Как вы могли понять, у меня теперь любовный треугольник с пульмонологией и аллергологией 💃❤️

📝Заметка про диагнозы и тайминг в стационаре

В случае поступления экстренного пациента в профильное отделение стационара у нас есть 24 часа, что бы установить диагноз

А перед этим, 2 часа, что бы предположить предварительный диагноз.

Заведующему отделения должны показать пациента в течении 48 часов ⏳
#ординаторская
#ОЗиЗ

КАК И ЧЕМ ДЫШАТЬ ЧЕРЕЗ НЕБУЛАЙЗЕР?

Недавно мы разбирали группы препаратов для улучшения отхождения мокроты, а сегодня обратимся к ингаляционной форме препаратов.

Перед прочением рекомендую вернуться к этому посту

1. Экспекторанты
(или уже знакомые нам отхаркивающие препараты) ❗️Могут стимулировать кашель.

⏺NaCl 7% (Ингасалин)- эффективен при бронхоэктазах (Муковисцидоз, и т.д) не рекомендовано применять через меш небулайзер.

Побочки: бронхоспазм, сухой кашель, усиление одышки, раздражение слизистой горла, соленый вкус. ❗️

2.Муколитики
⏺Н-ацетилцистеин можно смешивать с бронхолитиками!!!
Не потеряет своих свойств.
В высоких дозах- можно при ХОБЛ долго непрерывно (6-12 мес) снижает частоту обострений.

Побочки: У пациентов с бронхиальной астмой может вызывать бронхоспазм❗️

⏺Дорназа альфа 2.5-10 мг 2 р в день ингаляционно только при муковисцидозе!!! При других бронхоэктазах может давать обратный эффект.


3. Мукокинетики
⏺Сурфактант
Начали применять пациентам во время ковида, есть несколько исследований о эффективности. Сейчас препарат экспериментально ( и успешно ) внедряем в пробную терапию пациентам с различными нозологиями.

❗️Спойлер: Пациенты, с которыми я дышала сурфактантом (с тяжелой БА связанной с ожирением) госпитализирующиеся повторно после курса ингаляций, отмечают меньшее количество обострений ( так же снижается обструкция мелких бронхов)

4. Бета 2 агонисты:
⏺Беродуал (Фенотерол+ Ипратропия бромид)
Не рекомендуется при хронических бронхитах и прочее (когда пациент просит подышать небулайзер) но и не запрещается.

Курсом 7-10 дней во время обострения астмы или хобл в тандеме с пульмикортом.

Так же дышим в первую очередь беродуалом ( что бы раскрыть бронхи) перед тем как ингалировать антибиотики, сурфактант, флуимуцил и т.д. для лучшего эффекта.

❗️ Побочки: тахикардия, тогда заменяем препарат на атровент (ипратропия бромид)

15 капель- детская доза. Взрослым 20-25 для достижения должного эффекта.

5. Глюкортикостероиды (ИГКС)
Отвечаю на вопрос пациенток: Если я буду ингалировтаь гормональный препарат, я поправлюсь?
Действие иГКС локально на дыхательную систему, системного эффекта при этом нет, поэтому набрать с помощью небулайзера невозможно.
❗️А получить кандидоз полости рта- реально, поэтому после ингаляций всегда рекомендуем тщательно полоскать рот.

⏺Пульмикорт (будесонид) при обострении бронхиальной астмы и ХОБЛ, ложный круп у детей.

❗️Не рекомендуем: при бактериальных и грибковых респираторных инфекциях!

Что можно ингалировать вместе, и нужно ли разводить физ.раствором? В следующей части 💙

👣

В планах было наснимать на дежурстве рилсы, но увы 🤷

Иногда мне кажется, что врачи которые ведут блоги, не ведут пациентов, иначе где взять время?

#ординаторская

Кашель без респираторной патологии?

POV: Пациент обратился к участковому терапевту с жалобой на периодические приступы кашля. В результате лабораторной и инструментальной диагностики ничего не выявлено, пробная терапия бронхолитиками не принесла никакого результата.

❗️Важную диагностическую роль имеют правильно заданные уточняющие вопросы во время сбора анамнеза. Пациент не всегда может самостоятельно связать симптомы с какими либо факторами.

Итак, ГЭРБ- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ( хроническое рецидивирующее заболевание с спонтанным\ регулярным\ забрасыванием в пищевод желудочного\ дуоденального содержимого, вследствие чего повреждаются дистальные отделы пищевода, и возникают эрозивно-язвенные функциональные нарушения.

Классические пищеводные симптомы: 🔵изжога (более 80% пациентов);
🔵отрыжка (регургитация) кислым, горьким (более 50%); 
🔵дисфагия (около 20%); 🔵ретростернальные и эпигастральные боли;   🔵ощущение кома за грудиной;
🔵икота, рвота;
🔵гиперсаливация (часто в ночное время).

Так же ГЭРБ «маскируется» под кардиальные, легочные, ЛОР, стоматологические нозологии.

Нам интересен легочный вариант симптоматики:
ГЭРБ является причиной хронического кашля в 10-70% процентов случаев (кашель преимущественно в ночное время)

Поэтому, ищем связь кашля с приемом пищи и изжогой, выявляем факторы развития ГЭРБ: избыточный вес, ожирение.

Механизмы возникновения кашля:
1- рефлекторный — при раздражении соляной кислотой рецепторов nervus vagus;

 2- прямое повреждение бронхиального дерева при аспирации кислого содержимого. В этом случае возможно развитие хронического воспаления в бронхиальном дереве, в тяжелых случаях – рецидивирующих пневмоний на фоне ГЭРБ.

Диагностика:
🟠Ларингоскопия- гипертрофия, гипертермия, отек гортани,
🟠ФГС
🟠Суточная внутрипищеводная pH-метрия
🟠Консультация гастроэнтеролога

Терапевтический подход:
Классическое лечение кашля и попытки в БА будут безуспешны.

В первую очередь рекомендуем пациенту модифицировать привычный образ жизни, а именно: снизить вес, отказаться от употребления кофе и алкоголя, курения. Последний прием пищи должен быть легким и не менее, чем за 2 часа до сна. Сон с приподнятым головным концом кровати.

Обязательно консультация гастроэнтеролога, и назначение базисной терапии:
Ингибиторы протонной помпы в стандартных дозах на 6-8 недель (Омез, пантопразол, рабепразол), прокинетики, антацидные и ферментные препараты.

Мы сошли с паузы, и продолжаем наше дистанционное наблюдение за пациентами с ХОБЛ! ❗️❗️❗️❗️

🔷 У нас отличная новость!

Сообщаем, что мы успешно прошли модернизацию, и возобновляем набор пациентов на мониторинг.

Потенциальные участники, кто находится в очереди, с Вами свяжется доктор, и определит дату посещения в ближайшее время.

❗️Вы все так же можете связаться с нами, задать вопросы, и записаться на мониторинг ⬇️

+79504710561
+79163508581
Елизавета Сергеевна

European Respiratory Society guidelines for the Diagnosis and Management of Pulmonary Alveolar Proteinosis.

Перевела и рассказала кратко:

Легочный альвеолярный протеиноз (ЛАП)— это редкое заболевание, характеризуется прогрессивным накоплением сурфактанта в легочных альвеолах, что приводит к гипоксической дыхательной недостаточности. Без лечения- с летальным исходом.

Клинических формы:
🟠Наследственная- Нарушение передачи сигналов GM-CSF из-за мутаций рецептора GM-CSF (CSF2RA или CSF2RB) или Мутаций STAT5B.
🟠Первичная (аутоиммунная)- Опосредуется аутоантителами к GM-CSF, примерно 90% всех пациентов
🟠Вторичная- Снижение функции или количества альвеолярных макрофагов в результате гематологических, онкологических заболеваний, иммунодефицита, хронических воспалительных процессов, профессиональное воздействие и воздействие окружающей среды, нарушения метаболической дисфункции легочного сурфактанта

Симптомы: одышка, кашель, выделение мокроты, боль в груди, потеря веса, и/или снижение форсированной жизненной емкости (FVC) или диффузионной способности легких (DLco), и/или  гипоксемии, измеренной по газам артериальной крови (PaO2, SaO2, AaDO2), и/или новых или ухудшающихся характерных инфильтратов на МСКТ ОГК («сумасшедшая исчерченность»- утолщение междольковых перегородок, внутрилёгочные тяжи на фоне снижения пневматизации по типу «матового стекла»  через 15 лет после первоначального диагноза: КТ демонстрирует искажение паренхимы, сотообразование и тракционную бронхоэктазию)

Рекомендации тезисно:

🟠Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) -включает анализ на цитологию, окраску Шифф-йодной кислотой-ШИК реакция ( пурпурно-малиновый цвет) и микробиологию, приоритетнее, чем легочная биопсия для подтверждения диагноза.

🟠Титр антител GM CSF при аутоиммунном ЛАП. (были описаны у 70 пациентов с PAP и были положительными у 64 человек, у которых был "идиопатический" ЛАП, этот анализ в какой то степени исключает необходимость в инвазивной легочной биопсии) Легочная биопсия или бронхоальеолярный лаваж не дают данных об аутоиммунной этиологии ЛАП.

🟠Ингаляционный GM CSF для пациентов с подтвержденным аутоиммунным ЛАП

🟠Ритуксимаб для пациентов с подтвержденным аутоиммунным ЛАП у пациентов с ДН, несмотря на терапию полным легочным промыванием или экзогенным GM CSF лечением. Его применение может предотвратить или задержать следующий тотальный бронхоальвеолярный лаваж.

🟠Плазмаферез подавляет аутоантитела к GM CSF, у пациентов с аутоиммунным ЛАП, нуждающиеся в кислородотерапи (≥4 л/мин) , или двух и более тотального альвеолярного лаважа в течение года, несмотря на получение экзогенного GM CSF и ритуксимаба.

🟠Если нет респираторной недостаточности или угрожающих жизни осложнений, и у пациента все еще приемлемое качество жизни, стратегия "подождать и посмотреть" может быть оправдана (6 мес)

🟠Трансплантацию легких для пациентов с прогрессирующим ЛАП, несмотря на полное легочное промывание и/или фармакологическое лечение, которые соответствуют критериям Международного общества по трансплантации сердца и легких (ISHLT) риск рецидива существует, так как продукция аутоантител к GM CSF может сохраняться после трансплантации легких. Это может быть сбалансировано с возможным эффектом иммуносупрессивных препаратов, необходимых после трансплантации органов.

🟠Трансбронхиальная криобиопсия легкого,в Японии предполагают диагностическую ценность 81,4% (70/86 пациентов) для трансбронхиальной легочной биопсии. В более ранних исследованиях хирургическая биопсия считалась золотым стандартом для диагностики PAP.

🟠Двустороннее полное легочное промывание ( тотальный бронхоальвеолярный лаваж) у пациентов с выраженной клиникой. Оба легких могут быть промыты в одной сессии и под одним наркозом, однако чаще промывают легкие с интервалом в несколько дней. Выполняется только в специализированных центрах третьего уровня, которые могут быть недоступны в некоторых странах.