Листовидная опухоль молочной железы

И в первый раз я хочу рассказать о филлоидной (листовидной) опухоли молочной железы, с которой встретилась вот сегодня) Это фибропителиальная опухоль, которая имеет большое разнообразие биологических форм.
Чаще всего эти опухоли ведут себя как доброкачественные фиброаденомы, но склонны к частым местным рецидивам и даже могут дедифференцироваться, теряя свой эпителиальный компонент, превращаюсь в классические high-grade саркомы.
Термин “phyllodes” означает листоподобный, a изначально впервые эту опухоль описал патолог Йоханнес Мюллер в 1838-м году.
Филлоиды составляют менее 1% всех образований молочной железы ( 2,1 на 1 000 000 женщин), с пиком в 42 – 45 лет, однако описаны случаи возникновения и у детей

Лечение
Основной метод лечения — хирургический. Очень важен негативный край резекции, так как при положительном риск местного рецидива возрастает в 4 раза.
◦ Подмышечная лимфодиссекция необязательна
◦ Лучевая терапия может быть показана при положительном крае резекции в адьюванте, но не влияет на общую выживаемость
◦ Данные об эффективности химиотерапии довольно ограничены(см.ниже). Химиотерапия проводится при постановке диагноза злокачественной филлоидной опухоли. Гормональная терапия не используется ввиду неэффективности
◦ В адьюванте химиотерапия может быть назначена при высоком риске прогрессирования (размер опухоли более 10 см)
◦ Учитывая редкость данных опухолей, принципы лечения базируется главным образом на ретроспективных данных и клинических случаях
◦ В случае метастазирования применяются режимы химиотерапии для сарком мягких тканей, наиболее эффективные - доксорубицин+ифосфамид, доксорубицин в монорежиме, трабектедин и гемцитабин-содержащие схемы.
◦ При распространённых стадиях опухоль становится очень агрессивной, метастазирует в легкие, головной мозг и плохо отвечает на химиотерапию. Медиана общей выживаемости при IV стадии - всего 11 месяцев.

Данных об эффективности иммунотерапии совсем нет :(

Наиболее свежий обзор «эффективности» химиотерапии: Neron M, Sajous C, Thezenas S, et al. Impact of Metastasis Surgery and Alkylating-Agent-Based Chemotherapy on Outcomes of Metastatic Malignant Phyllodes Tumors: A Multicenter Retrospective Study. Ann Surg Oncol 2020; 27:1693.

Учитывая плохие отдаленные результаты выживаемости, такие штуки желательно отправлять на NGS. В кейсе пациентки мы нашли PIK3CA мутацию, на которую можно назначить алпелисиб или другой PIK3CA ингибитор (конечно, если что-то доступно)

Одной из наиболее частых мутаций при секвенировании сарком является MDM2 амплификация.
Так вот совсем недавно появились результаты исследования MDM2 ингибитора миладаметана в популяции пациентов с распространённой липосаркомой, солидными опухолями или лимфомой. Наибольшая эффективность была выявлена у пациентов с дедифференцированной липосаркомой.

Среди 53 пациентов с дедифференцированной липосаркомой контроль над заболеванием (disease-control rate) составил 58,5% (95% ДИ = 44,1%-71,9%), а медиана выживаемости без прогрессирования составила 7,2 месяца (95% ДИ = 3,8-10,1 месяца).
Большинство пациентов получили как минимум три линии системной терапии.
Все пациенты имели MDM2 амплификацию и были tp53 wild-type.

Заметная активность миладеметана в монорежиме при лечении дедифференцированных липосарком привела к проведению рандомизированного исследования III фазы (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04979442). Ждём результатов !

https://ascopost.com/news/february-2023/mdm2-inhibitor-milademetan-in-advanced-liposarcoma-solid-tumors-or-lymphomas/

На этой неделе мы чуть подробнее поговорим об опухолях центральной нервной системы.
А начнем мы с самой неблагоприятной из них - и нет, это не глиобластома, а диффузная понтиная глиома (DIPG) и диффузная срединная глиома (DMG)

Относительно недавно выделенная в отдельную группу опухолей, диффузная срединная глиома (Diffuse midline glioma - DMG) представляет собой довольно редкое, но очень агрессивное заболевание, встречающееся как у детей, так и у взрослых.
Характеризуются местной инфильтрацией и очень плохим прогнозом. По определению все DIPG и DMG - WHO grade 4.
Медиана общей выживаемости 10 месяцев
2-летняя выживаемость менее 10%
Диагностическая особенность - наличие альтераций в H3K27M
Чаще всего возникает в таламусе или в спинном мозге.
‼️Важно отметить, что диффузная срединная глиома не является синонимом диффузной понтийной глиомы (DIPG) и требует выполнения биопсии для установления диагноза, в отличие от последней.

◦ Лечение
Стандарта системной терапии нет. Стандартная лучевая терапия (СОД 54-59 Гр) - единственный метод лечения, который может как-то повлиять на течение заболевания.
Стандартная лучевая терапия в комбинации с темозоломидом не продемонстрировала эффективности для этой когорты больных, в отлиие от других глиом.

◦ Что нового?
Очень часто эти обе опухоли экспресируют GD2 - дисиалоганглиозид, и уже на данный момент в мире изучается использование GD2-CAR-T и есть позитивные pезультаты

ONC201 - этот препарат с неясным механизмом действия сейчас активно изучается в клинических исследованиях. В исследовании II фазы ONC201 у пациента с рецидивирующей таламической глиомой, мутантной по H3 K27M, наблюдался почти полный длительный рентгенологический ответ - уменьшение первичного и вторичного очага на 85% и 76% соответственно.
В другом трайле среди 14 пациентов с рецидивом заболевания после лучевой терапии медиана выживаемости без прогрессирования составила 14 недель, а трое взрослых пациентов продолжали лечение без прогрессирования с медианой наблюдения 50 недель. На основе этих результатов было начато несколько испытаний ONC201 второй фазы.

Алгоритм диагностики глиом у взрослых (из Uptodate)

Как новая классификация опухолей ЦНС повлияла на клинические исходы пациентов

В 2021 году вышло новое издание классификации опухолей ЦНС.
В результате были выделены абсолютно новые подтипы на основании молекулярного тестирования (см. фото).
Грейд опухоли определяется внутри гистологического подтипа (астроцитома G1-G4, а не G4 = глиобластома и пр.)
Термин «анаплатическая» теперь не используется совсем
Вместо римских цифр - теперь арабские 🙂

Основные взрослые глиомы (2021):
Астроцитома, IDH-мутантная (G1-G4)
Олигодендроглиома, IDH-мутантная c ко-делецией 1p/19q (G1-G3)
Глиобластома (G4)

Диагностические критерии глиобластомы:
IDHwt, H3wt + микроваскулярная инвазия/некрозы/EGFR амплификация/мутация TERT-промотера (один или несколько критериев)
Олигодендроглиома: IDHmut + делеция 1p/19q
Астроцитома: IDH мутация. Тут стоит упомянуть, что CDKN2A/B loss - независимый фактор неблагоприятного прогноза при астроцитомах(=G4)

На ESMO 2022 было продемонстрировано два примера "неправильной" постановки диагноза. Оба случая - долгоживущие «глиобластомы» 2015 года, которые, с появлением новой классификации и новых подтипов оказались астроцитомой G4 (прогноз значительно лучше, чем у глиобластомы) и диффузной гемисферической глиомой, H3 G34-мутатной.
Общая выживаемость пациентов с глиобластомой не превышает 2 лет, а в случаях с более длительными OS следует сомневаться, глиобластома ли это. При наличии возможности, опухоли головного мозга следует тестировать на минимальный набор мутаций.
О влиянии молекулярных находок на терпаию расскажу в следующих постах ))

#цнс #глиобластома