортикостероиды: кортизол, например). И в самой глубокой зоне коры — сетчатой — выделяются половые гормоны-андрогены, которые, как известно, предшественники эстрогенов. Картинку здесь оставлю:

Написал для @barkingnews новый текст. Про клещей.

https://brkng.news/vnutriutrobnyj-intsest-i-smert-do-rozhdeniya-vse-chto-vy-ne-hoteli-znat-o-zhizni-kleshhej/

Есть два клещевых стереотипа: это кровососущие паразитиформные клещи и дерматофагоидные (на ужасающих макро-изображениях последних спекулируют производители пылесосов, все наверняка сталкивались).

Но на самом деле, клещей как таковых гораздо больше и они ближе, чем мы думаем. Одни демодексы чего стоят, которые в норме живут на лице: днём прячутся в волосяных фолликулах, а ночью выбираются и беспорядочно совокупляются (да-да, прямо на лбу где-нибудь). Или клещи-веганы — огородные вредители, среди прочего очень любят коноплю и один из методов борьбы с ними — фитосейулюс и амблисейус, хищные клещи, которых пачками скупают к себе на участки дачники.

P.S. Мы хорошо дружим с ребятами из баркинг ньюс, весь их медиа-проект вырос из приюта для животных @priut50pets . И вы можете их поддержать: купить крутой мерч https://barkingstore.ru или просто пожертвовать деньги приюту
.

DEATH BEFORE BIRTH, OR A MITE'S NUNC DIMITTIS

В тексте про клещей, пожалуй, самая безумная история — это про представителей рода Adactylidium. Широкую известность она получила, благодаря сборнику эссе “The Panda's Thumb” американского палеонтолога Стивена Джей Гулда. Внутри взрослой самки находится небольшое потомство: 5-8 клещей-девочек и один клещ-мальчик. Самец прямо в утробе оплодотворяет своих сестёр, после чего они пожирают мать изнутри. Когда все вместе выбираются наружу, самец умирает, а оплодотворённые самки через четыре дня будут съедены уже своим собственным потомством. Этот цикл разбирается в эссе ‘Смерть до Рождения или «Ныне отпущаеши…» клещей рода Adactylidium’ как пример ассиметрии распределения полов, что выходит за рамки принципа Фишера. Принцип Фишера заключается в том, что в природе у большинства раздельнополых животных поддерживается соотношение полов примерно 1:1 https://goo.gl/UEe3Nt, при котором гены особей обоего пола выравниваются в популяции, то есть каждый пол поставляет ровно половину генов всех будущих поколений — другими словами в теории всё стремится к так называемому «фишеровскому равновесию», что является единственной эволюционно стабильной стратегией (ESS). (Это больше математический момент и он на русском языке хорошо разобран в книге Маркова и Наймарк "Эволюция. Классические идеи в свете новых открытий», стр.171 https://goo.gl/cUaxXp ) В случае Adactylidium исключение только подтверждает правило, потому что скрещивание в этом случае — близкородственное, в условиях отсутствия конкуренции самца за самок. https://goo.gl/hGgcJf

Это всё понятно. Но меня меж тем больше всего задевает сам заголовок эссе Гулда «Mite's Nunc Dimittis», “Nunc Dimittis” — первые строки из песни Симеона Богоприимца. То есть был такой праведник Симеон, которому было предсказано, что он не умрёт до тех пор, пока не увидит дитя-мессию, рождённого от Девы. Симеон жил долго и даже уморился, а когда, наконец, к нему принесли Иисуса, он радостно воскликнул «Ныне отпущаеши раба твоего, Господи» (Nunc dimittis servum tuum, Domine). Я вот пытаюсь понять эту тонкую образную отсылку. Вероятно, связана она как-то с тем, что когда в 60-ых годах начали изучать клещей Adactylidium, никак не могли понять: как самки рождаются сразу оплодотворёнными и почему самец с ними не спаривается, а просто сразу умирает от голода. Но какая-то очень толстая моя трактовка получается, наверное.

работа американской художницы Christa Donner, где цикл клеща Adactylidium переложен на человека. у неё со многими циклами такое есть: с табачной тлёй, суринамской пипой, гидрой и др.

Помните, мы тут совсем недавно недоумевали «как же люди могут суп из летучих мышей варить??» t.me/rastut/306 , а вот на видео добрая китайская мама кормит китайского мальчика живыми головастиками