⬆️
Шаги из текущего анамнеза заболевания. С чем согласны, а с чем нет? Как бы поступили сами?

А37: Коклюш 
Часто у детей, у взрослых протекает «атипично».

Возбудитель (Bordetella pertussis)- грамотрицательная гемолитическая палочка, неподвижная, не образующая капсул и спор, неустойчивая во внешней среде.

😷Эпидемиологическая закономерность:
-периодичность (повышение заболеваемости коклюшем каждые 2-3 года)
-сезонность (осенне-зимняя)
-очаговость (преимущественно в школах)

Источник инфекции- больные дети и взрослые.
Механизм передачи- капельный (при чихании, кашле, разговоре)
Путь передачи возбудителя- воздушно-капельный.
Входные ворота- слизистая верхних дыхательных путей.

🟢Вероятность заражения при контакте с больным 90% ❗️

После перенесенного коклюша у детей стойкий иммунитет сохраняется в течение 20-30 лет, после чего возможны повторные случаи заболевания.

🧠 Кратко, в чем суть патогенеза: бактерия и ее токсины длительно раздражают рецепторы волокон блуждающего нерва, эти импульсы идут в дыхательный центр, и формируется доминантный очаг. При этом, любой маленький раздражитель приводит к
приступообразному кашлю, еще и захватывая с собой рвотный и сосудистый центры.

То есть, поражает кашлевой центр в головном мозге, вызывает постоянное раздражение нервных окончаний в дыхательных путях.

Есть типичная форма, она циклична:
1. Инкубационный период 7-10 дней.

2. Катаральный период 1-2 недели.
Начинается как ОРВИ: насморк, небольшой кашель, 37,0-37,5 t

3. Период судорожного (спазматического) кашля от 2 до 8 недель.
Характерны приступы (пароксизмы): один кашлевой толчок за другим, без возможности нормально вдохнуть.
Реприз: после серии кашля- свистящий судорожных вдох из за спазма голосовой щели (Чаще у детей)
Приступ длится от 2 до 4 минут, и заканчивается обхождением мокроты или рвотой.

Опасность для детей:
-у новорожденных может быть остановка дыхания (апноэ) вместо типичных кашлевых приступов.
-у непривитых детей возможно тяжелое течение

🧸Осложнения (чаще для детей):
-Пневмония
-Остановка дыхания
-Судороги
-Энцефалопатия
-Образование грыж
-Разрыв барабанной перепонки.

Теперь говорим про атипичное течение коклюша:

1. Абортивная форма -период судорожного кашля начинается типично, но очень быстро заканчивается (в течение недели).

2. Стертая форма- в течение всего периода заболевания сохраняется сухой навязчивый кашель, приступообразный судорожный кашель отсутствует.

3. Субклиническая форма- отсутствие всех симптомов, имеет место высев возбудителя, или Ig.

Диагностика:
ИФА - IgM (в ранние сроки), IgG (в поздние сроки)
РПГА,РА- на поздних сроках, титр специфических антител
ПЦР- мазок с задней стенки ротоглотки на ДНК возбудителя.

И рутинные: РГ ОГК, ОАК, СРБ

Лечение направлено на эрадикацию возбудителя и купирование приступов кашля:
1. Макролиды/ полусинтетические пенициллины
-Азитромицин, эритромицин, кларитромицин.
-Аминопенициллины- при непереносимости макролидов: ампициллин, амоксициллин
-Цефалоспорины 3 поколения: цефотаксим

Противокашлевые средства центрального действия: -бутамирата цитрат
-при влажном кашле- муколитики (амброксол)

При коклюше тяжелой степени с осложениями по ЦНС (отек ГМ, нарушение ритма дыхания)- системный глюкокортикостероиды: гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон 3 дня в стабильной дозе, далее снижение дозы.

Судорожный синдром на фоне коклюшной энцефалопатии: диазепам

Я не пишу дозировки, так как информация взята из статей и клинических протоколов в отношении детей.

❓Что в клинической практике по взрослым: макролиды (азитромицин), не запрещена ингаляционная терапия при обструкции(бронхолитики) противокашлевые препараты.

Чаще всего это бронхит с острым течением 3-5 дней (повышение температуры, слабость) и далее- характерный кашель в течении 7-14 дней.

ПРОФИЛАКТИКА:
Вакцина АКДС/Пентаксим/Инфанрикс- курс из 3 доз в 3, 4.5, и 6 месяцев. Ревакцинация в 18 месяцев.
Иммунитет после прививки ослабевает через 5-10 лет, поэтому взрослым, контактирующим с детьми рекомендуется повторная вакцина (Адасель и тд)

P.s. за последние две недели я приняла около 5 взрослых пациентов с подтвержденным коклюшем❗️

❗️ИЗЛ это ВСЕГДА комплексная диагностика!

Например, начинается все с того, что усилилась одышка при физической нагрузке, появились какие то новые симптомы, выявили на рентгене «какой нибудь пневмофиброз» и нарушения по результатам функции внешнего дыхания. Далее  попадаем к пульмонологу и начинаем выполнять назначения:

1.Компьютерная томография: не с помощью рентгена, а именно с помощью КТ мы можем определить тот или иной паттерн (признак) и подойти ближе к постановке диагноза и причине ИЗЛ.
Является золотым стандартом в диагностике.

2.ФВД мы уже сделали, заподозрили рестриктивные нарушения. Далее идем на бодиплетизмографию для подтверждения рестрикции и определения более точных цифр по объему легких.

3.Анализы крови: АПФ, Ревматоидный фактор, и т.д для поиска аутоиммунных заболеваний и специфических маркеров (ищем причину)

4. Внелабораторные нагрузочные тесты: 6-минутный тест ходьбы: Оценивает переносимость физической нагрузки и наличие десатурации.

5. При общем осмотре смотрим всего пациента- ищем признаки гипоксии (цианоз, барабанные палочки) смотрим не появилась ли сыпь, деформацию суставов, подробно расспрашиваем все жалобы по всем системам. Тщательно аускультируем! (Крепитация, сухие хрипы)

6. Отдельный шаг посвящаю газовому анализу крови (КЩС) если есть десатурация при физ. Нагрузке, либо снижение сатурации в покое, оцениваем кровь на наличие гиперкапнии/ гипоксемии, ацидоза/алкалоза и тд.

7. Сложные случаи выносятся на врачебный консилиум, в частности для решения вопроса о необходимости биопсии.

Лечение зависит от диагноза и этиологии заболевания:

🟢Если это аутоиммунная природа, (саркоидоз, склеродермия, и другие ревматологические причины), основой лечения являются глюкокортикостероиды, цитостатики/иммуносупрессанты (азатиоприн, циклофосфамид, микофенолата мофетил). Их цель - остановить процесс, ведущий к фиброзу.

🟢Если диагностирован идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) - ( НЕ ПРОСТОЙ ПНЕВМОФИБРОЗ!!!!) А определенные паттерны на кт ( ОИП-обычная интерстициальная пневмония: преобладание изменений в базальных и субплевральных отделах легких, двусторонние ретикулярные изменения, мелкие субплевральные воздушные кисты (сотовое легкое) и периферические тракционные бронхоэктазы)

В этом случае лечение происходит только антифибротическими препаратами. Фиброз не пройдет, но перестанет прогрессировать: Нинтеданиб или Пирфенидон.

И вишенка на торте- поможет ли Лонгидаза при фиброзах или интерстициальных болезнях легких?
По международным рекомендация по лечению ИЛФ и ИЗЛ Лонгидаза не включена в протоколы лечения. Эффективность не подтверждена крупными исследованиями.
Основная сфера применения, где его эффективность более изучена- спаечные процессы в мягких тканях. Мы лонгидазу не назначаем, и не будем.

Раз в полгода наблюдаем пациента и динамику заболевания ☀️

Задать анонимный вопрос: t.me/anonimnyye_voprosy_bot?start=drk46

#Вопрос_ответ

Круто работать в частной клинике, потому что гораздо больше времени поговорить с пациентом и не только разъяснить про заболевание, но и обсудить различные темы.

🤩Сегодня с йогом обсуждали фридайвинг (длительные погружения под воду без акваланга). Пациент давно интересуется этой темой, и уточняет, можно ли заниматься и есть ли вред для легких, учитывая что нет хронических заболеваний?

Мое личное мнение: Я бы не выбирала фридайвинг как профессиональный спорт, и не подвергала бы легкие постоянным экстремальным условиям.

Мы вместе искали литературу, и нашли, что у фридайверов имеется риск баротравмы (это когда при недостаточном дыхании и погружении под воду, давление воды сжимает грудную клетку и уменьшается объем легких, при всплытии может возникнуть отек легких)
Почему и небходимо значть правильную технику «выравнивания давления».

Так же имеется риск всем известного пневмоторакса (при всплытии давление уменьшается, и воздух в легких расширяется. Если произойдет задержка дыхания, то может быть перерастяжение альвеол и их разрыв)

Так же имеются данные, что у профессиональных фридайверов могут наблюдаться
увеличение остаточного объема и общей емкости легких (начинается с адаптации, а долгосрочные последствия неизвестны)

Потенциальная польза, если рассматривать как хобби: увеличение жизненной емкости легких, улучшение эластичности грудной клетки и диафрагмы, улучшение эффективности газообмена, повышение толерантности к гипоксии и гиперкапнии.

❗️Противопоказано пациентам с астмой, хобл, спонтанными пневмотораксами в анамнезе, любыми воспалительными и острыми процессами в легких.

Разъяснив все сложные слова, мы остановились на обычном дайвинге во время отпуска и бассейне по выходным 🤿

Знала ли я,что будучи врачом буду делать домашку на 61 страницу между приемом пациентов? 😒

Иммуноглобулины- анализы, в которых пациенты путаются чаще всего, поэтому разберем, какие назначаются, и для чего они нужны:

1. Количественное определение IgG, IgA, IgM в сыворотке крови.
Когда назначать?
🔸При  подозрении на иммунодефицит: частые, тяжелые или рецидивирующие бактериальные инфекции (синуситы, пневмонии, отиты).
🔸Хронические диареи (подозрение на дефицит IgA).
🔸Контроль при лечении иммуносупрессорами, цитостатиками.

2. Иммунофенотипирование лимфоцитов (субпопуляции B-клеток, CD19+)
 Подсчет количества B-лимфоцитов - клеток, которые производят иммуноглобулины.
Когда назначать? 
🔸Для углубленной диагностики иммунодефицитов, когда есть снижение IgG/A/M. 
 
3. Антитела классов IgG и IgM к специфическим возбудителям
Когда назначать? 
🔸Для диагностики текущей, перенесенной инфекции или оценки поствакцинального иммунитета.
 
💫IgM (+), IgG (-): Острая, недавняя инфекция.
💫IgM (+), IgG (+): Острая инфекция в фазе активного иммунного ответа.
💫IgM (-), IgG (+): Перенесенная в прошлом инфекция или поствакцинальный иммунитет.
💫IgM (-), IgG (-): Отсутствие иммунитета, инфекции нет

4.Общий иммуноглобулин E (IgE)
Когда назначать? 
При подозрении на атопические заболевания (атопический дерматит, бронхиальная астма, аллергический ринит). Является скрининговым тестом.
 Повышение уровня коррелирует с вероятностью аллергического заболевания, но нормальный уровень IgE не исключает аллергию! Может быть повышен также при гельминтозах и некоторых иммунодефицитах (например, синдром Гипер-IgE).

5. Специфические иммуноглобулины E (sIgE)
Когда назначать? Для точного определения причинно-значимого аллергена, когда анамнез и клиника указывают на аллергию. (Например, IgE к белку коровьего молока, к пыльце березы, к клещу домашней пыли).

6. Аутоантитела (антитела к собственным антигенам)
Когда назначать? При выявлении аутоиммунных, ревматологических заболеваний.

🔴Ревматоидный фактор (IgM против Fc-фрагмента IgG).
🔴Антитела к цитруллинированному пептиду (АЦЦП) — высокоспецифичны для РА.
🔴АНФ (антинуклеарный фактор), антитела к dsDNA — СКВ.
🔴ANCA (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) — васкулиты.

О черных пятнах на красивых осенних листьях, или про Alternaria alternata 🍁

Виной аллергии в конце лета-начала осени может быть и вовсе не пыльца. Сегодня речь про осенний респираторный аллерген.

Краткая характеристика:
💫Класс Дотидеомицеты (Dematiaceae)
💫Питается мертвой органикой, обитает в окружающей среде.
💫Источник: влажные опавшие листья осенью, скошенная трава, компостные кучи, почва, сырые помещения (ванные, подвалы), горшки комнатных растений, кондиционеры, увлажнители воздуха, старые деревянные рамы.

💫Пик спороношения: конец лета - осень (август-октябрь в умеренном климате), в теплую и влажную погоду. После первых заморозков концентрация спор в воздухе резко падает❗️

💫Споры Alternaria alternata мелкие (7-20 мкм), легко проникают глубоко в дыхательные пути, включая бронхи, поэтому имеют высокий степень аллергенности.

💫Концентрация спор максимальна в сухую, ветреную погоду после дождя (когда влажная листва подсыхает и споры легко поднимаются в воздух).
Пик концентрации - днем и ранним вечером.

💫Возможна перекрестная реакция с другими плесневыми грибами (например, Cladosporium, Stemphylium), а также, с некоторыми пищевыми грибами (шампиньоны, дрожжи)

💫Клинические особенности: симптомы возникают в конце лета и осенью и часто связаны с пребыванием на улице (прогулки в парке, уборка листьев, работы в саду):

➖Аллергический ринит: Заложенность носа, чихание, ринорея.
➖Аллергический конъюнктивит: Зуд, покраснение глаз.
➖Бронхиальная астма: Кашель, свистящее дыхание, одышка, чувство стеснения в груди. Симптомы часто тяжелые.

❓ Диагностика:
1. Тщательный сбор анамнеза (учитываем контакт и все вышеперечисленные факторы)

2. Кожные прик-тесты: Используются стандартизованные экстракты аллергена Alternaria alternata.

3. Определение специфических IgE (ImmunoCAP, ISAC): Анализ крови на IgE к rAlt a 1

Рекомендации:
🐍Избегать контакта с опавшей листвой, скошенной травой, компостом.
🐍Не принимать участия в садовых работах, особенно в сухую ветреную погоду.
🐍Поддерживать влажность ниже 45-50%. Использовать осушители воздуха.
🐍Регулярно проветривать, но в сезон спороношения только после дождя или рано утром, когда концентрация спор ниже.
🐍Тщательно убирать помещения с помощью пылесоса с HEPA-фильтром.
🐍Проверить и очистить системы вентиляции, кондиционеры.
🐍Избавиться от источников плесени: выбросить заплесневелые продукты, обработать стены в ванной/подвале специальными противогрибковыми средствами.
🐍Ограничить количество комнатных растений (влажная земля - идеальная среда).

🍁Лечение:
1. Медикаментозная терапия: Стандартная для аллергического ринита и астмы (антигистаминные, интраназальные кортикостероиды, ингаляционные кортикостероиды и β2-агонисты по потребности).

2. Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ): Это единственный метод, изменяющий течение болезни.

Главное добиться контроля над заболеваниями и соблюдать элиминационные мероприятия ☀️

Кругом пишут про вакцинацию детей, а что делать взрослым?

Приходят пациенты, и удивляются что нужно вакцинироваться, так как считают, что эта детская история, и если мама поставила все вакцины, значит они работают до конца жизни.

Разбираемся, какие есть варианты вакцин и когда они нужны:

🟢КОРЬ
ЖКВ-живая коревая культуральная вакцина

Кому?
🐍Взрослым, не привитым и не болевшим корью, проводится двукратная иммунизация по схеме: две дозы с интервалом не менее 3 месяца между ними.

🐍Непривитые/ неболевшие взрослые, женщины планирующие беременность (завершить вакцинацию не менее чем за месяц до зачатия!)

🐍Путешественники, выезжающие в эндемичные районы по кори

🐍Экстренная профилактика в первые 72 часа (после контакта с больным)

🐍Работники социума из группы риска: вахтовики, медики, торговля, и тд)

▶️Когда нельзя? Тяжелая аллергия на компонент вакцины (аминогликозиды могут содержаться в виде следов), первичные иммунодефициты, ЗНО, беременность, ОРВИ и обострения хронических заболеваний (можно через 2-4 недели после ремиссии), после переливаний крови и введения иммуноглобулинов (можно через 3 месяца), лучевая терапия и иммуносупрессоры (высокие дозы ГКС и тд) можно через 3-6 месяцев после лечения.


🟢БЕШЕНСТВО
КОКАВ- антирабическая культуральная инактивированная концентрированная очищенная вакцина.

❗️Экстренная мера профилактики после контакта с потенциально больным животным: укус, попадание слюны, оцарапывание, контакт с биоматериалом.

Схема: 0-й день, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й, и 90-й.

Вакцинация эффективна только в инкубационный период (до появления симптомов!)

🟢Профилактика дифтерии и столбняка
АДС-М анатоксин дифтерийно- столбнячный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигенов жидкий.

ℹ️Не содержит коклюшного компонента, идет для плановой ревакцинации, так как иммунитет против дифтерии и столбняка ослабевает со временем. Пожизненно ревакцинируются каждые 10 лет.
В 24-26 лет, 34-36, 44-46 и тд.

Так же, если никогда не прививались, если с последней прививки прошло более 10 лет. И как экстренная профилактика столбняка (при получении «грязных травм», если не помните последнюю дату прививки, если прошло более 5 лет от последней плановой прививки)
Если вы никогда не прививались, ставят полный курс: две прививки АДС-м с интервалом 45 дней, затем третья через 6-9 месяцев, далее каждые 10 лет.

Противопоказаний мало, так как это одна из самых низкореактогенных вакцин: тяжелая аллергия на предыдущее введение вакцины, острое заболевание/ обострение хронического.

Это была 1 часть, в следующей рассмотрим профилактику герпеса, гепатитов и ВПЧ
🔜❤️