Девятый год учусь медицине👩‍🎓
Поздравляю всех с первым учебным днем, а особенно тех, кто мечтал поступить в университет/ ординатуру/ аспирантуру и успешно исполнил свою мечту!
Это дорогого стоит 🩷

#ESS

Я не плачу, просто тысячный вопрос про дозировки препаратов у детей в глаз попал 😢

Не только нам клинические случаи смотреть, но и обычные ситуации с приема разберем:
#заметкисприема

👩Девушка, 25 лет.

Заболела ОРВИ неделю назад, принимала противовирусные (решила так сама) фитосборы, все по домашнему. На протяжении 10 дней сохраняется температура 37,5 и начался кашель с гнойной мокротой. Обращается к терапевту, лечения без результатов рентгена легких не назначают (?)

Сделала РГ, цитирую описание: округлое образование с четкими контурами в s3. Кальцинат?
Терапевты напугали туберкулезом и отправили сами знаете к кому.

Ситуация следующая: анализы крови в работе, «молодой челочек через 3 дня выздоровел а я нет», дедлайны горят, на рг- страшные вещи. Собираю анамнез по туберкулезу, из за чего паника и слезы еще больше 😁

Далее иду вместе с пациенткой повторять рентген легких и смотреть картинку.
Рассказываю рентгенологом про ситуацию,все заинтересованы, в итоге смотрим рентген втроем: 2 рентгенолога + пульмонолог

Что увидели? Ничего, реально все чисто, никаких кальцинатов и округлых образований.

Кароче, девочка успокоена и с рецептом на таблетки отправилась домой.

В чем суть этого текста?
В том, что не нужно поддаваться панике, и обращаться за вторым мнением/ повторять исследование- не страшно, перестраховаться- это база.

В потоке пациентов возможны ошибки (врачи тоже люди, если что) и их конечно же никто не поощряет. Главное взять себя в руки, не поддаться соблазну написать жалобу, и все таки разобраться со своим состоянием ☀️

Доброго воскресного вечера ☀️☕️

Не смотря на то, что на улице еще тепло, сезон бронхитов и орви уже близко. Поэтому поднимаем актуальную тему- как выбрать небулайзер для домашнего пользования?

Жду когда меня пригласят на на полставки медицинским представителем, потому что за пятничный приём небулайзер был необходим (❗️) пяти пациентам, и мы вместе выбирали какой приобрести.

Не будем лить воду и копировать статьи с интернета про плюсы и минусы небулайзеров и какие они бывают, потому что свой выбор как в стационарном так и в домашнем использовании мы остановим на компрессорных небулайзерах. Нет смысла следовать заповеди «чем дороже- тем лучше», бюджетные варианты тоже хороши, поэтому показываю два варианта, на которых мы остановились:

1. Фирмы B-well на OZON
2. Фирмы Omron

Выбор пал на OZON из за быстрой доставки, (за час-два) и хорошего разнообразия.

Есть омроновские небулайзеры за 8к, я уверена, что есть еще лучше варианты, но мы выбираем по запросу для бюджетного и эффективного пользования.

И не забываем, что ингалируем через мундштук, а не через маску!

А какие небулайзеры предпочитаете Вы?

Первая половина сентября выдалась на удивление продуктивной:

Теперь могу официально называть себя врачом аллергологом- иммунологом и в ближайшее время принимать не только пульмонологических пациентов 🫁 (я сдала вторую аккредитацию за три месяца!!)

P.s. настолько привыкла за этот период решать тесты и задачи с аккредитации в любое время и при любых обстоятельствах, что в какой то момент не поверила, что можно просто ехать в метро и слушать музыку.

🌟По поводу работы:
Я надеялась, что первое время ко мне запишется не так много пациентов, и я буду успевать писать посты и свои научные работы, в итоге у меня нет времени на обед 🤝

Еще у меня появился ряд наблюдений:

-Самый сложный и интересный пациент на которого нужно потратить больше всего времени, обязательно придет на самый поздний в записи приём.

- Если пришел пациент с чем-то редким/ непонятной клинической картиной, то жди в ближайшее время похожий случай (вроде это называют законом парных случаев )

- за одну неделю ко мне пришли три лабораторно подтвержденных коклюша, и вообще достаточно какой-то атипичной истории 😷

⬆️
Шаги из текущего анамнеза заболевания. С чем согласны, а с чем нет? Как бы поступили сами?

А37: Коклюш 
Часто у детей, у взрослых протекает «атипично».

Возбудитель (Bordetella pertussis)- грамотрицательная гемолитическая палочка, неподвижная, не образующая капсул и спор, неустойчивая во внешней среде.

😷Эпидемиологическая закономерность:
-периодичность (повышение заболеваемости коклюшем каждые 2-3 года)
-сезонность (осенне-зимняя)
-очаговость (преимущественно в школах)

Источник инфекции- больные дети и взрослые.
Механизм передачи- капельный (при чихании, кашле, разговоре)
Путь передачи возбудителя- воздушно-капельный.
Входные ворота- слизистая верхних дыхательных путей.

🟢Вероятность заражения при контакте с больным 90% ❗️

После перенесенного коклюша у детей стойкий иммунитет сохраняется в течение 20-30 лет, после чего возможны повторные случаи заболевания.

🧠 Кратко, в чем суть патогенеза: бактерия и ее токсины длительно раздражают рецепторы волокон блуждающего нерва, эти импульсы идут в дыхательный центр, и формируется доминантный очаг. При этом, любой маленький раздражитель приводит к
приступообразному кашлю, еще и захватывая с собой рвотный и сосудистый центры.

То есть, поражает кашлевой центр в головном мозге, вызывает постоянное раздражение нервных окончаний в дыхательных путях.

Есть типичная форма, она циклична:
1. Инкубационный период 7-10 дней.

2. Катаральный период 1-2 недели.
Начинается как ОРВИ: насморк, небольшой кашель, 37,0-37,5 t

3. Период судорожного (спазматического) кашля от 2 до 8 недель.
Характерны приступы (пароксизмы): один кашлевой толчок за другим, без возможности нормально вдохнуть.
Реприз: после серии кашля- свистящий судорожных вдох из за спазма голосовой щели (Чаще у детей)
Приступ длится от 2 до 4 минут, и заканчивается обхождением мокроты или рвотой.

Опасность для детей:
-у новорожденных может быть остановка дыхания (апноэ) вместо типичных кашлевых приступов.
-у непривитых детей возможно тяжелое течение

🧸Осложнения (чаще для детей):
-Пневмония
-Остановка дыхания
-Судороги
-Энцефалопатия
-Образование грыж
-Разрыв барабанной перепонки.

Теперь говорим про атипичное течение коклюша:

1. Абортивная форма -период судорожного кашля начинается типично, но очень быстро заканчивается (в течение недели).

2. Стертая форма- в течение всего периода заболевания сохраняется сухой навязчивый кашель, приступообразный судорожный кашель отсутствует.

3. Субклиническая форма- отсутствие всех симптомов, имеет место высев возбудителя, или Ig.

Диагностика:
ИФА - IgM (в ранние сроки), IgG (в поздние сроки)
РПГА,РА- на поздних сроках, титр специфических антител
ПЦР- мазок с задней стенки ротоглотки на ДНК возбудителя.

И рутинные: РГ ОГК, ОАК, СРБ

Лечение направлено на эрадикацию возбудителя и купирование приступов кашля:
1. Макролиды/ полусинтетические пенициллины
-Азитромицин, эритромицин, кларитромицин.
-Аминопенициллины- при непереносимости макролидов: ампициллин, амоксициллин
-Цефалоспорины 3 поколения: цефотаксим

Противокашлевые средства центрального действия: -бутамирата цитрат
-при влажном кашле- муколитики (амброксол)

При коклюше тяжелой степени с осложениями по ЦНС (отек ГМ, нарушение ритма дыхания)- системный глюкокортикостероиды: гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон 3 дня в стабильной дозе, далее снижение дозы.

Судорожный синдром на фоне коклюшной энцефалопатии: диазепам

Я не пишу дозировки, так как информация взята из статей и клинических протоколов в отношении детей.

❓Что в клинической практике по взрослым: макролиды (азитромицин), не запрещена ингаляционная терапия при обструкции(бронхолитики) противокашлевые препараты.

Чаще всего это бронхит с острым течением 3-5 дней (повышение температуры, слабость) и далее- характерный кашель в течении 7-14 дней.

ПРОФИЛАКТИКА:
Вакцина АКДС/Пентаксим/Инфанрикс- курс из 3 доз в 3, 4.5, и 6 месяцев. Ревакцинация в 18 месяцев.
Иммунитет после прививки ослабевает через 5-10 лет, поэтому взрослым, контактирующим с детьми рекомендуется повторная вакцина (Адасель и тд)

P.s. за последние две недели я приняла около 5 взрослых пациентов с подтвержденным коклюшем❗️

❗️ИЗЛ это ВСЕГДА комплексная диагностика!

Например, начинается все с того, что усилилась одышка при физической нагрузке, появились какие то новые симптомы, выявили на рентгене «какой нибудь пневмофиброз» и нарушения по результатам функции внешнего дыхания. Далее  попадаем к пульмонологу и начинаем выполнять назначения:

1.Компьютерная томография: не с помощью рентгена, а именно с помощью КТ мы можем определить тот или иной паттерн (признак) и подойти ближе к постановке диагноза и причине ИЗЛ.
Является золотым стандартом в диагностике.

2.ФВД мы уже сделали, заподозрили рестриктивные нарушения. Далее идем на бодиплетизмографию для подтверждения рестрикции и определения более точных цифр по объему легких.

3.Анализы крови: АПФ, Ревматоидный фактор, и т.д для поиска аутоиммунных заболеваний и специфических маркеров (ищем причину)

4. Внелабораторные нагрузочные тесты: 6-минутный тест ходьбы: Оценивает переносимость физической нагрузки и наличие десатурации.

5. При общем осмотре смотрим всего пациента- ищем признаки гипоксии (цианоз, барабанные палочки) смотрим не появилась ли сыпь, деформацию суставов, подробно расспрашиваем все жалобы по всем системам. Тщательно аускультируем! (Крепитация, сухие хрипы)

6. Отдельный шаг посвящаю газовому анализу крови (КЩС) если есть десатурация при физ. Нагрузке, либо снижение сатурации в покое, оцениваем кровь на наличие гиперкапнии/ гипоксемии, ацидоза/алкалоза и тд.

7. Сложные случаи выносятся на врачебный консилиум, в частности для решения вопроса о необходимости биопсии.

Лечение зависит от диагноза и этиологии заболевания:

🟢Если это аутоиммунная природа, (саркоидоз, склеродермия, и другие ревматологические причины), основой лечения являются глюкокортикостероиды, цитостатики/иммуносупрессанты (азатиоприн, циклофосфамид, микофенолата мофетил). Их цель - остановить процесс, ведущий к фиброзу.

🟢Если диагностирован идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) - ( НЕ ПРОСТОЙ ПНЕВМОФИБРОЗ!!!!) А определенные паттерны на кт ( ОИП-обычная интерстициальная пневмония: преобладание изменений в базальных и субплевральных отделах легких, двусторонние ретикулярные изменения, мелкие субплевральные воздушные кисты (сотовое легкое) и периферические тракционные бронхоэктазы)

В этом случае лечение происходит только антифибротическими препаратами. Фиброз не пройдет, но перестанет прогрессировать: Нинтеданиб или Пирфенидон.

И вишенка на торте- поможет ли Лонгидаза при фиброзах или интерстициальных болезнях легких?
По международным рекомендация по лечению ИЛФ и ИЗЛ Лонгидаза не включена в протоколы лечения. Эффективность не подтверждена крупными исследованиями.
Основная сфера применения, где его эффективность более изучена- спаечные процессы в мягких тканях. Мы лонгидазу не назначаем, и не будем.

Раз в полгода наблюдаем пациента и динамику заболевания ☀️

Задать анонимный вопрос: t.me/anonimnyye_voprosy_bot?start=drk46

#Вопрос_ответ

Круто работать в частной клинике, потому что гораздо больше времени поговорить с пациентом и не только разъяснить про заболевание, но и обсудить различные темы.

🤩Сегодня с йогом обсуждали фридайвинг (длительные погружения под воду без акваланга). Пациент давно интересуется этой темой, и уточняет, можно ли заниматься и есть ли вред для легких, учитывая что нет хронических заболеваний?

Мое личное мнение: Я бы не выбирала фридайвинг как профессиональный спорт, и не подвергала бы легкие постоянным экстремальным условиям.

Мы вместе искали литературу, и нашли, что у фридайверов имеется риск баротравмы (это когда при недостаточном дыхании и погружении под воду, давление воды сжимает грудную клетку и уменьшается объем легких, при всплытии может возникнуть отек легких)
Почему и небходимо значть правильную технику «выравнивания давления».

Так же имеется риск всем известного пневмоторакса (при всплытии давление уменьшается, и воздух в легких расширяется. Если произойдет задержка дыхания, то может быть перерастяжение альвеол и их разрыв)

Так же имеются данные, что у профессиональных фридайверов могут наблюдаться
увеличение остаточного объема и общей емкости легких (начинается с адаптации, а долгосрочные последствия неизвестны)

Потенциальная польза, если рассматривать как хобби: увеличение жизненной емкости легких, улучшение эластичности грудной клетки и диафрагмы, улучшение эффективности газообмена, повышение толерантности к гипоксии и гиперкапнии.

❗️Противопоказано пациентам с астмой, хобл, спонтанными пневмотораксами в анамнезе, любыми воспалительными и острыми процессами в легких.

Разъяснив все сложные слова, мы остановились на обычном дайвинге во время отпуска и бассейне по выходным 🤿

Знала ли я,что будучи врачом буду делать домашку на 61 страницу между приемом пациентов? 😒