Кашель без респираторной патологии?

POV: Пациент обратился к участковому терапевту с жалобой на периодические приступы кашля. В результате лабораторной и инструментальной диагностики ничего не выявлено, пробная терапия бронхолитиками не принесла никакого результата.

❗️Важную диагностическую роль имеют правильно заданные уточняющие вопросы во время сбора анамнеза. Пациент не всегда может самостоятельно связать симптомы с какими либо факторами.

Итак, ГЭРБ- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ( хроническое рецидивирующее заболевание с спонтанным\ регулярным\ забрасыванием в пищевод желудочного\ дуоденального содержимого, вследствие чего повреждаются дистальные отделы пищевода, и возникают эрозивно-язвенные функциональные нарушения.

Классические пищеводные симптомы: 🔵изжога (более 80% пациентов);
🔵отрыжка (регургитация) кислым, горьким (более 50%); 
🔵дисфагия (около 20%); 🔵ретростернальные и эпигастральные боли;   🔵ощущение кома за грудиной;
🔵икота, рвота;
🔵гиперсаливация (часто в ночное время).

Так же ГЭРБ «маскируется» под кардиальные, легочные, ЛОР, стоматологические нозологии.

Нам интересен легочный вариант симптоматики:
ГЭРБ является причиной хронического кашля в 10-70% процентов случаев (кашель преимущественно в ночное время)

Поэтому, ищем связь кашля с приемом пищи и изжогой, выявляем факторы развития ГЭРБ: избыточный вес, ожирение.

Механизмы возникновения кашля:
1- рефлекторный — при раздражении соляной кислотой рецепторов nervus vagus;

 2- прямое повреждение бронхиального дерева при аспирации кислого содержимого. В этом случае возможно развитие хронического воспаления в бронхиальном дереве, в тяжелых случаях – рецидивирующих пневмоний на фоне ГЭРБ.

Диагностика:
🟠Ларингоскопия- гипертрофия, гипертермия, отек гортани,
🟠ФГС
🟠Суточная внутрипищеводная pH-метрия
🟠Консультация гастроэнтеролога

Терапевтический подход:
Классическое лечение кашля и попытки в БА будут безуспешны.

В первую очередь рекомендуем пациенту модифицировать привычный образ жизни, а именно: снизить вес, отказаться от употребления кофе и алкоголя, курения. Последний прием пищи должен быть легким и не менее, чем за 2 часа до сна. Сон с приподнятым головным концом кровати.

Обязательно консультация гастроэнтеролога, и назначение базисной терапии:
Ингибиторы протонной помпы в стандартных дозах на 6-8 недель (Омез, пантопразол, рабепразол), прокинетики, антацидные и ферментные препараты.

Мы сошли с паузы, и продолжаем наше дистанционное наблюдение за пациентами с ХОБЛ! ❗️❗️❗️❗️

🔷 У нас отличная новость!

Сообщаем, что мы успешно прошли модернизацию, и возобновляем набор пациентов на мониторинг.

Потенциальные участники, кто находится в очереди, с Вами свяжется доктор, и определит дату посещения в ближайшее время.

❗️Вы все так же можете связаться с нами, задать вопросы, и записаться на мониторинг ⬇️

+79504710561
+79163508581
Елизавета Сергеевна

European Respiratory Society guidelines for the Diagnosis and Management of Pulmonary Alveolar Proteinosis.

Перевела и рассказала кратко:

Легочный альвеолярный протеиноз (ЛАП)— это редкое заболевание, характеризуется прогрессивным накоплением сурфактанта в легочных альвеолах, что приводит к гипоксической дыхательной недостаточности. Без лечения- с летальным исходом.

Клинических формы:
🟠Наследственная- Нарушение передачи сигналов GM-CSF из-за мутаций рецептора GM-CSF (CSF2RA или CSF2RB) или Мутаций STAT5B.
🟠Первичная (аутоиммунная)- Опосредуется аутоантителами к GM-CSF, примерно 90% всех пациентов
🟠Вторичная- Снижение функции или количества альвеолярных макрофагов в результате гематологических, онкологических заболеваний, иммунодефицита, хронических воспалительных процессов, профессиональное воздействие и воздействие окружающей среды, нарушения метаболической дисфункции легочного сурфактанта

Симптомы: одышка, кашель, выделение мокроты, боль в груди, потеря веса, и/или снижение форсированной жизненной емкости (FVC) или диффузионной способности легких (DLco), и/или  гипоксемии, измеренной по газам артериальной крови (PaO2, SaO2, AaDO2), и/или новых или ухудшающихся характерных инфильтратов на МСКТ ОГК («сумасшедшая исчерченность»- утолщение междольковых перегородок, внутрилёгочные тяжи на фоне снижения пневматизации по типу «матового стекла»  через 15 лет после первоначального диагноза: КТ демонстрирует искажение паренхимы, сотообразование и тракционную бронхоэктазию)

Рекомендации тезисно:

🟠Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) -включает анализ на цитологию, окраску Шифф-йодной кислотой-ШИК реакция ( пурпурно-малиновый цвет) и микробиологию, приоритетнее, чем легочная биопсия для подтверждения диагноза.

🟠Титр антител GM CSF при аутоиммунном ЛАП. (были описаны у 70 пациентов с PAP и были положительными у 64 человек, у которых был "идиопатический" ЛАП, этот анализ в какой то степени исключает необходимость в инвазивной легочной биопсии) Легочная биопсия или бронхоальеолярный лаваж не дают данных об аутоиммунной этиологии ЛАП.

🟠Ингаляционный GM CSF для пациентов с подтвержденным аутоиммунным ЛАП

🟠Ритуксимаб для пациентов с подтвержденным аутоиммунным ЛАП у пациентов с ДН, несмотря на терапию полным легочным промыванием или экзогенным GM CSF лечением. Его применение может предотвратить или задержать следующий тотальный бронхоальвеолярный лаваж.

🟠Плазмаферез подавляет аутоантитела к GM CSF, у пациентов с аутоиммунным ЛАП, нуждающиеся в кислородотерапи (≥4 л/мин) , или двух и более тотального альвеолярного лаважа в течение года, несмотря на получение экзогенного GM CSF и ритуксимаба.

🟠Если нет респираторной недостаточности или угрожающих жизни осложнений, и у пациента все еще приемлемое качество жизни, стратегия "подождать и посмотреть" может быть оправдана (6 мес)

🟠Трансплантацию легких для пациентов с прогрессирующим ЛАП, несмотря на полное легочное промывание и/или фармакологическое лечение, которые соответствуют критериям Международного общества по трансплантации сердца и легких (ISHLT) риск рецидива существует, так как продукция аутоантител к GM CSF может сохраняться после трансплантации легких. Это может быть сбалансировано с возможным эффектом иммуносупрессивных препаратов, необходимых после трансплантации органов.

🟠Трансбронхиальная криобиопсия легкого,в Японии предполагают диагностическую ценность 81,4% (70/86 пациентов) для трансбронхиальной легочной биопсии. В более ранних исследованиях хирургическая биопсия считалась золотым стандартом для диагностики PAP.

🟠Двустороннее полное легочное промывание ( тотальный бронхоальвеолярный лаваж) у пациентов с выраженной клиникой. Оба легких могут быть промыты в одной сессии и под одним наркозом, однако чаще промывают легкие с интервалом в несколько дней. Выполняется только в специализированных центрах третьего уровня, которые могут быть недоступны в некоторых странах.
 

Не смотря на то, что сейчас все разговоры про аллергию и поллиноз, напомню, что еще не кончился сезон респираторных инфекций.

Каждый сталкивался с тем, что банальные симптомы вирусной инфекции (ОРВИ), такие как нетяжелый насморк, боль в горле, через несколько дней осложняются гнойной мокротой, такими же выделениями из носа, и повышением температуры, а если простыми словами- присоединяется бактериальная инфекция.

Почему так происходит?
Наша иммунная система в первую очередь реагирует на вирус, и все внимание дендритных клеток (а они первые сталкиваются с чужеродным антигеном) сосредоточено на нём.

В это время открывается «бактериальное окно»-идеальное время для бактериальной инфекции, что бы присоединиться к ослабленному организму, так как наша иммунная система среагирует на какой нибудь пневмококк только во вторую очередь (так уж он устроен), а значит, что в этот период не происходит адекватного и своевременного нейтрофильного ответа на бактериальную инфекцию.

Значит ли это, что нужно пить антибиотики при каждом орви для «профилактики»? Нет.

Укреплять на ровном месте иммунную систему витамином С и интерферонами? Тоже нет.

Не контактируйте с больными, не переохлаждайтесь, и чаще проветривайте помещения 👍

Ds: ЛИМФАНГИОЛЕЙОМИОМАТОЗ ЛЕГКИХ

У меня появилось время, а значит - возвращение рубрики #клиническийслучай

Пост должен был выйти еще 8 марта под предлогом самой «женской» болезни в пульмонологии

📎 Кратко: в почках- ангиолипомы, десатурирует при ходьбе по ровной поверхности до 69%, на спирометрии- обструкция с
положительной пробой.

Нарушение диффузионной способности легких тяжелой степени = 30%

Что видим на КТ? Множественные округлые тонкостенные кисты, max до 19 мм.
(Такая картина случайно выявлена с 2015 года, и наблюдалась до 2023 года с диагнозами: эмфизема, кистозная трансформация и тд)

📌 С 2023 года назначена терапия, поэтому картина без динамики

По результатам врачебной комиссии назначен эверолимус на постоянной основе длительно, симбикорт в высоких дозах ежедневно.

В следующей части разберем особенности, специфику терапии, и что рекомендовать пациенткам при данной нозологии ‼️

Количество ❤️ прямопропорционально скорости написания следующего поста

Новая локация разблокирована ✅
#ESS

Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ)- редкое заболевание, при котором патологически разрастаются атипичные гладкомышечные клетки по ходу кровеносных и лимфатических сосудов с разрастанием кистозных образований в легких, ангиолипом почек, лимфангиолейомиом и лимфаденопатии.

🟢Кто в зоне риска? Женщины детородного возраста.
(1-5 случаев на 1 млн)

🔖Считается, в патогенезе играет роль зависимость от уровня эстрогена: во время беременности заболевание прогрессирует, и отмечается регресс после менопаузы. (Хотя непосредственых доказательств еще нет)

Есть два вида:
1. Спорадический -мутации в TSC2 гене, 90 % случаев
2. Ассоциированный с туберозным склерозом

Жалобы: варьируют от тяжести течения, но чаще всего:
 - прогрессирующая одышка при нагрузке,
 - непродуктивный кашель
-боль в грудной клетке
-кровохарканье

Анамнез: расспрашиваем пациенток о наличии рецидивирующих пневмотораксов, хилотораксов, частых респираторных инфекций.

Диагностика (жирным шрифтом выделила то, что используем в нашей практике ❗️)
🟢Сывороточный VEGF-D ≥800пг/мл- фактор роста эндотелия сосудов (до биопсии)
🟢Цитология биологических сред (плевральная жидкость, БАЛ, асцитическая жидкость, лимфатический узел, лимфангиолейомиома)
🟢трансбоонхиальная/ видеоторакоскопическая биопсия легких
🟢Остеоденситометрия
· Всем пациенткам с ЛАМ, особенно в постменопаузе. Выявляется снижение минеральной плотности костной ткани
🟢Компьютерная томография легких:
·Кисты разные по размеру и количеству, округлые с тонкой стенкой
·грудная лимфаденопатия

🟢ФВД: Обструктивные вентиляционные нарушения:
· ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
· ОФВ1 <80%

🟢Тест с 6-минутной ходьбой (6MWT)

🟢Газы артериальной крови

🟢ЭхоКГ

🟢Исследование диффузионной способности легких по моноооксиду углерода (Dlco)

🟢УЗИ брюшной полости и органов малого таза:
• выявление ангиомиолипом/лимфангиолейомиом или лимфаденопатии

Лечение:
 🟢Длительная кислородотерапия (ДКТ) (при десатурации)

🟢Сиролимус, рапамицин – иммунодепрессант, ингибитор mTOR и киназ.
До начала терапии, и каждые 3 месяца контроль:
· ОАК
· липидный профиль (холестерин, триглицериды, холестерин-ЛПВП, холестерин-ЛПНП)
· ОАМ

На терапии уменьшается объем ангиолипом, улучшение функции легких, прекращение хилезного выпота.

Показания к назначению сиролимуса:
· ОФВ 1<70% от должного значения;
· При ОФВ1>70% от должного значения: повышенный остаточный объем (>120% от должного);
·уменьшение диффузионной способности (DLco<80% от должного);
·десатурация, индуцированная физической нагрузкой (SaO2<90% от должного при 6MWT);
·гипоксемия покоя (РаО2<70 мм рт. ст.);
·прогрессирование заболевания (годовая потеря ОФВ1>90мл/год).
 ·рефрактерные хилезные выпоты, ангиомиолипомы ≥4 см

Трансплантация легких. Показания:
1. Функциональный класс III или IV по NYHA (Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация)
 2. Тяжелые нарушения функции легких:
· ОФВ1 ≤ 25% от должного значения
· DLсо ≤ 27% от должного значения
· гипоксемия в покое

🔖Выживаемость после трансплантации 76, 56 и 51% через 1, 3 и 5 лет соответственно

🔖Рекомендации:
-ФВД каждые 3 месяца
-отказ от курения
-реабилитация
-вакцинация от гриппа, пневмококка, COVID-19

-отказ от эстрогенсодержащих, прогестеронсодержащих препаратов, запрещение приема заместительной гормональной терапии в период постменопаузы

-планирование беременности после консультации со специалистом (мы говорим, что при беременности возможен стремительный прогресс заболевания, ухудшение легочный функций, пневмотораксы, но как пишут во всех источниках: пациент принимает решение самостоятельно, наша задача предупредить о рисках.

-противопоказаны авиаперелеты, дайвинг, любая резкая физ. нагрузка (во избежание пневмотораксов)

Клин. Случай тут

⬆️⬆️⬆️
Интересно, акушеры- гинекологи осведомленны о специфике данной нозологии?
Хоть заболевание и считается редким, только у меня за два года было четверо пациенток с ЛАМом (федеральный центр, 👋 )