Пневмонии, любимые мои пневмонии, как же их лечить?
Помним? Напомню!

Какие бывают пневмонии?
1. Внебольничная (типичная и атипичная)
2. Внутрибольничная
3. Аспирационная
4. Развивающаяся на фоне иммунодефицита

Подробно разберемся в тактике при внебольничной пневмонии

1️⃣Первым делом диагноз! Напоминаю: нет диагноза - нет антибиотика 👎

Что нужно для постановки диагноза?
1. Рентгенологически подтвержденная очаговая инфильтрации легочной ткани
2. Минимум два клинических признака из этих:
- остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0°С)
- кашель с мокротой
- физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука)
- лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%)

Важно❗️Только клинический диагноз без рентген подтверждения считается неточным/неопределенным, НО не забываем, что атипичная пневмония может вести себя по другому, но тоже требовать АБТ ‼️

📌Например, при атипичной пневмонии мы не услышим хрипов и крепитации, не увидим лейкоцитоза больше 10 и очаговой инфильтрации легочной ткани

Также на рентгене можем увидеть ничего, если у пациента: дегидратация, нейтропения, прошло менее 24 ч от начала заболевания.

🚫 ТАК, а что сделать с атипичной пневмонией? Как ее узнать?
Существует шкала JRS, при наличии >4 признаков вероятность атипичной пневмонии высокая.

Признаки ⬇️
- Возраст <60 лет
- Нет или незначительные сопутствующие заболевания
- Упорный кашель
- Нет или незначительные хрипы при аускультации
- Нет мокроты или идентифицированного этиологического агента с помощью экспресс-тестов
- Лейкоциты меньше 10

2️⃣Далее мы решаем, где будем лечить пациента: амбулаторно или стационарно. Используем шкалу CRB-65.

3️⃣ А что по анализам?
Клинические рекомендации говорят:
- ОАК с лейкоцитарной формулой всем
- БХ крови, СРБ, микроскопическое и микробиологическое исследование мокроты - при госпитализации (при наличии острой дыхательной недостаточности - исследование кислотно-основного состояния и газов крови)
- Прокальцитонин, коагулограмма - при тяжелой внебольничной пневмонии

4️⃣ Приступаем к выбору антибиотика
- Выбор пути введения: пациент амбулаторный = предпочтение пероральным формам введения!
- Стартовая терапия назначается эмпирически, а как выбрать-то антибиотик?

Амбулаторных пациентов мы делим на 2 большие группы

🔵1 группа:
- пациенты БЕЗ хронических заболеваний (ХОБЛ, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение)
- НЕ принимали за последние 3 мес. системные АБ ≥ 2 дней,
- НЕ имеют факторов риска инфицирования редкими и/или резистентными возбудителями

Что за факторы риска???
- чел в учреждении длительного ухода
- госпитализации по ЛЮБОМУ поводу ≥ 2 суток в предшествующие 3 месяца
- в/в терапия
- диализ
- лечение ран в домашних условиях за последний месяц

🔵2 группа: ОСТАЛЬНЫЕ пациенты)))

💊 Лечим 1 группу ПЕРВОЙ линией - амоксициллин, альтернатива – макролиды
Альтернативу назначаем при невозможности назначить 1 линию, например при аллергии или при высокой вероятности наличия атипичных возбудителей.

2 группа: первая линия - ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин+клавулановая кислота, ампициллин+сульбактам), альтернатива – респираторные фторхинолоны

5️⃣Оцениваем эффективность через 48-72 часа
6️⃣Оцениваем достаточность антибиотикотерапии
Про эти пункты отдельный пост, читать ➡️ тут

✏️ Итого:
🔘Нет диагноза - нет антибиотика
🔘Диагноз ставим по критериям
🔘Антибиотик назначаем по наличию факторов риска, сопутствующих заболеваний и предшествующей АБТ, НЕ НАДО назначать всем подряд амоксиклав, часто обычного амоксициллина достаточно

PS а еще не надо почем зря отправлять пациентов на контрольные фотосессии в рентген кабинет! Только при ухудшениях или других показаниях.

Всем здоровых легких! 🫁

Утренний кейс ☀️
Ребенок 4 года, жалобы: не может глотать.

Начало острое, после ожога чаем
Педиатры, что будем думать?
⤵️

(Пациент региональный, ЛОРы и хирурги смотрели, безрезультатно)
#ординаторская

ДОКТОР, У МЕНЯ ВЫСЫПАЕТ НА РУКИ, ЧЕШЕТСЯ, И ПОТОМ ПРОХОДИТ, что это?
Это- псевдоаллергия

Перед тем как продолжить, важно понимать основной патогенез аллергических реакций:

С Вас ❤️, а я быстро и понятно объясню

Вдохнули аллерген
⤵️
Дендритные клетки схватили его и унесли в лимфатические узлы (ЛУ)
⤵️
В ЛУ у нас появились Т-клетки памяти (что бы быть готовыми к следующему проникновению аллергена)
⤵️
Выделяются интерлекины 4 и 13, потенциируют B-клетки, а они в свою очередь синтезируют IgE (после первого контакта в нашем организме достаточно IgE)

✨Произошла сенсибилизация, мы готовы к повторной встрече с аллергеном✨

Контактируем повторно с аллергеном
⤵️
IgE связывается с тучными клетками, к ним присоединяется молекула аллергена
⤵️
Тучная клетка не выдерживает такого натиска, и начинает выпускать медиаторы воспаления: гистамин, гепарин, простагландины, лейкотриены, протеазы (на последних обращаем большее внимание‼️)
⤵️
Запускается аллергическая реакция: приступ бронхиальной астмы, ринит, конъюктивит, крапивница, анафилаксия, все моменты, когда нужно принимать лекарственный препарат.

А если почесалось и прошло само?

Возвращаемся к тому моменту, когда тучная клетка не выдерживает и начинает выделять медиаторы воспаления.
Так вот, нам нужны ПРОТЕАЗЫ (они оказывают повреждающее действие на ткани)

И в таком случае, они повреждают молекулу аллергена и разрушают её, следовательно «аллергия» проходит сама.
Если по врачебному- протеазы регулируют аллергическое воспаление.

Если делить патогенез на стадии:
1. Иммунологическая (сенсибилизация) -ВОТ ЭТА СТАДИЯ ПРИ ПСЕВДОАЛЛЕРГИИ ОТСУТСТВУЕТ

2.Патохимическая (продуцируются медиаторы аллергии)

3. Патофизиологическая (клинические проявления)

Причина-нарушения обмена гистамина:
-Высвобождение гистамина из за цитотоксического действия, повышения температуры, рентгеновского излучения, вибрации, щелочи, кислоты

-Нарушение инактивации гистамина

-Употребление продуктов, содержащих гистамин (сыр, копченые колбасы, рыбные консервы, шоколад)

Теперь сможете объяснить своему пациенту 🩷

#allergy

Как вы могли понять, у меня теперь любовный треугольник с пульмонологией и аллергологией 💃❤️

📝Заметка про диагнозы и тайминг в стационаре

В случае поступления экстренного пациента в профильное отделение стационара у нас есть 24 часа, что бы установить диагноз

А перед этим, 2 часа, что бы предположить предварительный диагноз.

Заведующему отделения должны показать пациента в течении 48 часов ⏳
#ординаторская
#ОЗиЗ

КАК И ЧЕМ ДЫШАТЬ ЧЕРЕЗ НЕБУЛАЙЗЕР?

Недавно мы разбирали группы препаратов для улучшения отхождения мокроты, а сегодня обратимся к ингаляционной форме препаратов.

Перед прочением рекомендую вернуться к этому посту

1. Экспекторанты
(или уже знакомые нам отхаркивающие препараты) ❗️Могут стимулировать кашель.

⏺NaCl 7% (Ингасалин)- эффективен при бронхоэктазах (Муковисцидоз, и т.д) не рекомендовано применять через меш небулайзер.

Побочки: бронхоспазм, сухой кашель, усиление одышки, раздражение слизистой горла, соленый вкус. ❗️

2.Муколитики
⏺Н-ацетилцистеин можно смешивать с бронхолитиками!!!
Не потеряет своих свойств.
В высоких дозах- можно при ХОБЛ долго непрерывно (6-12 мес) снижает частоту обострений.

Побочки: У пациентов с бронхиальной астмой может вызывать бронхоспазм❗️

⏺Дорназа альфа 2.5-10 мг 2 р в день ингаляционно только при муковисцидозе!!! При других бронхоэктазах может давать обратный эффект.


3. Мукокинетики
⏺Сурфактант
Начали применять пациентам во время ковида, есть несколько исследований о эффективности. Сейчас препарат экспериментально ( и успешно ) внедряем в пробную терапию пациентам с различными нозологиями.

❗️Спойлер: Пациенты, с которыми я дышала сурфактантом (с тяжелой БА связанной с ожирением) госпитализирующиеся повторно после курса ингаляций, отмечают меньшее количество обострений ( так же снижается обструкция мелких бронхов)

4. Бета 2 агонисты:
⏺Беродуал (Фенотерол+ Ипратропия бромид)
Не рекомендуется при хронических бронхитах и прочее (когда пациент просит подышать небулайзер) но и не запрещается.

Курсом 7-10 дней во время обострения астмы или хобл в тандеме с пульмикортом.

Так же дышим в первую очередь беродуалом ( что бы раскрыть бронхи) перед тем как ингалировать антибиотики, сурфактант, флуимуцил и т.д. для лучшего эффекта.

❗️ Побочки: тахикардия, тогда заменяем препарат на атровент (ипратропия бромид)

15 капель- детская доза. Взрослым 20-25 для достижения должного эффекта.

5. Глюкортикостероиды (ИГКС)
Отвечаю на вопрос пациенток: Если я буду ингалировтаь гормональный препарат, я поправлюсь?
Действие иГКС локально на дыхательную систему, системного эффекта при этом нет, поэтому набрать с помощью небулайзера невозможно.
❗️А получить кандидоз полости рта- реально, поэтому после ингаляций всегда рекомендуем тщательно полоскать рот.

⏺Пульмикорт (будесонид) при обострении бронхиальной астмы и ХОБЛ, ложный круп у детей.

❗️Не рекомендуем: при бактериальных и грибковых респираторных инфекциях!

Что можно ингалировать вместе, и нужно ли разводить физ.раствором? В следующей части 💙

👣

В планах было наснимать на дежурстве рилсы, но увы 🤷

Иногда мне кажется, что врачи которые ведут блоги, не ведут пациентов, иначе где взять время?

#ординаторская

Кашель без респираторной патологии?

POV: Пациент обратился к участковому терапевту с жалобой на периодические приступы кашля. В результате лабораторной и инструментальной диагностики ничего не выявлено, пробная терапия бронхолитиками не принесла никакого результата.

❗️Важную диагностическую роль имеют правильно заданные уточняющие вопросы во время сбора анамнеза. Пациент не всегда может самостоятельно связать симптомы с какими либо факторами.

Итак, ГЭРБ- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ( хроническое рецидивирующее заболевание с спонтанным\ регулярным\ забрасыванием в пищевод желудочного\ дуоденального содержимого, вследствие чего повреждаются дистальные отделы пищевода, и возникают эрозивно-язвенные функциональные нарушения.

Классические пищеводные симптомы: 🔵изжога (более 80% пациентов);
🔵отрыжка (регургитация) кислым, горьким (более 50%); 
🔵дисфагия (около 20%); 🔵ретростернальные и эпигастральные боли;   🔵ощущение кома за грудиной;
🔵икота, рвота;
🔵гиперсаливация (часто в ночное время).

Так же ГЭРБ «маскируется» под кардиальные, легочные, ЛОР, стоматологические нозологии.

Нам интересен легочный вариант симптоматики:
ГЭРБ является причиной хронического кашля в 10-70% процентов случаев (кашель преимущественно в ночное время)

Поэтому, ищем связь кашля с приемом пищи и изжогой, выявляем факторы развития ГЭРБ: избыточный вес, ожирение.

Механизмы возникновения кашля:
1- рефлекторный — при раздражении соляной кислотой рецепторов nervus vagus;

 2- прямое повреждение бронхиального дерева при аспирации кислого содержимого. В этом случае возможно развитие хронического воспаления в бронхиальном дереве, в тяжелых случаях – рецидивирующих пневмоний на фоне ГЭРБ.

Диагностика:
🟠Ларингоскопия- гипертрофия, гипертермия, отек гортани,
🟠ФГС
🟠Суточная внутрипищеводная pH-метрия
🟠Консультация гастроэнтеролога

Терапевтический подход:
Классическое лечение кашля и попытки в БА будут безуспешны.

В первую очередь рекомендуем пациенту модифицировать привычный образ жизни, а именно: снизить вес, отказаться от употребления кофе и алкоголя, курения. Последний прием пищи должен быть легким и не менее, чем за 2 часа до сна. Сон с приподнятым головным концом кровати.

Обязательно консультация гастроэнтеролога, и назначение базисной терапии:
Ингибиторы протонной помпы в стандартных дозах на 6-8 недель (Омез, пантопразол, рабепразол), прокинетики, антацидные и ферментные препараты.

Мы сошли с паузы, и продолжаем наше дистанционное наблюдение за пациентами с ХОБЛ! ❗️❗️❗️❗️

🔷 У нас отличная новость!

Сообщаем, что мы успешно прошли модернизацию, и возобновляем набор пациентов на мониторинг.

Потенциальные участники, кто находится в очереди, с Вами свяжется доктор, и определит дату посещения в ближайшее время.

❗️Вы все так же можете связаться с нами, задать вопросы, и записаться на мониторинг ⬇️

+79504710561
+79163508581
Елизавета Сергеевна